張崇光，趙宏耀

漿細(xì)胞性乳腺炎又稱乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，是一種好發(fā)于非哺乳期、以乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張和漿細(xì)胞浸潤為病變基礎(chǔ)的慢性非細(xì)菌性乳腺炎癥[1]。因病因不明確，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，手術(shù)治療復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多，易誤診誤治。我們于2013年1月—2017年12月經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療漿細(xì)胞性乳腺炎110例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組110例均為女性，非哺乳期。年齡23～66歲，中位年齡45歲。未婚6例，已婚未育2例，已婚有哺乳史97例。左側(cè)61例，右側(cè)47例，雙側(cè)2例。病程7天至10年。單發(fā)病灶89例，多發(fā)病灶21例。表現(xiàn)為乳腺腫塊或硬結(jié)85例，伴局部疼痛21例；乳頭溢液23例（多孔黃色、透明或渾濁漿液性）、伴乳頭回縮內(nèi)陷29例；伴瘺管形成19例，其中多發(fā)瘺管久治不愈5例，病程均在5年以上（多發(fā)病灶切除術(shù)3次者1例，膿腫引流后行病灶切除4次者2例，病灶切除并內(nèi)陷乳頭整形術(shù)5次者2例，）；乳腺毀損、變形2例；皮膚粘連5例；橘皮樣改變4例；合并同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大24例。

全部病例行乳腺彩超檢查，顯示乳暈區(qū)大導(dǎo)管擴(kuò)張、迂曲，腫塊內(nèi)部不均勻、低回聲、無包膜、無惡性特征[2]。X線鉬靶檢查99例，顯示病變多位于中央?yún)^(qū)，腫塊影密度增高，夾雜條狀透亮影、邊緣光滑。乳頭溢液11例及針吸細(xì)胞學(xué)檢查17例均可見大量炎細(xì)胞、泡沫細(xì)胞和漿細(xì)胞。行粗針穿刺組織活檢94例。標(biāo)本常規(guī)病理檢查均有不同程度的大導(dǎo)管擴(kuò)張、管壁增厚，管周組織纖維化，管腔內(nèi)脫落上皮細(xì)胞及脂質(zhì)分泌物淤積。合并慢性炎癥、肉芽腫39例，脂肪壞死8例，大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤77例。根據(jù)病史、體檢、彩超、乳腺X線鉬靶、病灶穿刺活檢明確診斷94例。16例不能除外乳腺癌者行術(shù)中冰凍切片檢查確診。

1.2 治療方法 全組均行手術(shù)病灶切除，常規(guī)病理檢查。炎癥腫塊或膿腫型（中醫(yī)辨證屬肝火濕熱癥）91例，腫塊位于乳暈區(qū)77例，位于周邊區(qū)14例。 其中33例乳腺局部紅、腫、壓痛等急性炎癥表現(xiàn)，給予頭孢唑啉鈉和甲硝唑聯(lián)合治療，配合中藥疏肝清熱、活血消腫方藥丹梔逍遙散（柴胡、黃芩、赤芍、當(dāng)歸、梔子、薏仁各10

1.天津市寧河區(qū)醫(yī)院普外一科（天津 301500）

2.山西省汾陽醫(yī)院普外二（甲乳）科（汾陽 032200）

通信作者：趙宏耀，E-mail：13643584519@126.com g，公英30 g），3～7 d控制急性炎癥，配合局部理療。膿腫形成21例，行穿刺沖洗46例，切開引流5例。待乳腺內(nèi)炎癥局限形成腫塊或硬結(jié)，或伴乳頭溢液或大導(dǎo)管擴(kuò)張、與皮膚粘連，擇期行病變導(dǎo)管區(qū)段切除術(shù)（包括急性炎癥控制后33例）。慢性瘺管型（中醫(yī)辨證屬脾失健運(yùn)癥）19例，經(jīng)反復(fù)發(fā)作或治療不當(dāng)，形成久治不愈的瘺管；腫塊多位于乳暈區(qū)，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，皮膚粘連或橘皮樣改變，乳腺變形等。給予中藥四君子湯（黨參、白術(shù)、茯苓各10 g，炙甘草5 g，氣虛加黃芪15 g）加減治療。其中10例行瘺管及病變導(dǎo)管區(qū)段擴(kuò)大切除術(shù)（病變導(dǎo)管或瘺管注射少許龍膽紫染色，從乳管根部將其結(jié)扎切斷并切除全部藍(lán)染區(qū)段組織），合并乳頭內(nèi)陷4例同時(shí)行乳頭外翻成形術(shù)；3次以上手術(shù)后未愈或多發(fā)性瘺管且伴有乳腺嚴(yán)重毀損變形、病程均在5年以上共7例，行乳腺單純切除術(shù)。

2 結(jié)果

經(jīng)門診半年一次隨訪1～5年。術(shù)后切口感染13例，經(jīng)換藥延期愈合；乳暈區(qū)瘺管復(fù)發(fā)3例，經(jīng)再次擴(kuò)大范圍切除后未復(fù)發(fā)。4例行乳頭外翻成形術(shù)，效果滿意。

3 討論

3.1 病因與發(fā)病情況 漿細(xì)胞性乳腺炎病因至今未明確，大部分患者發(fā)病無明顯誘因。結(jié)合本組臨床病例分析，可能的原因?yàn)橄忍煨匀楣馨l(fā)育異常、哺乳方法不當(dāng)、炎癥、外傷、內(nèi)分泌失調(diào)、乳腺退行性變等 ，導(dǎo)致乳管引流不暢，分泌物淤積使脂類物質(zhì)分解產(chǎn)物從管腔內(nèi)滲出、刺激管周組織，引起以漿細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞浸潤的劇烈炎癥反應(yīng)[2]。乳管通而不暢可繼發(fā)細(xì)菌感染，病程從無菌性炎癥轉(zhuǎn)化為細(xì)菌性炎癥，Dixon稱本病可能與細(xì)菌感染尤其是厭氧菌感染有關(guān)[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道漿細(xì)胞性乳腺炎的發(fā)生、發(fā)展與自身免疫關(guān)系密切[6]。本病多見于30～50歲的非哺乳期婦女，本組約占69%，發(fā)病率約占乳腺良性疾病的4%～5%[4]。常以乳頭溢液、乳頭內(nèi)陷、乳腺腫塊、乳暈區(qū)膿腫為首發(fā)癥狀，急性期腫塊較大，伴表面皮膚紅、腫、疼痛，但一般無明顯發(fā)熱和中性粒細(xì)胞增高等全身中毒表現(xiàn)。亞急性期和慢性期腫塊變小或呈硬結(jié)，破潰或引流后形成長期不愈合的竇道或瘺管。多次不當(dāng)?shù)氖中g(shù)引流，使乳腺嚴(yán)重毀損變形。乳頭溢液多為混濁的黃色粘液，少數(shù)情況下為血性，可合并同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。

3.2 診斷和鑒別診斷 本病臨床特點(diǎn)多樣，缺乏特異性，極易造成誤診。有文獻(xiàn)報(bào)道本病術(shù)前臨床誤診率高達(dá)67.4%，其中誤診為乳腺癌占16.5%[7]。臨床主要根據(jù)病史、體檢、彩超、X線鉬靶、纖維乳管鏡、病灶穿刺檢查可明確診斷。急性期應(yīng)與急性細(xì)菌性乳腺炎鑒別。漿細(xì)胞性乳腺炎好發(fā)于中年婦女，年齡30～50歲。炎癥腫塊或硬結(jié)多發(fā)生在乳暈區(qū)，邊界不清，疼痛不劇烈。漿細(xì)胞性乳腺炎標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)多為陰性或厭氧菌，抗生素治療無效。本病在腫塊形成尤其伴乳頭內(nèi)陷、“橘皮征”、合并皮膚粘連、合并腋窩淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)與乳腺癌鑒別。乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥既往可有紅腫熱痛的病史，慢性期和亞急性期的腫塊有觸痛，合并導(dǎo)管擴(kuò)張、竇道、瘺管，病程反復(fù)多年不愈。主要依靠穿刺病理檢查或術(shù)中冰凍切片鑒別。切忌在無病理診斷的情況下將本病按乳腺癌手術(shù)治療。本病以乳頭溢液為主要癥狀時(shí)，需與乳管內(nèi)乳頭狀瘤鑒別。本病乳頭溢液以多孔透明或混濁的黃色黏液為主，血性溢液少見，多伴乳頭凹陷畸形。乳管鏡檢查能明確診斷。本病在合并瘺管形成，傷口不愈合時(shí)，應(yīng)與乳腺結(jié)核瘺管鑒別。乳腺結(jié)核多為繼發(fā)性病變，能檢查到肺部或其他部位結(jié)核病灶，且瘺管分泌物涂片能找到抗酸桿菌。

3.3 治療 漿細(xì)胞性乳腺炎不是一般的乳腺感染性疾病，對其病理發(fā)展過程的全面認(rèn)識是診治的關(guān)鍵[8]。本病自然病程長，易遷延不愈，部分病人尤其是局部破潰或瘺管竇道形成者，嚴(yán)重影響乳房美觀[9]。目前最有效的治療方法是病灶切除術(shù)。手術(shù)應(yīng)在無明顯急性炎癥表現(xiàn)、腫塊穩(wěn)定且局限時(shí)進(jìn)行。手術(shù)原則是必須完整充分切除病灶，包括受累的導(dǎo)管及導(dǎo)管下的區(qū)段組織，范圍應(yīng)包括周圍少量正常組織，且盡可能保證陰性切緣。因其病理變化復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)不同的病期采用不同的治療方法[10]。單純?nèi)轭^溢液者，染料定位后行病變導(dǎo)管切除術(shù)。本組11例均一期愈合。在急性膿腫期應(yīng)先行局部理療、膿腫穿刺、引流，抗炎（抗厭氧菌）治療[8]，配合中藥疏肝清熱、活血消腫。待急性炎癥控制腫塊縮小或皮膚腫脹消退后，再行手術(shù)切除。否則，易發(fā)生切口感染，形成乳管瘺。本組13例切口感染為術(shù)前急性炎癥未完全控制，延期愈合。慢性期已形成瘺管者，應(yīng)術(shù)中局部注射染料龍膽紫，取放射狀切口，顯示全部病變導(dǎo)管組織，利于完整徹底切除病灶，防止復(fù)發(fā)。對于寎程均在5年以上、久治不愈的多發(fā)性瘺管或伴有乳腺嚴(yán)重變形者，本組7例行單純?nèi)橄偾谐g(shù)。長期不愈合病例，配合中藥健脾和胃、補(bǔ)氣養(yǎng)血，能明顯加快傷口愈合[11]。對反復(fù)發(fā)作形成竇道、病理檢查確診為漿細(xì)胞性乳腺炎的難治病例，采用抗分歧桿菌治療已成共識[12]。