楊麗華 鄒立波

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，治療方法的不斷完善及新技術(shù)的臨床應(yīng)用，腫瘤患者的生存期也得到了明顯延長。對于女性腫瘤患者，治療所帶來的醫(yī)源性損害也逐漸得到重視。化療及放療常見的一個(gè)遠(yuǎn)期并發(fā)癥是卵巢毒性。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，美國每年大約有4 000例青春期前女性因不同的惡性腫瘤接受化療或放療，而卵巢早衰是化療和放療伴隨產(chǎn)生的最普遍的遠(yuǎn)期后果[1]。

卵巢儲備功能是指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長、發(fā)育、形成可受精的卵母細(xì)胞的能力，它反映女性的生育能力[2-3]。臨床上通過年齡、卵巢形態(tài)與體積、激素水平、細(xì)胞因子來預(yù)測卵巢儲備功能。人出生時(shí)卵巢包含有大約200萬個(gè)卵泡，其中僅有300～500個(gè)卵泡在生育期成熟并排出成熟卵母細(xì)胞，其余卵泡和卵母細(xì)胞逐漸閉鎖、凋亡。卵巢發(fā)育卵泡的能力和卵母細(xì)胞質(zhì)量的下降，導(dǎo)致女性生育能力的下降稱為卵巢儲備功能降低，其病因至今不明確。有研究認(rèn)為其與自身免疫、遺傳缺陷、放化療史、盆腔手術(shù)史、基因突變和特發(fā)性原因等相關(guān)[4-5]。本文就放化療對卵巢功能的影響、卵巢功能的保護(hù)策略作一綜述。

1 放化療對卵巢功能的影響

1.1 放療 卵巢為放療極度敏感器官，較低劑量即可引起卵巢功能不可逆性衰竭，從而導(dǎo)致患者提早進(jìn)入絕經(jīng)期，使其生存質(zhì)量嚴(yán)重下降[6]。體外實(shí)驗(yàn)顯示電離輻射可直接導(dǎo)致卵細(xì)胞DNA損傷，誘導(dǎo)原始卵泡和成熟卵

泡凋亡；1次照射2Gy可損傷約50%卵泡細(xì)胞[7]。Wallace等[8]研究發(fā)現(xiàn)，單次劑量＞8.0Gy可造成幾乎所有女性卵巢功能永久性喪失，而劑量＜1.5Gy對卵巢功能基本無影響。1.5～8.0Gy劑量間卵巢功能能否保存則取決于患者年齡。其原因可能是年輕患者擁有更多的原始卵泡，因此需要更高劑量的射線才能導(dǎo)致卵巢功能損傷[9]。總體來說，年紀(jì)越大，卵巢儲備功能越差，對射線的耐受度越差，需要更加嚴(yán)格限制放療劑量才能保留卵巢功能。

1.2 化療 化療能引起女性不孕和干擾女性內(nèi)分泌，但其對卵巢影響的生物學(xué)機(jī)制至今仍然未知。目前研究普遍認(rèn)為，化療藥物可能主要影響卵泡的生長發(fā)育和成熟過程，導(dǎo)致卵泡的破壞和卵巢的纖維化，使卵巢總卵泡數(shù)的儲存下降，從而嚴(yán)重?fù)p害卵巢的功能。化療引起卵巢功能下降的風(fēng)險(xiǎn)因素包括患者年齡、家族史、卵巢儲備功能、卵巢和盆腔手術(shù)史、化療史、盆腹部放療史、卵泡刺激素水平、化療藥物的種類、是否伴隨其他疾病、化療的劑量和周期?；煂β殉矒p傷的程度主要與化療藥物的種類、藥物的累計(jì)劑量及化療時(shí)患者的年齡有關(guān)[10]。首先，化療藥物一般可分為3類：（1）明確有卵巢毒性損害的藥物；（2）對卵巢毒性損害很小的細(xì)胞周期特異性藥物；（3）對卵巢是否有損害作用并不明確的藥物。其次，隨著化療周期的增多，藥物累計(jì)劑量增加，發(fā)生化療后卵巢功能衰竭的概率也隨之增高。再次是患者的年齡及卵巢儲備功能，Minton等[11]的多因素分析表明，化療相關(guān)的停經(jīng)與患者的年齡呈正相關(guān)，停經(jīng)的發(fā)生率隨著患者年齡的增長而逐漸升高。Franchi-Rezgui等[12]研究發(fā)現(xiàn)年齡＞30歲的患者化療后發(fā)生卵巢早衰的風(fēng)險(xiǎn)比＜25歲者明顯增高。

2 卵巢功能的保護(hù)策略

卵巢是維持女性內(nèi)分泌活動的重要器官，與女性正常生理功能密切相關(guān)。Mendelsohn[13]研究表明，絕經(jīng)后婦女血清 TC、LDL 升高，HDL 下降，均與雌激素（E2）降低有顯著關(guān)系。此外，卵巢功能對于婦女維持良好的性功能狀態(tài)至關(guān)重要。若卵巢缺失，會造成E2水平下降，并產(chǎn)生由此帶來的系列癥狀和并發(fā)癥，如更年期綜合征、性器官萎縮、性功能衰退、骨質(zhì)疏松、脂代謝紊亂、心血管疾病發(fā)病率增高等，將會對其身心康復(fù)、夫妻關(guān)系、工作和學(xué)習(xí)帶來嚴(yán)重的影響，特別是年輕患者，影響更大。因此，保留卵巢功能對于提高患者的生活質(zhì)量影響深遠(yuǎn)。近年來關(guān)于卵巢功能的保護(hù)取得了一定進(jìn)展，但每一種方法均存在一定局限性。

2.1 卵巢功能的藥物保護(hù) 目前證明有效的保護(hù)卵巢功能的藥物只有促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）。眾所周知，化療對發(fā)育成熟卵巢的損害要比未成熟時(shí)大很多。因此，通過GnRHa對下丘腦-垂體-卵巢軸的降調(diào)節(jié)，人為制造青春期狀態(tài)，可起到保護(hù)卵巢的作用[14]。Blumenfeld等[15]調(diào)查了14～40歲的60例腫瘤患者，評估GnRHa對化療后的卵巢是否具有保護(hù)作用，得到了肯定的結(jié)論。2016年，俞星飛等[16]對GnRHa在乳腺癌化療卵巢功能保護(hù)的研究進(jìn)行了綜述，文中強(qiáng)調(diào)了Gn－RHa作為一種受體激動劑在乳腺癌的治療中既可以作為一種內(nèi)分泌治療手段也可以作為卵巢功能保護(hù)手段?；熆杉铀俾殉布?xì)胞凋亡，為防止卵細(xì)胞受損，近來研究熱點(diǎn)著重于放化療所致卵細(xì)胞的凋亡信號途徑，尋找關(guān)鍵基因和蛋白作為新的抑制劑去阻斷原始卵泡的破壞。神經(jīng)鞘磷脂途徑的其中一種代謝產(chǎn)物1-磷酸神經(jīng)鞘氨醇（S1P）是近年來研究發(fā)現(xiàn)的一種新的細(xì)胞凋亡抑制劑。Morita等[17]在小鼠實(shí)驗(yàn)中證實(shí)了S1P對卵巢的保護(hù)作用。細(xì)胞凋亡抑制劑是一種新開展研究的藥物，其具體效果有待進(jìn)一步研究。

2.2 卵巢功能的手術(shù)保護(hù) 對于腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，放療是一種行之有效的治療手段。泌尿生殖系統(tǒng)及下消化道女性腫瘤患者，可進(jìn)行盆腔放療。盆腔放療對癌癥早期患者療效確切，但可導(dǎo)致卵巢受損，因此，育齡期盆腔惡性腫瘤婦女在接受盆腔照射前為保留生育功能可將卵巢組織移植至盆腔外，該方法目前已廣泛應(yīng)用于臨床[18]。卵巢移位是將正常位置的卵巢通過手術(shù)方式轉(zhuǎn)移到其他位置，卵巢與血管的關(guān)系不變，以減少盆腔放射治療所致?lián)p傷。卵巢移位有經(jīng)腹手術(shù)移位，也有通過腹腔鏡手術(shù)移位，術(shù)中可用銀夾標(biāo)記卵巢的上下極以免放療時(shí)將卵巢誤傷[19]。移位術(shù)存在一定的危險(xiǎn)，主要并發(fā)癥是手術(shù)本身帶來的創(chuàng)傷及術(shù)中卵巢血供受損[20]，亦可發(fā)生輸卵管梗死或卵巢囊腫[21]。既往文獻(xiàn)報(bào)道卵巢移位保存卵巢功能的成功率為16%～90%[22]，該手術(shù)受患者年齡、放療總劑量、分布方式、照射野與卵巢間的距離、射線集中程度、卵巢血供的改變等因素影響。如果患者需要接受放化療聯(lián)合的治療方案，由于化療藥物的作用是全身性的，卵巢移位對卵巢儲備的保護(hù)效能將進(jìn)一步下降[22]。另外卵巢早衰的發(fā)生雖有所減少，但仍存在早絕經(jīng)的危險(xiǎn)。

2.3 凍存胚胎、卵細(xì)胞、卵巢組織以及卵巢移植 隨著輔助生育技術(shù)的迅速發(fā)展，年輕女性腫瘤患者有更多保留生育能力的方法選擇，包括凍存胚胎、凍存卵母細(xì)胞、凍存卵巢組織等。目前研究已證實(shí)，在超低溫條件下生殖細(xì)胞（卵細(xì)胞和精子）和組織（卵巢和睪丸）能存活一定時(shí)間。對于惡性腫瘤患者，進(jìn)行化療或放療前可先將卵細(xì)胞、胚胎或卵巢組織在體外凍存，待化療或放療結(jié)束后轉(zhuǎn)移回母體進(jìn)行受孕、著床或卵巢移植。

2.3.1 凍存胚胎 試管嬰兒（即體外受精-胚胎移植技術(shù)）的問世為人類生殖自我調(diào)控樹立了新的里程碑。冷凍胚胎是目前針對已婚的女性癌癥患者放療或化療前保留卵巢功能的一種方式。然而，冷凍胚胎技術(shù)存在一定的局限性：（1）該技術(shù)本身存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，胚胎凍融過程中有可能出現(xiàn)胚胎退化、破裂等情況；（2）促排卵藥物可使體內(nèi)雌激素處于高水平狀態(tài)，而高E2水平可降低乳腺癌患者的長期存活率；（3）該項(xiàng)技術(shù)不適用于青春期前、青春期和未婚女性，這些患者需要凍存卵細(xì)胞和卵巢凍存技術(shù)來解決。

2.3.2 凍存卵母細(xì)胞 對于未婚的成年女性患者，可利用卵母細(xì)胞冷凍技術(shù)儲備生育力，利用促排卵藥物刺激卵泡生長，待卵泡成熟后將其取出并冷凍保存。該技術(shù)相對較為復(fù)雜，在冷凍過程中要加強(qiáng)細(xì)胞的脫水，否則大量冰晶形成可造成細(xì)胞破裂使冷凍復(fù)蘇率低，或細(xì)胞內(nèi)器官腫脹使細(xì)胞進(jìn)一步的發(fā)育潛能極差。凍融后的卵母細(xì)胞需進(jìn)行卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射授精形成胚胎。玻璃化冷凍技術(shù)的出現(xiàn)大大提高了冷凍卵母細(xì)胞的成功率。目前報(bào)道已有6個(gè)通過玻璃化冷凍卵母細(xì)胞出生的嬰兒[23]，北京大學(xué)生殖中心首次在我國的卵母細(xì)胞冷凍中取得了成功。

2.3.3 凍存卵巢組織和卵巢移植技術(shù) 由于治療癌癥時(shí)間的緊迫性，往往還沒來得及取得患者成熟卵子時(shí)即開始了放化療，所以人們現(xiàn)在已把目光投向比冷凍胚胎和卵子更有潛力的冷凍卵巢皮質(zhì)方面，因?yàn)榇诉^程可以不耽誤癌癥治療時(shí)間，不需要進(jìn)行卵巢刺激，即可將數(shù)百個(gè)甚至上千個(gè)不成熟卵泡保存起來，提供恢復(fù)自然生育力的潛質(zhì)，因此，它在保護(hù)女性生育力方面具有巨大潛力。目前腫瘤患者卵巢組織冷凍保存及再植技術(shù)在部分歐美國家已經(jīng)得到了比較廣泛的應(yīng)用。卵巢組織冷凍保存手術(shù)操作相對簡單。卵巢組織的獲取可以通過皮質(zhì)的部分切除以及卵巢的完全切除來完成。玻璃化冷凍是目前卵巢組織保存的首選方法。卵巢組織冷凍保存的適應(yīng)證如下[24]：患者年齡≤30歲；尚無健存的后代；預(yù)計(jì)生存期＞5年；腫瘤治療導(dǎo)致卵巢儲備耗竭的可能性大；已取得知情同意（未成年者由父母或監(jiān)護(hù)人知情）。

卵巢組織可進(jìn)行原位或異位移植，原位移植多可恢復(fù)正常排卵周期，妊娠時(shí)不需激素替代治療，異位移植（如移植至前臂或腹壁）后可用激素刺激獲取成熟卵細(xì)胞或在體外促成熟后應(yīng)用輔助生育技術(shù)爭取妊娠[25-26]。卵巢腫瘤患者移植卵巢組織的安全性有待考證，腫瘤細(xì)胞可能通過自身移植回輸?shù)揭阎斡幕颊唧w內(nèi)，這種危險(xiǎn)性與腫瘤種類、分期有關(guān)。免疫組化標(biāo)記、重組DNA和PCR技術(shù)及T細(xì)胞受體基因重組的發(fā)現(xiàn)等提供了測定移植卵巢組織內(nèi)殘余癌的方法，從而可在冷凍保存卵巢組織前清除腫瘤細(xì)胞以減少其移植的危險(xiǎn)性[27]。

女性腫瘤患者的生育力保護(hù)需要多學(xué)科合作，在延長生存率的同時(shí)保護(hù)患者的生育力將成為一個(gè)永恒的話題。在多種生育力保存措施中，卵巢組織冷凍保存及再植有望成為金標(biāo)準(zhǔn)。然而，目前在青春期前患者的生育力保護(hù)問題上仍然面臨許多技術(shù)及倫理上的挑戰(zhàn)。而對于如何降低抗腫瘤治療所導(dǎo)致的卵泡丟失，實(shí)現(xiàn)在體卵巢功能的保存，值得進(jìn)一步探索研究。