趙偉軍 周成偉 盧斌 朱勇剛 趙曉東

縱隔腫瘤是胸外科常見疾病，主要的手術(shù)方式有開胸手術(shù)和電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）。對于孤立無明顯外侵的縱隔腫瘤，一般選擇VATS下治療。由于縱隔內(nèi)空間較小，血管及周圍組織關(guān)系緊密，傳統(tǒng)VATS采用雙腔氣管插管單肺通氣（one-lung-ventilation，OLV），操作時需要器械輔助顯露。本科在行VATS時在電視胸腔鏡下采用單腔氣管插管雙肺通氣（two-lung-ventilation，TLV）聯(lián)合人工氣胸治療縱隔腫瘤患者，取得了良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年7月至2016年7月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科收治的縱隔腫瘤患者31例。其中體檢發(fā)現(xiàn)縱隔腫瘤25例，因胸悶、胸痛或其他疾病就診時發(fā)現(xiàn)縱隔腫瘤6例。手術(shù)方式分為兩種：VATS+OLV組22例，VATS+TLV組9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）縱隔腫物，直徑＜6.0cm包膜完整，與周圍組織血管關(guān)系清晰。（2）術(shù)前肺功能檢查正常[1s用力呼氣容積（FEV1）＞60%，用力肺活量（FVC）＞70%]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的心臟、肝腎功能不全的患者；（2）術(shù)前有重癥肌無力；（3）術(shù)前胸部增強(qiáng)CT檢查，腫瘤侵犯周圍組織，胸腺癌不排除者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組縱隔腫瘤患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 VATS+OLV組 全身麻醉雙腔氣管插管單肺通氣，根據(jù)腫瘤偏于哪一側(cè)即在哪一側(cè)進(jìn)入胸膜腔，患側(cè)墊高約30°～45°半臥位。術(shù)中根據(jù)需要調(diào)整手術(shù)床角度。切口選擇：腋中線第7肋間切口為電視胸腔鏡觀察孔，腋前線第4或第5肋間作2cm左右切口（第1操作孔），腋前線第3肋間作2cm左右切口（第2操作孔）。探查胸腔內(nèi)有無粘連，腫瘤的大小及周圍組織關(guān)系。使用超聲刀或電凝鉤聯(lián)合吸引器行腫瘤切除，實性腫瘤在包膜外分離完整切除，囊性腫瘤切除時盡可能保證包膜完整性，如囊腫過大，可考慮行刺破放液后再行完整切除，神經(jīng)源性腫瘤切開包膜時應(yīng)遠(yuǎn)離神經(jīng)干部位。術(shù)中減少電凝鉤的使用，以免引起神經(jīng)干熱損傷，切除標(biāo)本后，裝入標(biāo)本袋中取出，沖洗胸腔無活動性出血后，置

入

胸管，逐層關(guān)胸。

1.2.2 VATS+TLV組 全身麻醉滿意后行單腔氣管插管，手術(shù)入路及體位與VATS+OLV組相同，在作切口時注意分離至肋間肌層不入胸膜腔，用腹腔鏡穿刺器（Trocar）沿肋骨上緣鈍性刺入胸膜腔，觀察胸腔內(nèi)有無粘連，確定無粘連后，腔鏡直視下于第1、2操作孔置入Trocar，接氣腹機(jī)充入CO2制造人工氣胸，充氣速度控制在（2～3L/min），于第 1操作孔Trocar調(diào)整排氣閥，適當(dāng)排氣，維持胸腔內(nèi)的壓力平衡控制在5～10mmHg（1mmHg=0.133kPa），觀察心律、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)，無明顯波動后開始手術(shù)，使用超聲刀和分離鉗配合操作，分離鉗提拉周圍組織，超聲刀進(jìn)行分離和切斷組織，沿縱隔的上下極分離，實性腫瘤與囊性腫瘤的處理原則與VATS+OLV組相同，操作時避免損傷大血管，完整取出腫瘤后沖洗胸腔，確定無活動性出血后置入胸管，逐層關(guān)胸。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后引流量、術(shù)野顯露情況比較見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后引流量、術(shù)野顯露情況比較

由表2可見，VATS+TLV組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯少于VATS+OLV組，術(shù)野顯露情況也明顯優(yōu)于VATS+OLV組，兩組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

縱隔內(nèi)組織和器官較多，胎生結(jié)構(gòu)來源復(fù)雜，所以縱隔區(qū)內(nèi)腫瘤種類繁多，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，首選手術(shù)切除，在VATS技術(shù)應(yīng)用于臨床之前，手術(shù)方式多采用正中劈胸骨，是典型的大切口，小手術(shù)[1]。隨著VATS技術(shù)的飛速發(fā)展，對于直徑＜6cm無明顯外侵的縱隔腫瘤，行VATS手術(shù)成功率＞90%，VATS手術(shù)逐步代替開放手術(shù)[2]?？v隔內(nèi)與周圍組織界限清楚的實性腫瘤和皮樣囊腫以及神經(jīng)源性腫瘤均適合行VATS治療[3]。

傳統(tǒng)VATS一般采用雙腔氣管插管的方式，雙腔氣管插管存在操作時間長、對位不佳、術(shù)中血氧飽和度低、容易發(fā)生氣管損傷等缺點。我們通過單腔氣管插管聯(lián)合人工氣胸的方法，明顯縮短了麻醉準(zhǔn)備時間。人工氣胸的原理是持續(xù)性的向胸腔內(nèi)充入CO2氣體，使胸腔內(nèi)的壓力增加并維持一定的氣壓值，造成肺萎陷以達(dá)到顯露手術(shù)視野的目的，相當(dāng)于人工制造的張力性氣胸。因其對循環(huán)系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)會有一定影響，仍有學(xué)者對其安全性評價不一。但亦有較多研究為人工氣胸的安全性和可行性提供了可靠依據(jù)。有學(xué)者報道采用人工氣胸法行胸腺切除術(shù)時，維持胸膜腔壓力在7 mmHg時，患者術(shù)中血流動力、血氧飽和度、心率、血壓等指標(biāo)穩(wěn)定，認(rèn)為人工氣胸法安全可行[4]。蔡英蔚等[5]在進(jìn)行40例食管癌手術(shù)時，采用單腔氣管插管CO2人工氣胸的方式游離胸段食管，術(shù)中監(jiān)測心率、中心靜脈壓、平均動脈壓、左心室搏出作功指數(shù)、肺動脈契壓、平均肺動脈壓等指標(biāo)，并與手術(shù)前的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)比較，發(fā)現(xiàn)人工氣胸時血流動力學(xué)的各項生理指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，亦說明人工氣胸法較為可靠。周建華等[6]報道的20例VATS+TLV手術(shù)中，監(jiān)測患者的心率、氣道壓力及CO2分壓有一定程度的上升，在手術(shù)30min以后這些指標(biāo)趨于穩(wěn)定，停止人工氣胸5min后所有指標(biāo)恢復(fù)正常水平，充氣前后的動脈壓、氧分壓、血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

我們采用單腔氣管插管充入胸膜腔制造人工氣胸，可達(dá)到與單肺通氣相同的視覺感受，同時胸腔內(nèi)壓力的增加可使肺塌陷，手術(shù)分離縱隔組織時，氣壓可以對分離間隙起到一定的支撐作用，在無大出血的情況下，可不使用吸引器。但手術(shù)操作中需要注意以下幾點：（1）充氣增壓過程中，為避免壓力過大，建議采用低速充氣，流量控制在2～3L/min。（2）在任意一個操作孔的Trocar調(diào)整排氣閥，適當(dāng)排氣，胸膜腔壓力維持在5～10mmHg，在維持壓力平衡的同時，還可以使胸膜腔內(nèi)形成氣流循環(huán)，超聲刀凝閉時產(chǎn)生的煙霧可以隨氣流循環(huán)迅速消散，從而保證了術(shù)野的清晰度。（3）手術(shù)中建議使用超聲刀，因為電凝鉤在進(jìn)行組織分離時會產(chǎn)生大量煙霧影響視野。超聲刀的工作原理是刀頭在超高的振蕩頻率下接觸組織蛋白，產(chǎn)生氣化作用，操作時不易產(chǎn)生煙霧，超聲刀的能量范圍不超過5mm，可以較安全地在重要器官和大血管旁操作。（4）手術(shù)時避免損傷到對側(cè)胸膜以免造成對側(cè)氣胸。（5）術(shù)中如有大血管損傷出血時，應(yīng)立即壓迫止血并迅速停止人工氣胸改變手術(shù)方式，防止氣體進(jìn)入血管引起氣栓。

我們總結(jié)VATS+TLV的主要優(yōu)點如下：（1）單腔氣管插管操作便捷，可減少麻醉時間。（2）手術(shù)過程中氣體對縱隔的壓迫可以起到一定的分離支撐作用，使縱隔與胸骨間隙顯露視野更為清晰，達(dá)到邊切除邊顯露的效果。（3）術(shù)中創(chuàng)面分離確切，術(shù)后引流少，恢復(fù)快。本研究的不足在于病例數(shù)較少，VATS+TLV能否完全應(yīng)用于肺腺癌手術(shù)病例中以及術(shù)中并發(fā)癥的處理方法，在今后的臨床工作中仍需進(jìn)一步探討研究。