董婷 沈佳炎

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是因腰椎間盤向后方突出或脫出，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫而引起的一系列癥狀[1]，常導(dǎo)致勞動(dòng)能力喪失[2]。大多數(shù)患者可通過系統(tǒng)保守治療使癥狀得到一定程度的緩解，對(duì)于保守治療效果不佳者可考慮手術(shù)治療。近年來，微創(chuàng)技術(shù)治療LDH在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。隨著微創(chuàng)技術(shù)和手術(shù)器械的進(jìn)步，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）得到了極大的發(fā)展[3-4]，因其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療LDH的首選方法[5]。2003年Hoogland等[3]在PELD基礎(chǔ)上提出的TESSYS技術(shù)是經(jīng)椎間孔直接對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行松解、減壓，應(yīng)用范圍更廣，操作更安全，損傷更小。2015年1月至2016年12月本科采用PELD TESSYS技術(shù)治療LDH患者40例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者40例，男28例，女12例；年齡 43～62（52.2±5.0）歲；病程 2～24（7.3±4.3）個(gè)月；病變節(jié)段L4～532例，L5S18例；腰椎間盤突出按水平位分區(qū)：中央?yún)^(qū)18例，旁中央?yún)^(qū)15例，外側(cè)區(qū)7例。所有患者均符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）MRI證實(shí)為單節(jié)段腰椎間盤突出；（2）臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)相符；（3）經(jīng)2個(gè)月規(guī)范保守治療腰腿痛癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。排除合并有脊柱畸形、椎管狹窄、椎體不穩(wěn)、黃韌帶增厚、髂嵴過高及再次手術(shù)的患者。所有患者均于門診進(jìn)行保守治療無效后行PELD手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，腹部放一個(gè)薄枕，腰稍后突以打開椎間隙，行C型臂X線機(jī)正、側(cè)位攝像完成定位。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺部位逐層局部浸潤(rùn)麻醉。在C型臂X線機(jī)透視下置入穿刺針并進(jìn)行椎間盤染色，依次置入導(dǎo)絲、導(dǎo)棒、擴(kuò)張導(dǎo)管、環(huán)鋸，最后置入7.5mm直徑的工作套管。探查椎管，直視辨認(rèn)清楚神經(jīng)根、硬膜、椎間盤，見到被髓核壓迫的硬脊膜囊及神經(jīng)根后，摘除突出的髓核組織，射頻消融椎間盤內(nèi)殘余的髓核組織使破損的纖維環(huán)皺縮并將纖維環(huán)成形；仔細(xì)充分止血，確認(rèn)神經(jīng)根及硬膜囊無明顯壓迫，神經(jīng)根恢復(fù)搏動(dòng)，反復(fù)沖洗殘存的髓核組織，術(shù)畢經(jīng)工作套管注射5mg地塞米松，拔除外套管，縫合切口、無菌敷料包扎。檢查患者雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能良好。

1.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 患者術(shù)后24h內(nèi)絕對(duì)臥床，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)帶腰圍活動(dòng)，逐步開展康復(fù)訓(xùn)練，避免久坐、久站和劇烈運(yùn)動(dòng)?？祻?fù)訓(xùn)練方法如下：（1）直腿抬高訓(xùn)練：①被動(dòng)直腿抬高訓(xùn)練：輔助患者做直腿抬高運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)范圍為40°～90°，30 次/組，每天早、中、晚各 1 組，并逐漸增加直腿抬高運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)范圍[6]；②主動(dòng)直腿抬高訓(xùn)練：抬高度數(shù)以患者感覺輕微疼痛為度，防止神經(jīng)根粘連[7]。（2）腰背肌鍛煉：術(shù)后3周內(nèi)以飛燕式鍛煉為宜，3周后改為五點(diǎn)支撐訓(xùn)練法[8]。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有患者術(shù)后均獲電話或門診隨訪6個(gè)月。

1.4.1 視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS） 分別于術(shù)前、術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月采用VAS評(píng)分對(duì)患者腰痛和腿痛程度進(jìn)行評(píng)估。0分：完全改善，無疼痛；1～3分：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍有輕微疼痛；4～6分：癥狀有所好轉(zhuǎn)，有中度疼痛；7～10分：癥狀無改善，有明顯疼痛。

1.4.2 Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry dysfunction index，ODI）評(píng)定 分別于術(shù)前、術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)患者ODI進(jìn)行評(píng)定[5]。

1.4.3 改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效 術(shù)后3個(gè)月根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：偶有疼痛，能從事較輕工作；可：癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作；差：有神經(jīng)根受壓，需進(jìn)一步手術(shù)治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

40例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間50～90（67.8±12.4）min。所有患者腰腿痛癥狀及神經(jīng)功能障礙均有不同程度緩解?；颊咝g(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分、ODI均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表1。術(shù)后3個(gè)月根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，優(yōu)29例，良8例，可3例，優(yōu)良率為92.5%。術(shù)后僅2例患者出現(xiàn)一過性下肢麻木，保守治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后均未發(fā)生永久性神經(jīng)損傷、術(shù)后椎間隙感染、脊柱不穩(wěn)、血管損傷、腦脊液漏和硬脊膜撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 40例LDH患者PELD手術(shù)治療前后評(píng)分比較

3 討論

PELD TESSYS技術(shù)由Hoogland等[3]在2003年首次提出，手術(shù)操作經(jīng)椎間孔入路，進(jìn)入椎管后直接行神經(jīng)根松解和減壓，手術(shù)切口僅8mm，術(shù)中無需切斷椎旁肌、韌帶，經(jīng)椎間孔自然間隙靶向穿刺到突出髓核，擴(kuò)大椎間孔后直達(dá)突出的椎間盤，不需牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，神經(jīng)暴露范圍小、出血少，減少瘢痕形成和粘連，不影響脊柱穩(wěn)定性，是目前創(chuàng)傷性最小的脊柱外科技術(shù)[9]。本研究采取局部麻醉下PELD TESSYS技術(shù)治療LDH患者，將退變的髓核及椎間盤的突出部分切除，對(duì)脊髓和神經(jīng)根進(jìn)行直接減壓。術(shù)后1周腰痛VAS評(píng)分由（6.6±1.2）分降至（2.2±0.7）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明該技術(shù)能迅速緩解患者腰腿痛癥狀，臨床療效確切；ODI由術(shù)前的（75.5±7.1）%下降至術(shù)后 1周的（18.3±6.3）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者認(rèn)為PELD TESSYS術(shù)后患者因疼痛迅速緩解，ODI相應(yīng)顯著下降。術(shù)后3、6個(gè)月VAS評(píng)分、ODI呈持續(xù)顯著性下降，與術(shù)后1周相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明后期恢復(fù)過程中持續(xù)、適量的康復(fù)訓(xùn)練可進(jìn)一步改善肢體功能的恢復(fù)。根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定術(shù)后療效，92.5%的患者手術(shù)結(jié)果表現(xiàn)為優(yōu)良，與臨床報(bào)道結(jié)果類似[4]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，PELD TESSYS手術(shù)切口小、組織損傷少、出血量少、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快，大大縮短了術(shù)后臥床時(shí)間和住院時(shí)間，術(shù)后患者腰腿痛癥狀明顯緩解，且不易復(fù)發(fā)[10]。

PELD TESSYS技術(shù)在臨床推廣應(yīng)用中可能存在神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、椎間隙感染、減壓不徹底、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥[11]。在臨床工作中，為了預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，需注意以下幾點(diǎn)：（1）扎實(shí)掌握解剖知識(shí)，術(shù)前仔細(xì)閱片、設(shè)計(jì)精準(zhǔn)穿刺路線；（2）嚴(yán)格遵循操作規(guī)范，根據(jù)手術(shù)節(jié)段的椎間隙高度選擇相應(yīng)尺寸的工作套筒，環(huán)鉆等操作需在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行；（3）合理調(diào)整水壓、吸引器壓力及工作通道位置，保持術(shù)野清晰，避免盲目操作損傷神經(jīng)；（4）手術(shù)時(shí)需與患者良好溝通，一旦出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛和麻木應(yīng)立即停止操作并調(diào)整位置；（5）術(shù)中探查側(cè)隱窩，多角度完整摘除突出椎間盤；（6）如出現(xiàn)椎間隙感染，予抗生素治療及限制活動(dòng)；（7）正確指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，避免過度活動(dòng)，促進(jìn)腰椎功能的恢復(fù)。

綜上所述，PELD TESSYS技術(shù)治療LDH近期臨床療效確切，值得臨床廣泛應(yīng)用，但其遠(yuǎn)期療效仍缺乏臨床證據(jù)，有待進(jìn)一步大樣本循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)。