王麗華

晚期腫瘤患者常伴有惡心、嘔吐及腸梗阻等癥狀，全靜脈營養(yǎng)往往是可供選擇的最優(yōu)治療方式[1]。全靜脈營養(yǎng)的營養(yǎng)液成分復雜、輸注時間長、滲透性高、容量大，對周圍靜脈的刺激性比較大，因此全靜脈營養(yǎng)多采用中心靜脈輸入[2]。中心靜脈導管（PICC）對外周血管具有良好的保護作用，是全靜脈營養(yǎng)的一種重要輸注途徑[3-4]，但在使用的過程中如果護理不當，會導致導管堵塞、導管相關性血流感染、靜脈血栓、導管移位等并發(fā)癥，縮短導管使用時間，增加患者的費用支出，影響患者的安全。研究顯示PICC的有效護理干預可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質量[5-6]。集束化護理是一種規(guī)范、科學護理模式，針對某種問題而制定的循證理論支持措施，在許多疾病的護理中取得了良好的效果[7]。筆者對集束化護理在PICC全靜脈營養(yǎng)支持治療腫瘤患者中的應用效果進行研究，為臨床提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年1月至2017年1月本院行PICC全靜脈營養(yǎng)支持治療患者120例作為對照組，2017年1月至2018年1月行PICC集束化護理的全靜脈營養(yǎng)支持患者120例作為觀察組。觀察組患者男67例，女 53 例，年齡 35～81（45.36±5.48）歲；導管留置時間21～88（64.25±8.79）d；其中胃癌 15 例，肺癌 16 例，肝癌56例，腸癌18例，食管癌7例，卵巢癌4例，其他腫瘤4例。對照組患者男 64例，女 56例，年齡 38～83（46.03±5.21）歲；導管留置時間 26～79（61.98±9.12）d；其中胃癌12例，腸癌42例，肝癌58例，食管癌5例，其他腫瘤3例。兩組患者臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）在我院行PICC置管的全靜脈營養(yǎng)支持治療腫瘤患者；（2）意識清楚、能正常進行溝通交流者；（3）患者及家屬在知情同意基礎上同意治療研究。排除標準：（1）非全靜脈營養(yǎng)支持治療的腫瘤患者；（2）選擇非PICC血管通路全靜脈營養(yǎng)支持治療的腫瘤患者；（3）不同意參加本項研究的患者。

1.3 方法 對照組患者進行常規(guī)傳統(tǒng)的PICC維護方法護理?；颊邤y管期間每天評估穿刺點有無發(fā)紅、腫痛、滲液及硬結。每5～7d對導管進行日常維護，包括使用

70%乙醇棉球和5%碘伏棉棒消毒穿刺點周圍皮膚，敷貼有卷邊、潮濕、破損隨時更換。使用乙醇棉片用力擦拭輸液接頭15s，使用常規(guī)封管液脈沖式?jīng)_管和正壓封管。指導患者可以進行日常工作、一般性家務勞動，穿刺側手使用握力球促進血液循環(huán)和淋巴回流。觀察組在常規(guī)護理基礎上應用集束化護理干預，內容包括：（1）對涉及PICC維護的護士進行集束化維護知識培訓，包括確認導管頭端位置、導管維護、并發(fā)癥處理、拔管等方面內容，采用工作坊的模式進行掌握并考核；（2）使用2%葡萄糖酸氯己定醇溶液消毒穿刺點周圍皮膚[8]；（3）使用一次性預沖式?jīng)_洗器行脈沖式?jīng)_管、正壓封管技術[9]，減少導管相關性血流感染及堵塞的發(fā)生；（4）使用導管固定裝置思樂扣固定導管[10]，降低導管感染和導管移位的風險；（5）采用仿真模擬訓練方式對患者進行健康教育[11]，提供圖文并茂的宣傳手冊隨時查看，通過平臺向患者推送個性化的宣教內容。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者導管相關性血流感染、導管堵塞、導管移位等并發(fā)癥的發(fā)生情況。PICC自我管理能力評價：采用腫瘤患者PICC自我管理能力量表進行PICC自我管理能力評價，PICC自我管理能力量表由劉春麗等在參考大量國內外文獻的基礎上、通過咨詢臨床專家意見和訪談患者編制設計，包括8個維度36個條目，采用5級計分法，每個條目1～5分，總分36～180分，問卷總分越高表明PICC導管自我管理能力越高，該問卷的信效度良好[12]。自我護理能力評價：采用自我護理能力測定量表（ESCA）。該量表由Kearny和Fleischer在1979年研制，在2000年幼臺灣學者王秀紅教授翻譯成中文，具有良好的信度和效度[13]。量表包括4個維度和43個項目，采用5級評分法，每項得分0～4分，總分0～172分，ESCA評分越高，自理能力越好。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 觀察組導管相關性感染、導管移位、導管堵塞的發(fā)生率均低于對照組（均P＜0.05），詳見表 1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例（%）]

2.2 兩組患者干預前后PICC自我管理能力比較 干預前，觀察組和對照組PICC自我管理、帶管運動、帶管日常生活、導管維護依從性、常規(guī)導管觀察、信息獲取、導管異常情況處理、導管管理信心評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預13個月后，觀察組PICC自我管理、帶管運動、帶管日常生活、導管維護依從性、日常導管觀察、信息獲取、導管異常情況處理、導管管理信心評分均高于對照組（均P＜0.05），兩組PICC自我管理、帶管運動、帶管日常生活、導管維護依從性、日常導管觀察、信息獲取、導管異常情況處理、導管管理信心評分均高于干預前（均P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者干預前后PICC自我管理能力比較（分）

2.3 兩組患者干預前后自我護理能力的比較 干預前，觀察組和對照組自我護理能力評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預 13個月后，觀察組自我護理能力評分高于對照組（P＜0.05），兩組干預13個月后自我護理能力評分高于干預前（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者自我護理能力比較（分）

3 討論

3.1 集束化護理可降低其PICC并發(fā)癥的發(fā)生 PICC置管期間有發(fā)生血栓、導管堵塞、導管相關感染和導管移位等并發(fā)癥的風險，患者對PICC置管的知識認識不足以及對PICC導管維護和護理的認識不夠，均可能增加PICC置管期間并發(fā)癥的發(fā)生風險[14]。集束化護理干預在護理過程中目標明確，可以強化具體的護理和治療措施，提高護理人員的整體素質，通過反饋性提醒護理人員、促使臨床護理和治療工作順利進行，被動護理可轉入主動護理，提高患者的護理滿意度，在許多疾病的護理中可以取得良好效果[15-16]。本研究對PICC置管全靜脈營養(yǎng)腫瘤患者應用集束化護理，其并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（均P＜0.05）?？紤]其可能原因：集束化護理通過統(tǒng)一導管維護標準，規(guī)范維護人員操作流程，避免護士的不熟練操作或不規(guī)范性操作，導致導管堵塞。并通過規(guī)定各消毒細節(jié)及具體操作步驟，改良消毒液品種為2%葡萄糖酸氯己定醇溶液消毒穿刺點周圍皮膚，使用一次性預沖式?jīng)_洗器，避免反復抽吸大輸液袋生理鹽水導致的污染，降低了導管相關性血流感染的發(fā)生率。通過改進導管固定方法，使用思樂扣固定器，可避免導管移行和脫管風險。

3.2 有效提高患者PICC自我管理能力 采用仿真模擬訓練，運用圖文并茂的宣傳冊進行宣教和平臺的推送，能有效提高患者的PICC自我管理能力。本研究結果顯示觀察組PICC自我管理、帶管運動、帶管日常生活、導管維護依從性、日常導管觀察、信息獲取、導管異常情況處理、導管管理信心評分均高于對照組（均P＜0.05），自我護理能力評分高于對照組（P＜0.05）。本研究通過專業(yè)的護理人員對患者及家屬進行宣教，內容直觀，涉及患者日常活動時經(jīng)常發(fā)生的問題，如保持上身直立的下蹲拾物方法，洗澡時使用保鮮膜保護置管側手臂的方法，穿脫衣物時先穿置管側上肢，后脫置管側上肢的方法，出汗明顯時貼膜松動時如何避免導管滑出的方法等，通過培訓后患者的復述作為考核結果，通俗易懂，便于患者理解掌握。

綜上所述，集束化護理在PICC置管全靜脈營養(yǎng)患者有良好的應用效果，可有效降低導管相關并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的PICC自我管理能力和自我護理能力。