韓杰

（云南省個舊市中醫(yī)醫(yī)院 云南 個舊 661000）

輸尿管結(jié)石病人在泌尿外科住院病人占很大比例，其中對停留時間較長的輸尿管上段結(jié)石采用體外沖擊波碎石(ESWL)治療后療效不切確、結(jié)石殘留率高，結(jié)石梗阻時間長導(dǎo)致感染、影響腎功能，多需反復(fù)治療。我科已經(jīng)應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療22例輸尿管上段結(jié)石病人，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

從2016年6月至2017年6月我科對22例輸尿管上段結(jié)石病人進(jìn)行了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)，其中男性15例，女性7例；年齡20～57歲，平均年齡37歲。病程為5月～3年，平均為1.6年。結(jié)石位置均位于第四腰椎上緣平面上方，患者伴有輕至中度腎積水，考慮ESWL治療療效差、輸尿管鏡碎石結(jié)石容易返入腎臟；排除結(jié)石合并同側(cè)重復(fù)腎輸尿管畸形、馬蹄腎、孤立腎、惡性腎腫瘤、心肺功能不能耐受手術(shù)、全身出血性疾病或其他手術(shù)禁忌證病人。所有病人術(shù)前常規(guī)進(jìn)行靜脈泌尿系順行造影、泌尿系CT平掃+三維重建檢查了解腎盞形態(tài)、結(jié)石位置、大小及泌尿系情況、有無后位結(jié)腸、巨脾、肝大，單側(cè)輸尿管上段單發(fā)結(jié)石18例，單側(cè)輸尿管上段多發(fā)結(jié)石4例，結(jié)石平均最長徑1.8cm（1.4～3.5cm）；所有病人術(shù)前常規(guī)行清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗；術(shù)前半小時常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.2 方法

手術(shù)開始半小時即常規(guī)靜滴廣譜抗生素或敏感抗生素，采用連續(xù)硬膜外麻醉，病人取截石位，連接攝像系統(tǒng)，F(xiàn)8/9.8WOLF輸尿管腎鏡直視下從尿道外口進(jìn)鏡入膀胱，觀察膀胱有無病變、雙側(cè)輸尿管開口有無噴血尿，從患側(cè)輸尿管開口插入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂。留置F18三腔導(dǎo)尿管與輸尿管導(dǎo)管，無菌輸液貼固定管子。改為俯臥位，腹部枕頭墊高。床旁X線C臂機引導(dǎo)下于腋后線與肩胛下線之間、第 11 肋間或第 12 肋緣下為入針點，從F5輸尿管導(dǎo)管注入40%泛影葡胺顯示各腎盞，在X線C臂機監(jiān)視下18G 腎穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞穹隆部，退出針芯清亮尿液快速流出證實穿刺成功，將0.035英寸斑馬導(dǎo)絲置入腎盞約20cm，如有床旁X線C臂透視最好將導(dǎo)絲放入輸尿管腔內(nèi)；小圓刀切開皮膚及筋膜約0.8cm，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)、X線C臂機監(jiān)視下用筋膜擴(kuò)張器從10F逐級擴(kuò)張工作通道到18F（以2F逐級遞增），置入16F Peel-away 剝皮鞘在腎盞作為操作通道，從通道放入F8/9.8硬性輸尿管腎鏡尋找到結(jié)石。找到輸尿管結(jié)石后，將斑馬導(dǎo)絲沿結(jié)石周邊下插入膀胱，Peel-away鞘壓住結(jié)石上方以免擊碎結(jié)石漂移到腎盞，插入鈥激光光纖(功率設(shè)置為1.0～2.0J/20～30Hz)從結(jié)石邊緣逐步擊碎結(jié)石。盡量用灌注泵水壓沖出碎石，較大結(jié)石用鱷魚嘴取石鉗取出。患側(cè)輸尿管置入F6雙J管下至膀胱、上至腎盂，留置F14腎造瘺管在腎盂位置。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，3～5d復(fù)查KUB及泌尿系彩超明確結(jié)石殘留情況及雙J管位置。如結(jié)石取盡可拔除腎造瘺管。如考慮結(jié)石殘留較大、較多、不能自行排出，可1周后再次行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)碎石或ESWL術(shù)。術(shù)后常規(guī)留置雙J管1個月后拔除。

2.結(jié)果

一期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)手術(shù)時間45～98 min，結(jié)石取凈率為95.23%(2/21)；除1例病人因腎臟穿刺失敗中轉(zhuǎn)為輸尿管上段切開取石術(shù)外，所有病人手術(shù)均一次成功，無損傷胸膜、腹腔內(nèi)臟器損傷、輸尿管穿孔、遲發(fā)性大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；平均住院時間為7天（5～12天）。

3.討論

輸尿管上段結(jié)石治療方法較多，對梗阻不嚴(yán)重、無輸尿管息肉包裹結(jié)石、泌尿道通暢、結(jié)石小于2cm卻結(jié)石硬度小的以往多可用ESWL治療，但療效不佳，碎石后需要觀察等待排石，期間易產(chǎn)生泌尿道感染、腎功能受損、增加微創(chuàng)手術(shù)風(fēng)險等不良后果；輸尿管鏡手術(shù)結(jié)石易上移入腎盞、出水不暢導(dǎo)致感染性休克。腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，清除率雖然高，但仍然創(chuàng)傷大，腰部需要建立三個戳孔，并且輸尿管需要切開、縫合，導(dǎo)致輸尿管連續(xù)性改變，而且很難處理合并的腎結(jié)石；輸尿管切開取石術(shù)創(chuàng)傷較大；這時微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石表現(xiàn)出了較好的優(yōu)勢，因為位于第四腰椎水平以上的輸尿結(jié)石的病人常伴有輕、中度的腎積水，容易建立皮腎通道，腎實質(zhì)因受壓血供相對減少，行經(jīng)皮腎穿刺造瘺時較為安全[1]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)采用F18經(jīng)皮腎通道，有較小的腎單位損傷，可以一次性碎石、取石，不需要等待、觀察，梗阻解除后腎功能恢復(fù)確切。

鈥激光碎石結(jié)較氣壓彈道碎石具有較好的優(yōu)點：（1）鈥激光碎石效果確切，能粉碎較硬結(jié)石，擊碎的結(jié)石體積較小易被清除或自身排出，結(jié)石一次性清除率高；（2）鈥激光具有切割、汽化及凝血等功能，能同時處理軟組織病變，例如合并肉芽、狹窄息肉、上尿路腫瘤；（3）鈥激光光纖不占據(jù)工作通道體積，進(jìn)水通暢，手術(shù)視野清晰。本組病人充分應(yīng)用了鈥激光碎石的上述優(yōu)點，手術(shù)取石效率高，一期取凈率達(dá)95.23%，手術(shù)時間短，術(shù)后病人較快康復(fù)出院。

精準(zhǔn)的穿刺、高效的碎石、避免并發(fā)癥的產(chǎn)生是創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡的核心，我們的體會為：（1）術(shù)前全面、科學(xué)評估病情，仔細(xì)閱讀靜脈泌尿系造影X片和CT片，排除后位結(jié)腸、肝脾大，制定穿刺路徑。術(shù)中采用床旁X光C臂機定位或便攜式彩超引導(dǎo)下進(jìn)行精準(zhǔn)經(jīng)皮腎穹隆部穿刺目標(biāo)腎盞，如兩者結(jié)合進(jìn)一步提升了從腎盞穹隆部穿刺的精準(zhǔn)度，B超可以三維方向確定穿刺路徑有無重要臟器、穿刺腎穹隆的角度，X線最大的優(yōu)勢是可明確穿刺深度，避免穿刺過深導(dǎo)致周圍臟器及大血管損傷，并且X線能術(shù)中明確結(jié)石殘余率；（2）碎石時從結(jié)石邊緣開始碎石，將結(jié)石粉碎成沙粒狀，可以直接用灌注泵高壓水流沖出；Peelaway鞘頭端置于腎盂輸尿管移行部或壓住結(jié)石，防止擊碎結(jié)石漂入腎盂或腎盞， 減少殘留結(jié)石；輸尿管導(dǎo)管可防止結(jié)石下移。（3）從腎上盞或中盞穹隆部穿刺可避免損傷較大分支血管，減少術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險；如穿刺出膿性尿液則擴(kuò)張通道后放置腎造瘺管充分引流，使用有效抗生素，1周后感染控制后再考慮手術(shù)。（4）術(shù)中輸尿管鏡腎鏡找到腎盂輸尿管開口并進(jìn)入輸尿管是手術(shù)成功的關(guān)鍵[2]，如反復(fù)不能尋找到可通過下方預(yù)留的F5輸尿管導(dǎo)管注入美藍(lán)或X線C臂機尋找多能成功。（5）經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有損傷小、痛苦輕、取石徹底、恢復(fù)快等優(yōu)點[3]。綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)對輸尿管上段結(jié)石的病人具有損傷小、恢復(fù)快、清石效果確切、對腎功能無損傷，值得臨床應(yīng)用推廣。

[1]徐亞文，劉春曉等.經(jīng)皮腎輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，廣東醫(yī)學(xué)，2007，2（28）：281-282。

[2]韓志剛，陳鑫，劉曉東，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石68例療效分析[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2015，4(5):286-288.

[3]楊念龍，艾尼瓦爾.艾爾肯，袁留亞，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管鏡碎石術(shù)治療上段嵌頓性輸尿管結(jié)石患者的Meta分析[J].臨床泌尿外科雜志，2014，8(1):14-17，20.