田 影，張朝暉，馬 靜，李品川，徐 強

1 臨床資料

患者男性，45歲。因“車禍致雙臀部及髖部破潰1個月，腹部切口裂開10 d”入院?；颊哂谌朐呵?個月因車禍外傷就診于外院，因“失血性休克、左側(cè)骶骨翼骨折、左側(cè)恥骨支骨折、雙側(cè)坐骨支骨折、腰椎L1～L5左側(cè)橫突骨折、多發(fā)肋骨骨折、尿道斷裂、創(chuàng)傷性濕肺”收入ICU，予積極補血、擴容、抗休克等治療，同時行膀胱穿刺造瘺術(shù)。檢查發(fā)現(xiàn)直腸損傷，直腸粘膜破裂達1/2周，遂行開腹探查、乙狀結(jié)腸單腔造口術(shù)。術(shù)后因骨盆骨折大量出血、臀部及髖部間斷抽出陳舊性出血，體溫持續(xù)升高，雙側(cè)髖部出現(xiàn)破潰，考慮血腫感染，再次行清創(chuàng)、引流術(shù)，雙側(cè)臀部及髖部均予以切開引流、部分壞死皮膚切除。術(shù)后予以每日傷口換藥清創(chuàng)，體溫逐漸平穩(wěn)。后出現(xiàn)腹壁切口脂肪液化，切口裂開，予生肌膏換藥。療效欠佳，轉(zhuǎn)入我院?；颊哌M食正常，造瘺口排尿排便通暢。查體：T 38.6 ℃，P 119 次/min，R 21 次 /min，BP 140/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。神清，貧血貌，眼瞼蒼白。胸部胸帶外固定，雙下肺呼吸音低，未及明顯干濕啰音。心音可，律齊，HR 119 次/min。雙下肢不腫。腹平坦，腹部正中見手術(shù)瘢痕。手術(shù)切口下方見傷口裂開，約8 cm×2 cm大小，深約1 cm，肉芽欠鮮活。下腹正中見膀胱造瘺口，左腹部見結(jié)腸造口，通暢。雙側(cè)臀部及髖部傷口敷料呈黃綠色，左臀部及髖部見3個創(chuàng)面，較大者約8 cm×5 cm大小，表面皮膚壞死，觸及一潛腔，深約12 cm。另2個約3 cm×2 cm大小，均可觸及潛腔，深約10 cm，分泌物較多，氣味臭穢。右臀部及髖部見一約40 cm×20 cm大小創(chuàng)面，皮緣不整，觸及多個潛腔，較大的深約10 cm，分泌物少許，肉芽新鮮。觸診肝脾不大，創(chuàng)周可及壓痛。腸鳴音約5 次/min。舌紅，少苔；脈滑數(shù)。ECG示竇性心動過速，懷疑輕微ST-T段異常，逆時針旋轉(zhuǎn)。外院腹盆CT：雙側(cè)胸腔積液；左下肺鈣化灶；脂肪肝，肝左葉鈣化灶，考慮副脾；乙狀結(jié)腸造口術(shù)后改變，腹腔內(nèi)部分腸管積氣、擴張；腹腔及盆腔內(nèi)脂肪間隙密度增高，雙側(cè)腹膜及腎周筋膜略增厚；膀胱引流術(shù)后改變，尿道及直腸周圍結(jié)構(gòu)欠清晰；雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，L2～L5左側(cè)橫突、雙側(cè)坐骨支、雙側(cè)恥骨、骶骨左上部骨折；左側(cè)腰大肌、左側(cè)恥骨、坐骨周圍肌肉增粗、模糊，考慮外傷后改變；雙側(cè)腰部、雙側(cè)臀部、雙側(cè)股部外側(cè)皮下軟組織增厚、密度增高并多發(fā)局限性氣體及液體密度影，結(jié)合臨床，考慮炎性病變可能性大。入院診斷：多發(fā)性潰瘍；腹部術(shù)后傷口感染；多發(fā)性骨折；雙側(cè)胸腔積液；膀胱造瘺術(shù)后；乙狀結(jié)腸造口術(shù)后；貧血；低蛋白血癥；脂肪肝。予以全身治療，血必凈注射液、頭孢唑肟鈉注射液抗感染；血栓通注射液改善循環(huán)；平喘，化痰，膀胱灌洗。創(chuàng)面清創(chuàng)，化腐生肌法處理創(chuàng)面，負壓閉式引流以給邪出路，生肌象皮膏偎膿長肉，點狀植皮。中藥治以益氣養(yǎng)陰，托瘡生肌，方以八珍湯加清營湯加減：川芎15 g，白芍15 g，甘草15 g，黨參20 g，茯苓12 g，白術(shù)15 g，生地黃15 g，熟地黃12 g，金銀花10 g，連翹10 g，玄參20 g，麥冬10 g，丹參10 g，黃連5 g，水牛角粉3 g（沖服）、天花粉20 g，穿山甲3 g，（先煎）黃芪60 g，當歸20 g。水煎服，1 劑/d。1周后訴食欲不振，加用焦三仙各10 g。傷口分泌物培養(yǎng)為醋酸鈣鮑曼復合不動桿菌；痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌；尿培養(yǎng)為大腸埃希菌；微生物動態(tài)真菌監(jiān)測（－）。據(jù)藥敏結(jié)果更換抗生素為哌拉西林鈉他唑巴坦。白細胞計數(shù) 6.74×109/L，中性粒細胞比率 57.24%，紅細胞 3.11×1012/L，血紅蛋白 94 g/L；C-反應蛋白 80 mg/L；纖維蛋白原 4.39 g/L；尿常規(guī)：BLD（++）、WBC（±）；肝功能：ALT 46 U/L，TP 60.4 g/L，ALB 30.3 g/L，DBIL 10.6 μmol/L，GGT 99 U/L，ALP 137 U/L，AST 44 U/L，TG 1.89 mmol/L，HDL-C 0.74 mmol/L；腎功無異常；電解質(zhì)：血Na+132.5 mmol/L；Cl-94.5 mmol/L。住院時間123 d，傷口近愈合，左臀部未愈合傷口約1.5 cm×1 cm大小，無分泌物，肉芽組織新鮮。出院自行換藥。出院后1周，創(chuàng)面完全愈合。

2 討論

車禍致下肢及髂腰部大面積皮膚缺損壞死及合并感染的治療，一直是臨床棘手問題。由于該部位的創(chuàng)傷大多為較嚴重的車禍或者擠壓傷，通常合并有骨折及重要臟器損傷等，在搶救生命完成后，及時對創(chuàng)面進行處理，可有效防止并發(fā)癥[1]。創(chuàng)面床準備的概念最早由Falanga[2]提出，并描述了傷口的TIME概念。筆者在創(chuàng)面床準備理論指導下，結(jié)合中醫(yī)外科特色，將現(xiàn)代理論與傳統(tǒng)中醫(yī)藥技術(shù)結(jié)合，外治以化腐生肌法處理創(chuàng)面，蠶食清創(chuàng)至創(chuàng)面基底部肉芽新鮮，生肌象皮紗條聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）刺激肉芽組織生長，生肌爬皮。待肌平皮長期，采用點狀植皮結(jié)合VSD以縮短創(chuàng)面愈合時間，獲得了滿意的療效。

2.1 組織處理（T） 創(chuàng)面處理步驟：(1)清洗傷口。其目的是減少傷口內(nèi)的細菌量及毒素吸收，清除傷口腐敗組織，使傷口保持清潔，為傷口愈合提供清潔環(huán)境。傷口清潔液最佳選擇為生理鹽水，是目前國內(nèi)外的共識。生理鹽水是最接近人體pH值、無毒、無刺激的液體，且經(jīng)濟有效。酒精、碘伏、苯扎氯銨等消毒液，除了對細菌有殺滅作用外，對正常的機體組織也有損傷。實踐證明，生理鹽水清洗傷口安全有效[3]，而且可以避免消毒液對創(chuàng)面刺激引起的疼痛。(2)清創(chuàng)。清創(chuàng)是將壞死的組織清除出創(chuàng)面，保持傷口潔凈，血供充足，肉芽新鮮，為傷口愈合營造出一個良好的環(huán)境。如創(chuàng)基壞死組織較多，以壞死肌腱、筋膜為主，呈黃色“腐肉”，伴炎性滲出，創(chuàng)基組織明顯水腫，創(chuàng)周皮緣壞死，可及較深皮下潛腔，行手術(shù)清創(chuàng)。利器清創(chuàng)由于能加速創(chuàng)口愈合并降低并發(fā)癥，被認為是清創(chuàng)的金標準[4]。需遵循清創(chuàng)勿盡的原則，務必待“護場”[5]形成方可，“飄浮”剪除軟化的壞死組織。與正常組織交界部分，換藥時可采用“蠶食法”逐漸清除。清除晦暗或高突肉芽組織，露出新鮮肉芽組織。皮下潛腔無需全部敞開，利于引流通暢即可，刮匙清除腔內(nèi)壞死組織。術(shù)后給予適當加壓或VSD，可使?jié)撉槐M快閉合。清創(chuàng)后可取創(chuàng)面分泌物行細菌培養(yǎng)，以指導術(shù)后進一步抗菌治療。

2.2 炎癥和感染的控制（I） VSD是創(chuàng)面治療領(lǐng)域中的一個里程碑。由于有高效引流、消滅死腔，有效縮短病程,減輕病人痛苦,有效避免交叉感染等優(yōu)點，近年來，在嚴重軟組織缺損、急慢性創(chuàng)面的治療或促進移植皮膚的成活的治療中得到廣泛應用[6]。筆者所在科室在 VSD 原理的基礎(chǔ)上，使用醫(yī)用海綿作為敷料、透明防水敷貼為全封閉材料，簡易低壓吸引器為引流裝置，將引流管與負壓裝置連接[7]。改良后大大降低了費用，同時透明防水敷貼能保持與皮膚同步呼吸，具有低致敏性，從而減少過敏的發(fā)生。負壓閉式引流能主動將創(chuàng)面含致病菌的分泌物快速持續(xù)吸引出來，減少創(chuàng)面細菌數(shù)量，抑制細菌生長繁殖，阻止感染擴散和毒素吸收。同時還能改善局部循環(huán)，加速組織消腫，在維持創(chuàng)面清潔的同時，可能刺激胰島素樣生長因子的自主分泌促進肉芽組織生長，加快創(chuàng)面的愈合。改良負壓封閉引流聯(lián)合中藥化腐生肌法，在保證充分引流的同時，還能夠促進創(chuàng)面腐物脫去，新肉生長，療效遠優(yōu)于單純傷口換藥治療。

2.3 濕度平衡（M） “偎膿長肉”法是中醫(yī)學在創(chuàng)面愈合的過程中，通過中藥膏（散）外用，經(jīng)皮膚和創(chuàng)面對藥物的吸收，促進局部的代謝，使創(chuàng)面內(nèi)部富含傷口修復的營養(yǎng)物質(zhì)的液體增多，從而達到促進創(chuàng)面修復的目的。在此過程中，存在著藥瘡交互作用[8]?，F(xiàn)代濕性愈合療法與中醫(yī)“偎膿長肉”法異曲同工。當創(chuàng)面為黃色腐肉小于25%的紅色肉芽傷口或100%紅色肉芽傷口時，筆者將生肌象皮膏（批號Z20070652, 天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑）均勻涂于脫脂棉上，外敷于創(chuàng)面，敷蓋范圍超出創(chuàng)緣約1 cm。本品為油性制劑，滲透性強，容易被組織吸收，外敷可持續(xù)性覆蓋創(chuàng)面，通過滲透作用發(fā)揮藥效?？沙掷m(xù)保持創(chuàng)面濕潤，保護肉芽顆粒，減少創(chuàng)面愈合過程中的繼發(fā)性損傷，有利于肉芽組織的生長和創(chuàng)面再生修復。間斷使用改良VSD，創(chuàng)面處理后，先外敷生肌紗條，然后再貼醫(yī)用海綿敷料。這樣既能吸引出創(chuàng)面質(zhì)稀分泌物，聯(lián)合生肌紗條又能避免“偎膿長肉”偎出之膿全被引流出，保持創(chuàng)面濕潤[9]。

2.4 創(chuàng)緣上皮化（E） 當肉芽平整后，采取點狀植皮術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面敷蓋生肌紗條，其上再行VSD。VSD 聯(lián)合植皮治療體表大面積皮膚缺損優(yōu)勢在于，植皮區(qū)域的受力均勻，壓力較強且持續(xù)，有效避免了皮下積血、積液導致皮片的懸浮及漂移的發(fā)生。同時還可以不間斷的將皮下滲液排出體外，從而為植皮片的肉芽生長提供創(chuàng)造了良好的條件。因為 VSD 材料可隨著植皮區(qū)域形狀的變化而變化，促使皮片更緊密的覆蓋在創(chuàng)面上，提高了皮片成活率，減輕患者痛苦[10]。生肌象皮膏依靠麻油、蜂蠟等營造適合肉芽及上皮組織生長的生理濕潤環(huán)境，促使組織細胞再生，即原位再生出功能和結(jié)構(gòu)都接近正常的皮膚，這樣愈合的皮膚有厚實的真皮和皮下組織，不會瘢痕攣縮。