趙慧強(qiáng) 陳暉 李虹偉

1993年，Kiemenij等［1］報(bào)道了首例經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療（transradial intervention， TRI）。近年來，隨著技術(shù)的不斷積累進(jìn)步以及器械的不斷更新，TRI已被廣泛應(yīng)用于臨床冠心病介入治療，并以其損傷小、局部并發(fā)癥少及不必強(qiáng)制臥床等優(yōu)點(diǎn)而倍受患者和介入醫(yī)師青睞。在許多心臟介入中心，包括中國(guó)、日本以及歐洲的一些中心，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑已經(jīng)成為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）的首選入徑。

TRI術(shù)后的橈動(dòng)脈閉塞一直是困擾介入學(xué)者的重要問題。在臨床研究中，TRI術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率為3%～5%［2-5］。盡管橈動(dòng)脈閉塞不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的手部缺血，但會(huì)給患者以后的血液透析或橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)帶來困擾。另外，非閉塞性橈動(dòng)脈損傷也不容忽視。Yoo等［6］通過多普勒超聲發(fā)現(xiàn)，盡管TRI術(shù)后早期橈動(dòng)脈直徑較術(shù)前無明顯變化，但在長(zhǎng)期隨訪中由于內(nèi)膜的逐漸增厚，橈動(dòng)脈直徑明顯變細(xì)，且多次操作者橈動(dòng)脈閉塞率明顯增高。Yonetsu等［7］通過光學(xué)相干斷層成像發(fā)現(xiàn)，TRI術(shù)后即刻35.6%患者可發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈中膜夾層撕裂，并且長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈內(nèi)膜較術(shù)前明顯增厚，內(nèi)膜/中膜比例明顯增加。因此，“呵護(hù)”橈動(dòng)脈、減少橈動(dòng)脈損傷是TRI發(fā)展的重要方向，也是TRI的重要內(nèi)容。Slender PCI是日本學(xué)者近年來提出的新概念。Slender即“苗條、纖細(xì)、輕柔”的意思，意即在PCI過程中通過盡量減小指引導(dǎo)管的外徑來減少對(duì)外周血管的損傷，降低周圍血管并發(fā)癥的發(fā)生率。日本在Shigeru Saito 教授帶領(lǐng)下還專門成立了“Slender club”，以推廣TRI的微創(chuàng)化理念。Slender PCI的發(fā)展主要在指引導(dǎo)管方面。

1 使用更小外徑的指引導(dǎo)管

例如使用4 F指引導(dǎo)管，內(nèi)徑為0.050 in（1 in=2.54 cm），外徑為4 F（1.43 mm），總長(zhǎng)度 105 cm。Takeshita等［8］報(bào)道了4 F指引導(dǎo)管的使用經(jīng)驗(yàn)，對(duì)31例患者36處病變行PCI，排除了分叉病變和需要特殊大直徑器械者，成功率為94%，未見橈動(dòng)脈并發(fā)癥和閉塞發(fā)生。缺點(diǎn)是：操作難度加大，支撐力較小，另外大型號(hào)的器械例如旋磨無法通過，血管內(nèi)超聲也不能使用。NAUSICA 試驗(yàn)［9］是一個(gè)前瞻性、多中心、隨機(jī)研究，入組了180例PCI患者，隨機(jī)分為4 F組和6 F組，主要終點(diǎn)是橈動(dòng)脈閉塞，次要終點(diǎn)是PCI成功率、不良心血管事件、穿刺部位并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、對(duì)比劑用量。結(jié)果顯示，4 F組患者入徑并發(fā)癥明顯減少（0比 5%），橈動(dòng)脈閉塞率顯著下降（0 比4%），壓迫時(shí)間縮短（3.9 h 比5.3 h）；而手術(shù)成功率和透視時(shí)間卻差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。總之，目前研究顯示，使用4 F導(dǎo)管在保證PCI成功率的前提下，可能會(huì)降低穿刺部位并發(fā)癥和橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率，對(duì)橈動(dòng)脈損傷更小，但對(duì)使用一些大直徑的特殊器械和分叉病變的治療不適用。

2 使用無鞘導(dǎo)管技術(shù)

普通指引導(dǎo)管需要使用鞘管，例如6 F導(dǎo)管使用6 F鞘管，6 F鞘管的外徑相當(dāng)于8 F導(dǎo)管的外徑，由于使用鞘管進(jìn)一步增加了橈動(dòng)脈的損傷。無鞘導(dǎo)管技術(shù)由于不使用鞘管，所以在使用同等大小導(dǎo)管時(shí)明顯減少了橈動(dòng)脈穿刺部位的損傷。

無鞘指引導(dǎo)管系統(tǒng)由全長(zhǎng)包被親水涂層的導(dǎo)管及中心擴(kuò)張鞘兩部分組成，其中心擴(kuò)張鞘置于指引導(dǎo)管內(nèi)，頭端超出指引導(dǎo)管遠(yuǎn)端外呈尖端移行，并可從指引導(dǎo)管內(nèi)撤出。親水涂層和尖端移行的設(shè)計(jì)不僅使導(dǎo)管容易通過皮下進(jìn)入橈動(dòng)脈，還能使損傷降低到最小。該導(dǎo)管常用的型號(hào)是6.5 F和7.5 F（外徑）。6.5 F的Sheathless Eaucath內(nèi)徑與普通6 F 導(dǎo)管相同（為1.79 mm），外徑為2.16 mm，小于5 F鞘管（2.29 mm），相當(dāng)于4.5 F鞘管；7.5 F的Sheathless Eaucath內(nèi)徑與普通7 F導(dǎo)管相同（2.06 mm），外徑為2.49 mm，小于6 F鞘管（2.62 mm），相當(dāng)于5.5 F。擬使用6.5 F Sheathless Eaucath者通?？墒褂? F橈動(dòng)脈鞘管和造影管，使用7.5 F Sheathless Eaucath者使用5 F鞘管即可。在PCI中，使用7.5 F Sheathless Eaucath可獲得更大的管腔和更好的支撐力，可用于復(fù)雜病變的治療；而6.5 F Sheathless Eaucath可作為常規(guī)PCI或橈動(dòng)脈細(xì)小患者PCI的選擇，能進(jìn)一步減少穿刺創(chuàng)傷。

Mamas等［10］最早報(bào)道了16例患者使用7.5 F無鞘導(dǎo)管的經(jīng)驗(yàn)。16例導(dǎo)管通過全部成功，均為復(fù)雜病變的PCI，包括旋磨術(shù)、Crush支架、7 F保護(hù)裝置、旋切術(shù)等。一項(xiàng)研究回顧分析了2004年至2013年12 617例PCI患者，76.5%使用了無鞘導(dǎo)管，與常規(guī)使用鞘管比較，經(jīng)橈動(dòng)脈PCI成功率明顯高于后者，冠狀動(dòng)脈開口夾層及其他并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［11］。新西蘭學(xué)者報(bào)道了120例患者的使用結(jié)果，所有患者中冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變占68%，分叉病變42.5%，慢性完全閉塞病變（chronic total occlusion， CTO）5%，30%患者在PCI過程中使用了旋磨等技術(shù)（血管內(nèi)超聲或6～7 F吸栓導(dǎo)管），56例使用7.5 F無鞘導(dǎo)管。總PCI成功率為97.5%，橈動(dòng)脈閉塞率為2.3%，僅2例出現(xiàn)前壁血腫，無其他血管并發(fā)癥出現(xiàn)［12］。意大利學(xué)者連續(xù)觀察5所醫(yī)院共213例使用經(jīng)橈動(dòng)脈無鞘導(dǎo)管的患者發(fā)現(xiàn)，無論使用6.5 F或7.5 F導(dǎo)管的患者均未見嚴(yán)重血管并發(fā)癥發(fā)生［13］。北京友誼醫(yī)院心血管病中心自2013年3月開始，已經(jīng)使用Sheathless Eaucath近200例，其中使用7.5 F Sheathless Eaucath患者100余例，完成的病例多為冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變，包括左主干、CTO、分叉、迂曲、鈣化等病變，無一例輸送失敗，也無橈動(dòng)脈嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)［14］。

除了6.5 F和7.5 F Sheathless導(dǎo)管外，近來還誕生了5 F無鞘導(dǎo)管（Virtual 3-Fr），外徑相當(dāng)于3 F鞘管（1.7 mm），內(nèi)徑相當(dāng)于普通5 F指引導(dǎo)管的內(nèi)徑（1.4 mm）。5 F無鞘導(dǎo)管進(jìn)一步減小了穿刺部位損傷。Mizuno等［15］應(yīng)用5 F無鞘系統(tǒng)處理了27例患者的36處病變，成功率達(dá)92%，且58%患者還進(jìn)行了血管內(nèi)超聲檢查，顯示出無鞘導(dǎo)管系統(tǒng)良好的應(yīng)用前景。Tonomura等［16］報(bào)道了566例擇期PCI患者，其中適合使用5 F無鞘導(dǎo)管者132例，成功126例（成功率95%），無一例出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞，也無操作并發(fā)癥出現(xiàn)。有報(bào)道采用無鞘技術(shù)使用常規(guī)5 F指引導(dǎo)管，內(nèi)襯4 F中心擴(kuò)張鞘，與使用5 F無鞘導(dǎo)管相比，PCI也能取得較好的效果，且穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［17］。更加“Slender”的4 F無鞘指引導(dǎo)管（Virtual 2 F System）也開始使用，外徑相當(dāng)于2 F鞘管，內(nèi)徑等于普通的4 F 指引導(dǎo)管（1.33 mm）［18］。在冠狀動(dòng)脈造影方面，3 F的造影導(dǎo)管也開始使用，日本朝日公司推出的3 F無鞘造影導(dǎo)管，外徑相當(dāng)于1 F鞘管，術(shù)后壓迫只需1 h，使橈動(dòng)脈損傷進(jìn)一步降低［19］。

3 子母導(dǎo)管技術(shù)

經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI 處理一些復(fù)雜病變（如嚴(yán)重鈣化、近端扭曲或慢性閉塞等復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變），有時(shí)指引導(dǎo)管支撐力不足而導(dǎo)致球囊或支架不能成功到達(dá)病變；另外，Slender指引導(dǎo)管本身支撐力也有限，此時(shí)如何在不更換大口徑導(dǎo)管、不增加橈動(dòng)脈損傷，即在原有指引導(dǎo)管基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高支撐力以成功完成PCI就更為重要。除了導(dǎo)管深插技術(shù)、錨定技術(shù)及多導(dǎo)絲技術(shù)等之外，子母導(dǎo)管技術(shù)和延長(zhǎng)導(dǎo)管較為常用。子母導(dǎo)管技術(shù)（child and mother）能提供更強(qiáng)的支撐力和更長(zhǎng)的輸送管道，當(dāng)前用于子母導(dǎo)管技術(shù)的“子導(dǎo)管”有5 F和4 F的。

目前，常用的子導(dǎo)管為日本泰爾茂公司的5 F HeartrailⅡ?qū)Ч?，其外徑?.73 mm，內(nèi)徑1.50 mm，長(zhǎng)度120 cm。由于該導(dǎo)管不需要根據(jù)冠狀動(dòng)脈開口的解剖位置而設(shè)計(jì)成特殊的形狀，故其為直頭導(dǎo)管，前端13 cm非常柔軟，以利于PCI術(shù)中子導(dǎo)管伸出母導(dǎo)管，達(dá)到深插指引導(dǎo)管、增加支撐力的目的。5 in 6（或7）技術(shù)當(dāng)前應(yīng)用得較為廣泛，在一定程度上提高了經(jīng)橈動(dòng)脈處理復(fù)雜病變的成功率［20-23］。但5 F子導(dǎo)管也存在一些問題：由于外徑較大有時(shí)深插較為困難，常需借助錨定技術(shù)，即使如此有時(shí)不能到達(dá)病變處（尤其在近端血管也有狹窄時(shí)），還有部分患者造成冠狀動(dòng)脈夾層撕裂；另由于5 F子導(dǎo)管不能送至遠(yuǎn)端導(dǎo)致支架無法送至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端（常見于右冠狀動(dòng)脈）［21］。

近來，日本泰爾茂公司又推出了4 F KIWAMI ST01子導(dǎo)管［24］。KIWAMI ST01子導(dǎo)管長(zhǎng)120 cm，內(nèi)外表面均有親水涂層，與5 F子導(dǎo)管相比其外徑更小，為1.43 mm，因此通過性能更好，更適于深插操作。在使用100 cm母導(dǎo)管時(shí)子導(dǎo)管最大可伸出長(zhǎng)度為9.5 mm，使用85 cm母導(dǎo)管時(shí)子導(dǎo)管最大可伸出長(zhǎng)度為25.5 mm。有研究顯示，使用常規(guī)技術(shù)（包括5 in 6子母導(dǎo)管技術(shù)）支架仍然不能夠通過的PCI失敗病例，采用4 in 6子母導(dǎo)管技術(shù)后支架置入成功率超過90%［25］。在操作上也較5 F子導(dǎo)管更加容易，4 F子導(dǎo)管可以直接沿鋼絲推送至病變近端或病變處；必要時(shí)配合錨定技術(shù)或推拉技術(shù)，也非常容易推送4 F子導(dǎo)管進(jìn)行深插，可送至病變處或病變遠(yuǎn)端，這一點(diǎn)也是5 F子導(dǎo)管無法比擬的［26］。另外，由于4 F更小的外徑，在Slender PCI中有較高的應(yīng)用價(jià)值，在使用5 F指引導(dǎo)管或5 F無鞘指引導(dǎo)管支撐力不夠時(shí)，也可使用4 in 5或4 in 3技術(shù)［27-28］。但4 F也有不足之處：（1）支撐力較5 F弱，所以只有深插（到達(dá)病變處甚至跨過病變處）才能獲得更好的支撐力和提高成功率；（2）內(nèi)徑小，只有1.27 mm，所以在球囊和支架通過方面有較大限制，也無法進(jìn)行雙球囊對(duì)吻技術(shù)等（但可以在4 F子導(dǎo)管與母導(dǎo)管之間放置保護(hù)導(dǎo)絲）。

4 Guidezilla和Guideliner延長(zhǎng)導(dǎo)管

Guidezilla和Guideliner延長(zhǎng)導(dǎo)管是能與指引導(dǎo)管兼容的單腔快速交換導(dǎo)管，由推送桿和導(dǎo)引導(dǎo)管段組成，其快速交換設(shè)計(jì)使子導(dǎo)管能夠通過“Y”閥直接送入體內(nèi)，操作更方便、迅速。延長(zhǎng)導(dǎo)管的總長(zhǎng)度為145 cm，推送桿長(zhǎng)120 cm，由不銹鋼海波管構(gòu)成；導(dǎo)引導(dǎo)管段長(zhǎng)25 cm。常用的有Guideliner延長(zhǎng)導(dǎo)管（Vascular Solutions公司，美國(guó)）和Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管（波士頓科學(xué)公司，美國(guó)）。Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管目前僅有6 F的，Guideliner延長(zhǎng)導(dǎo)管則有5.5 F、6 F、7 F、8 F多種型號(hào)。延長(zhǎng)導(dǎo)管具有較大內(nèi)徑，能確保介入治療器械的輸送；具有較小的外徑，能與更多尺寸的指引導(dǎo)管兼容；另外延長(zhǎng)導(dǎo)管具有優(yōu)異的推送性和抗折性，這與推送桿由不銹鋼海波管構(gòu)成及導(dǎo)引導(dǎo)管由鋼絲編織網(wǎng)和聚合物結(jié)構(gòu)構(gòu)成有關(guān)；延長(zhǎng)導(dǎo)管外表面的親水或硅油涂層減小了摩擦力，改善了通過復(fù)雜、迂曲病變的可輸送性。另外，與子母導(dǎo)管技術(shù)相似，延長(zhǎng)導(dǎo)管頭端突出指引導(dǎo)管的長(zhǎng)度，超過長(zhǎng)度越長(zhǎng)，系統(tǒng)的整體支撐力就越強(qiáng)，但建議延長(zhǎng)導(dǎo)管超過指引導(dǎo)管末端最多15 cm，進(jìn)一步推送延長(zhǎng)導(dǎo)管會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)引導(dǎo)管段完全突出于指引導(dǎo)管外部，有可能妨礙器械和延長(zhǎng)導(dǎo)管退出。

延長(zhǎng)導(dǎo)管主要作用：為指引導(dǎo)管提供額外的支撐力，通過增加支撐力從而達(dá)到輸送器械的目的；提供經(jīng)橈動(dòng)脈入徑支持的同軸性，克服動(dòng)脈血管異常所帶來的不同軸、指引導(dǎo)管操作時(shí)退出等情況；提供一條柔順和光滑的輸送入徑，因而可以提高復(fù)雜病變PCI成功率［29-32］。

5 Slender PCI其他的一些方面

Slender PCI還有其他的一些方面，如通過減小橈動(dòng)脈鞘管的外徑和摩擦力也能減小橈動(dòng)脈損傷。泰爾茂公司推出的M親水涂層鞘管全程包被了親水涂層，減少了摩擦系數(shù)，使更容易送入或拔出鞘管，減少了橈動(dòng)脈痙攣的風(fēng)險(xiǎn)和患者的疼痛［33］。即將在國(guó)內(nèi)上市的Glidesheath Slender鞘管，其管壁更薄，表面有親水涂層，外徑較當(dāng)前同等的鞘管進(jìn)一步減小，6 F的外徑接近于當(dāng)前5 F鞘管，5 F的則接近于當(dāng)前4 F鞘管；而同等型號(hào)的指引導(dǎo)管均有很好的通過性能，橈動(dòng)脈局部并發(fā)癥和閉塞的發(fā)生率極低［34-35］。另外，日本在減小PCI導(dǎo)絲和球囊的外徑上也發(fā)展了0.010 in（0.25 mm）的PCI導(dǎo)絲及其配套球囊，在PIKACHU和IKATEN兩個(gè)注冊(cè)研究中顯示對(duì)分叉病變、CTO均有很好的通過性能和高成功率，配合5 F無鞘指引導(dǎo)管，是一套完整的Slender系統(tǒng)［36-37］。

如何在保證TRI成功率的前提下盡量微創(chuàng)化，是今后一個(gè)發(fā)展方向。當(dāng)前5 F、4 F、3 F等導(dǎo)管的使用初步顯示能降低橈動(dòng)脈損傷和術(shù)后閉塞率，對(duì)橈動(dòng)脈起到了一定的保護(hù)作用。但這些Slender導(dǎo)管使用有一定的局限性，目前的臨床經(jīng)驗(yàn)都是在經(jīng)選擇的患者中使用（例如排除了可能需要保護(hù)或處理分支的分叉病變、嚴(yán)重鈣化及左主干病變等），所以僅適合部分患者行PCI。盡可能獲得大的管腔、同時(shí)又盡可能使橈動(dòng)脈損傷最小化始終是一個(gè)對(duì)立的矛盾。但“微創(chuàng)化”代表了未來的發(fā)展方向毋庸置疑，今后導(dǎo)絲、球囊、支架、旋磨頭等器械的更加“Slender”必將使Slender導(dǎo)管的TRI得到很好的發(fā)展，更普遍的使用。