李淑珍（邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院藥劑科 四川 成都 611530）

藥學(xué)監(jiān)護（PC）又稱為藥療保健，其主要的臨床目的，是通過臨床藥師應(yīng)用專業(yè)的藥學(xué)方面知識進行臨床科學(xué)、合理的用藥指導(dǎo)服務(wù)，是近幾年來我國各醫(yī)院實施臨床科學(xué)用藥措施的重要環(huán)節(jié)，也是我國醫(yī)療藥學(xué)改革的新方向[1]。藥學(xué)監(jiān)護方式主要是將院內(nèi)的藥品管理逐漸向藥學(xué)監(jiān)護及藥師參與臨床指導(dǎo)的一個轉(zhuǎn)換過程。經(jīng)過大量實踐證明，該方式可以有效的維護患者健康，提高臨床用藥的合理性，且減少藥物不良反應(yīng)情況，已經(jīng)在世界臨床醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)得到認(rèn)可。實施藥學(xué)監(jiān)護，臨床藥師不僅要具備藥學(xué)知識，還需要掌握各類疾病的病理知識、臨床檢驗知識以及生理知識，以便與臨床醫(yī)師配合溝通順利。通過進行藥學(xué)監(jiān)護，合理藥療，以及隨時根據(jù)患者的疾病情況，調(diào)整藥物治療方案，盡量提高藥物療效，減少藥物不良反應(yīng)，可以進一步減輕患者疼痛，最終實現(xiàn)個體化治療的安全有效性。藥學(xué)監(jiān)護在臨床中已經(jīng)成為必不可少、至關(guān)重要藥物治療流程[2]。

腫瘤疾病屬于臨床較多見的一類對人體損傷較嚴(yán)重的疾病之一，除了疾病本身帶給患者一定的損害，其臨床相關(guān)性的化療藥物，可能會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，進一步加重對機體組織的損傷，嚴(yán)重者甚至可能危及患者的生命安全。目前，在臨床抗腫瘤藥物的治療中，鉑類占據(jù)重要地位，其具有廣譜抗癌性，且治療效果較顯著?；熕幬锟拱C制主要分為4步，包括跨膜轉(zhuǎn)運、水合解離、遷移及作用于DNA的轉(zhuǎn)錄與復(fù)制，最終可抑制細(xì)胞的分裂[3]。鉑類抗腫瘤藥物具有抗腫瘤特性，但在治療中，也可出現(xiàn)累積各個不同器官的不良反應(yīng)。其中第一代鉑類抗腫瘤藥物為順鉑，其具有腎臟毒性大、胃腸道不良反應(yīng)重以及選擇性差等缺陷，明顯降低了藥物療效。第二代鉑類抗腫瘤藥物有卡鉑等，雖然減輕了腎臟及胃腸道不良反應(yīng)，但同時增加了血液毒性。第三代鉑類藥物以奧沙利鉑為典型代表，其累積至不同器官的不良反應(yīng)均有所減少。目前，臨床化療中，為了減輕藥品毒副作用，由臨床藥師參與臨床治療時間，指導(dǎo)合理用藥，并隨時調(diào)整藥物治療方案。

1.臨床資料

1.1 基本資料

選取2016年12月至2017年8月在我院進行胃癌治療患者的其中一例，男，體重65kg，身高172cm。在我院進行消化道鋇餐試驗，顯示胃竇占位，并及時給予剖腹探查，進行胃空腸吻合術(shù)，將胃內(nèi)活檢顯示為胃癌，進行胃癌根治術(shù)，術(shù)后需輔助給予化療治療。

1.2 化療方案

在臨床第一周期主要應(yīng)用mFOLFOX6化療方案，其主要給予100mg奧沙利鉑（1次/日）+0.5g氟尿嘧啶（1次/日）；3.5g氟尿嘧啶（在48h內(nèi)靜脈滴注）+600mg的亞葉酸鈣聯(lián)合應(yīng)用，連續(xù)化療10d后，出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，主要以胃腸道不良反應(yīng)較明顯。進行化療第二個療程胡，開始調(diào)整藥物劑量，將臨床奧沙利鉑減少用量，再將氟尿嘧啶藥物調(diào)節(jié)為卡培他濱進行口服給藥治療，再連續(xù)治療10天后[4]。下一次化療前，進行實驗室檢查，其血常規(guī)檢查顯示：Plt：123×109·L-1；凝血功能檢查顯示：APTT35.7s，其國際化統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)比值(IN R)為1.04。并在患者雙踝關(guān)節(jié)等部位，發(fā)現(xiàn)有散在瘀點。臨床醫(yī)師給予注射用重組人白介素-11，進行皮下注射3mg，來提升血小板，再經(jīng)一周后復(fù)查血常規(guī)顯示：Plt26×109·L-1，臨床上藥師參與治療，提出建議停用重組人白介素-11，然后更換成用重組人血小板生成素，每次皮下注射15000u，再次檢查其Plt無變化，需給予血小板輸注治療，再一次化療前檢查，血小板恢復(fù)正常。

2.臨床問題

本文中，患者進行臨床化療3個療程，均進行常規(guī)化療藥物，并未發(fā)現(xiàn)有胃腸道不良反應(yīng)，一旦應(yīng)用奧沙利鉑，便出現(xiàn)了嚴(yán)重的神經(jīng)毒性反應(yīng)，如血小板減少癥，臨床中對于抗腫瘤藥物的應(yīng)用產(chǎn)生疑問，該如何進行處理。臨床藥師通過查閱相關(guān)的文獻資料，再根據(jù)患者的病情癥狀，進行合理的分析，并作出以下建議。

循證問題分析：主要是通過利用現(xiàn)行有效現(xiàn)的文獻資料，輔助臨床疾病與藥物治療的查閱，然后進行問題的轉(zhuǎn)化，主要包括4個步驟：存在問題、干預(yù)治療、對照干預(yù)以及結(jié)局指標(biāo)等，即PICO原則，在本次研究中，主要將PICO原則與胃癌化療患者相結(jié)合，其主要包括：P：腫瘤化療方案、I：奧沙利鉑注射液、C：奧沙利鉑注射液被替換、O：腫瘤藥物不良反應(yīng)發(fā)生幾率，并采取積極的治療和預(yù)防方案[5]。

3.循證藥學(xué)的應(yīng)用

針對存在的臨床問題，臨床藥師查找各類文獻，其主要通過對奧沙利鉑抗腫瘤藥物的安全性、不良反應(yīng)、以及血小板減少癥等內(nèi)容進行檢索探究，主要借鑒的資料數(shù)據(jù)庫有CNKI、維普以及萬方數(shù)據(jù)庫等。

血小板減少癥，主要是由于不同藥物治療后導(dǎo)致血小板計數(shù)低于正常水平，從而引起皮膚不同部位出血或出現(xiàn)瘀斑。據(jù)相關(guān)臨床研究記載顯示，其藥源性血小板減少，在臨床上的發(fā)病癥狀輕微，其發(fā)病率不足0.1%，僅存在部分皮膚瘀斑、黏膜出血等現(xiàn)象，嚴(yán)重時可能會出現(xiàn)消化道出血。

在本文研究中，主要使用了卡培他濱以及奧沙利鉑等2種抗腫瘤藥物，其作用機制分別進行分析，其卡培他濱可在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榭勾x氟嘧啶的脫氧核苷氨類藥物，通過三級酶聯(lián)反應(yīng)，可降低氟尿嘧啶的毒性反應(yīng)，所以經(jīng)化療后，一般不產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此，臨床醫(yī)生懷疑奧沙利鉑進行抗腫瘤治療后，產(chǎn)生了一定程度的神經(jīng)毒性不良反應(yīng)。

當(dāng)前，認(rèn)為臨床上由奧沙利鉑引起血小板減少癥，主要有3種，包括骨髓抑制性、免疫性以及非免疫性等類型的血小板減少癥，主要以免疫性最常見。骨髓抑制性血小板減少，主要是由于奧沙利鉑可能會對巨核細(xì)胞的祖細(xì)胞產(chǎn)生一定的毒性作用，可以引起血小板減少，同時可能會伴有紅細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞也出現(xiàn)減少現(xiàn)象，在臨床上主要通過骨髓穿刺來進行判定。第二類免疫性的血小板減少，主要與奧沙利鉑的依賴性抗原與血小板抗體相結(jié)合，從而導(dǎo)致血小板計數(shù)減少，主要以血小板水平急劇下降或計數(shù)迅速減少等因素有關(guān)，同時會伴有表皮出血，甚至高敏反應(yīng)，對于該類血小板減少，主要通過流式細(xì)胞檢查技術(shù)，來進行檢測其血小板計數(shù)。第三類為非免疫性的血小板減少癥，也稱為肝損傷相關(guān)性的血小板減少，與奧沙利鉑治療后，引起肝竇出現(xiàn)不同程度的損傷，從而導(dǎo)致肝脾腫大，會在一定程度上扣留血小板，最后引起“脾隔離”危象，典型表現(xiàn)為血小板計數(shù)的緩慢下降，且伴有門脈高壓體征和肝脾腫大，目前，在臨床上只能通過影像學(xué)CT等進行檢查后，顯示其脾臟增大現(xiàn)象，來進行輔助診斷該疾病。

目前，對于血小板減少癥的治療，主要由臨床醫(yī)師與藥師聯(lián)合指導(dǎo)用藥治療，在本文中，給予用重組人白介素-11，進行皮下注射治療后，其血常規(guī)檢查顯示：Plt26×109·L-1，血小板水平無明顯升高，遂臨床醫(yī)師詢問藥師該如何換藥治療。臨床上藥師參與治療，提出建議停用重組人白介素-11，然后更換成用重組人血小板生成素，進行皮下注射，每次15000u，再次檢查其Plt也無顯著提升變化。據(jù)相關(guān)研究資料統(tǒng)計記載，其發(fā)生免疫性血小板后后，與正常人群相比較，其血清TPO水平會相對升高，其機體需求量會加大，由于體內(nèi)血清TPO不足，通過快速補充TPO可以刺激巨核細(xì)胞的分化，從而釋放功能性的血小板，最終提升血小板計數(shù)水平。在本文中，通過聯(lián)合輸注血小板進行治療，可提升血小板水平，促進其恢復(fù)正常。

綜上所述，針對我院選取的1例胃癌患者，通過循證藥學(xué)分析問題，將臨床藥師參與治療實踐，進行藥學(xué)監(jiān)護，提高了抗腫瘤藥物應(yīng)用的合理性與科學(xué)性，降低了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生幾率，從而進一步減輕了藥物對患者身體的損害，提升了治療依從性和治療的整體水平。

[1]王增，陳岷，蘇曉華.循證藥學(xué)在處理抗腫瘤藥物不良反應(yīng)中的應(yīng)用實例[J].藥物流行病學(xué)雜志，2017(2):137-142.

[2]曹禮慧，蔡紹暉，徐俊，等.4種常用中藥注射劑臨床抗腫瘤有效性的循證藥學(xué)評價[J].中國藥房，2014(3):268-272.

[3]陳岷，馬進，童榮生，等.循證藥學(xué)在處理腫瘤患者藥物不良反應(yīng)中的應(yīng)用[J].藥物流行病學(xué)雜志，2013，22(8):426.

[4]Steele M L，Axtner J， Happe A，et al. Adverse Drug Reactions and Expected Effects to Therapy with Subcutaneous Mistletoe Extracts (Viscum album L.) in Cancer Patients[J].Evidence-Based Complementray and Alternative Medicine，2014，(2014-1-16)，2014，2014:724258.

[5]秦娜，魏立偉，劉曉紅，等.抗風(fēng)濕藥物有效性和安全性的循證藥學(xué)評價[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32(20):3446-3448.