魯 青，馬紅梅

腦脊液漏是脊柱內(nèi)固定術后的一個常見并發(fā)癥，發(fā)生率在2.31%～9.37%[1]。腰椎術后若出現(xiàn)腦脊液漏，會導致長期的腰腿痛、傷口感染、頭暈頭痛等。目前一般處理措施包括采用加壓包扎、局部引流管口縫合及預防感染、補液等方法及必要的護理干預，防止傷口及椎管內(nèi)的感染、皮下水腫、低顱壓性頭痛頭暈等并發(fā)癥[2]。天津市人民醫(yī)院2015年10月—2016年10月共實施退變性腰椎手術278例，發(fā)生腦脊液漏10例，發(fā)生率3.96%。經(jīng)過抗感染、補液及護理處理等治療，都獲得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共278例，男154例，女124例；平均年齡（56±6.1）歲。其中腰椎間盤突出癥112例，腰椎滑脫癥53例，腰椎管狹窄癥85例，脊柱（腰椎）側彎矯形28例。術前都出現(xiàn)不同程度的腰痛，或并發(fā)下肢放射樣疼痛。其中156例出現(xiàn)間歇性跛行，13例出現(xiàn)馬尾綜合征，表現(xiàn)為大小便不能很好控制等。均接受腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定手術，術后隨訪未發(fā)現(xiàn)螺釘斷裂或松動，植骨融合良好。

1.2 防護措施 (1)傷口引流液增多。腰椎術后引流液約300～400 mL，血性液體。腦脊液漏時患者24 h引流量可達到600～800 mL左右，呈淡粉色，可能由于腦脊液漏出較多而表現(xiàn)出不同程度的頭暈、頭痛。術后加大靜脈補液量，尤其是補充晶體液，患者的頭暈、頭痛癥狀得到不同程度的緩解，甚至會消失。(2)傷口滲液。在引流量較多時，拔出引流管后最好予以縫合封閉引流管口。敷料加壓包扎后，引流管周圍會出現(xiàn)不同程度的滲液，呈淡黃色或淡粉色。發(fā)現(xiàn)傷口有不同程度的滲液時，及時更換干凈干燥的敷料。(3) 傷口周圍軟組織腫脹隆起。換藥過程中發(fā)現(xiàn)傷口周圍皮膚軟組織可見不同程度的隆起，按壓皮下可觸及波動感，但傷口尚干燥，經(jīng)縫合后無明顯滲出。皮下軟組織以下腦脊液聚集會出現(xiàn)如上表現(xiàn)，需要局部加壓包扎。（4）發(fā)現(xiàn)腦脊液漏者，均常規(guī)給予抗生素預防感染，抗生素使用時間均在1周左右。術后5～7 d下地活動，均常規(guī)佩戴腰圍。給予優(yōu)質(zhì)護理管理，包括常規(guī)護理巡視保持頭低腳高位，發(fā)現(xiàn)腦脊液漏患者均予以心理護理，使患者保持情緒穩(wěn)定，消除患者恐懼心理。飲食護理囑患者多進水飲食，保持體液平衡。

1.3 觀察指標 術后常規(guī)觀察患者的生命體征，傷口引流管的位置、引流量的多少，顏色、性狀的改變，傷口周圍皮膚的情況，傷口敷料干燥與否，肢體的活動情況。對于腦脊液漏的患者尤其注意體位、引流量的變化、抗生素的使用、封閉引流管的時間、拔出引流管的時間，患者每日肢體的活動情況，情緒的變化，飲食進水情況，電解質(zhì)紊亂與否，補液量的變化，對于腰椎內(nèi)固定術后腰腿痛未完全緩解患者輔助電針治療后患者的腰腿痛緩解程度用VAS評分進行評價等。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包處理，計量資料采用表示, 組間的比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

10例腦脊液漏患者，平均引流（4.8±1.4） d。未發(fā)現(xiàn)傷口感染、椎管內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。腰椎術后腰腿痛緩解不明顯者給予電針輔助康復后，電針治療前 VAS評分為（5.8±1.1）分，治療后VAS評分（2.5±0.7）分，治療后明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

脊柱后路內(nèi)固定融合術后，腦脊液滲漏是很常見的并發(fā)癥。術中操作時必須仔細分離，防止硬膜囊醫(yī)源性的破裂。術后如果出現(xiàn)腦脊液漏，一般采用加壓包扎，局部引流管口縫合及預防感染、補液及護理等處理方法，其中高質(zhì)量的術后護理管理對于腦脊液漏患者的康復極其重要。由于硬膜囊或神經(jīng)根與周圍軟組織如后縱韌帶等存在不同程度的粘連，術中若分離時不慎，可能出現(xiàn)硬膜囊破裂，術后腦脊液漏就很容易發(fā)生[3-4]。腦脊液漏若較嚴重，可以出現(xiàn)嚴重的電解質(zhì)紊亂，治療不當會出現(xiàn)傷口感染或顱內(nèi)感染，進而危及生命[5]。因而，充分認識到腦脊液漏的嚴重性，并進行有效的治療，是術后治療非常重要的一面。

通過對本組病例的診療及護理，我們發(fā)現(xiàn)以下防護措施的重要性：（1）體位。對于脊柱手術后的患者，必須及時視察引流液情況。若發(fā)現(xiàn)異常，詢問術中是否有硬膜囊的破裂，做好預防措施。 一旦發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)腦脊液漏，應將患者采用頭低腳高位，促進腦脊液向頭端回流，減少腦脊液的機械性滲出[6]。但此種體位有患者會出現(xiàn)不適，一般可間斷性的變換體位，俯臥及側臥交替進行[7]。腦脊液漏患者應確保不要保持在立位或者半臥位。（2）傷口的護理。對于腦脊液漏的患者，每日均應該觀察傷口周圍的情況。若早期出現(xiàn)不同程度的淡粉色液體，或是引流后期出現(xiàn)淡黃色的液體，則為腦脊液漏。（3）預防感染。對于腦脊液漏患者，應重點觀察傷口周圍敷料是否干燥。如果敷料濕透，則需要及時更換干凈干燥的敷料。給予抗生素預防感染，或其他可以減少局部軟組織腫脹的藥物如甘露醇、激素等[8]。維持體內(nèi)環(huán)境的正平衡，提高機體的免疫力[9]。（4）引流護理。注意巡視引流管的通暢程度，負壓引流器每日更換，引流裝置略高于傷口水平10 cm，以減少腦脊液的漏出。嚴格無菌操作，每日均需更換無菌引流袋，防止逆行性外源性感染[10]。若確診為腦脊液漏，一般都保持零負壓引流1～2日。若患者無特殊不適如下肢疼痛麻木活動障礙等，盡早拔除引流管，加壓包扎[11]。本組5例加壓包扎不滿意，無菌條件下給予引流管口間斷性加密縫合。并使用2 kg左右的砂袋加壓傷口[12]。若閉合引流管口后出現(xiàn)局部傷口的波動狀疼痛，則間斷性抽吸腦脊液，每次根據(jù)情況抽吸80～100 mL。若確定皮下的積液不多，則可以等待其正常吸收。腦脊液漏患者由于每日丟失一定的腦脊液量，可能會出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，則根據(jù)檢驗結果及時予以補充，并鼓勵患者健康飲食、多飲水以補充丟失量[13]。（5）心理護理。一旦出現(xiàn)腦脊液漏，患者一般會出現(xiàn)緊張的情緒，認為引流液持續(xù)增多，會出現(xiàn)傷口感染，愈合延遲等風險，影響手術和治療的效果[14-15]。本組10例均出現(xiàn)了一定的緊張情緒。應該更加主動與患者及家屬進行溝通，通過通俗的語言解釋腦脊液漏的成因、預后及轉歸，告知少量的腦脊液漏對身體并無影響。護理工作首要是消除患者的緊張情緒，以免情緒激動加重患者咳嗽咳痰等不適，告知保持可以正確的咳嗽咳痰姿勢，咳痰之前深呼吸幾次，張口位將痰液咳至咽部，再將痰液順利吐出[16]。（6）生活飲食方面護理。腦脊液漏患者需要保證充足的補液量，進高蛋白、高維生素、富含纖維素的食物。口服一些能夠軟化大便的中藥，確保大小便通暢，另外可以降低腹部的壓力[17]。同時，保證每天的飲水量，大概1500～2000 mL/d，以保證足夠的液體，減少因腦脊液丟失而導致的低壓性頭暈頭痛[18]。（7）神經(jīng)脊髓功能的觀察。麻醉清醒后，嚴密觀察患者的肢體活動情況，尤其是注意有無肢體的活動障礙、麻木不適、大小便功能等，有些患者會出現(xiàn)肢體的酸脹不適。應及時給予心理疏導，耐心解釋病情，遵醫(yī)囑用藥，把患者調(diào)整到最合適的體位[19-20]。（8）中醫(yī)電針輔助康復。腰椎內(nèi)固定術后并發(fā)腦脊液漏，由于引流時間延長，并發(fā)感染、發(fā)熱以及頭痛頭暈等不適，可能會影響患者術后的情緒以及治療信心。中醫(yī)電針輔助康復能加速神經(jīng)功能的恢復。研究結果顯示，其療效優(yōu)于單純使用藥物治療者[21]。（9）出院后指導。囑咐患者近期主要以休息為主，1月后可適當加大活動量，但要保證勞逸結合。2～3個月后復查。一般3個月后可逐漸恢復正?；顒?，但主要以日常生活為主，避免體力勞動和劇烈的健身運動等[22]。

對于腰椎內(nèi)固定術后癥狀緩解不理想者，電針康復治療對于腰腿痛的緩解療效確切，能夠優(yōu)化手術效果。電針能規(guī)律的發(fā)放脈沖刺激，使軟組織松解，減輕神經(jīng)根的壓迫。另外對于術后腰痛的患者，電針刺激能促進局部組織的血液循環(huán)，加速炎癥細胞的吸收，改善神經(jīng)功能，還能減輕神經(jīng)水腫和促進中樞性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，緩解疼痛[23]。

腰椎內(nèi)固定融合術后腦脊液漏是一種常見的并發(fā)癥，需要仔細觀察引流量的變化，根據(jù)引流液顏色的變化性狀，適時拔除引流管。并保持正確的體位，適當補液、預防術后感染，傷口加壓包扎并加強營養(yǎng)支持，多飲水，健康飲食，心理疏導緩解患者緊張情緒。從臨床、飲食、身心等各個方面加強護理，促進患者早日痊愈。