沈 維 吳罕琦 葉芳旭 王穎穎 張 爍

作者單位：浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科（杭州 310006）

葛琳儀是第三屆國醫(yī)大師、第二批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。葛琳儀老師治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤善治脾胃病、肺病、老年病、疑難病。胃食管反流病是指胃或十二指腸內(nèi)容物反流至食管而引起的以燒心、反酸等為主要癥狀的一類消化道疾病，屬于中醫(yī)“吐酸”、“食管癉”范疇[1]，病因病機(jī)為胃失和降、胃氣上逆，病位在胃、食管，與肝脾息息相關(guān)。葛老師在治療脾胃病時(shí)以疏理中焦氣機(jī)、健脾和胃為大法，在治療胃食管反流病時(shí)佐以“清”法?，F(xiàn)將其治療胃食管反流病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 清利之法以治積熱致酸

吐酸一詞最早出現(xiàn)于《素問·至真要大論》，意指胃中酸水上泛，不咽下而吐出的病證，并指出病因?yàn)椤爸T嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”[2]。葛老師認(rèn)為邪熱內(nèi)擾胃腑，胃火熾盛，蒸騰胃中濁氣上沖，遂成胃氣上逆而見燒心反酸。面對(duì)臨床上由熱主導(dǎo)的胃食管反流病，舌診見舌紅苔厚膩者，常以清利通滯為其治療原則，在藥對(duì)生白芍和佛手、玫瑰花和蘇羅子、木香和枳殼健脾行氣的基礎(chǔ)上加用藥對(duì)黃芩和蒲公英。黃芩和蒲公英均性味苦寒，黃芩具清熱燥濕、瀉火解毒之功效，尤善清中上焦?jié)駸幔压⒂星鍩峤舛?、消腫散結(jié)、利濕通淋之功效，兩藥配伍加強(qiáng)清利通滯之功效。根據(jù)癥狀的輕重，熱甚加用左金丸清瀉肝胃；嘔甚加治療胃熱呃逆的要藥竹茹，行清熱化痰、除煩止嘔之功效，竹茹與川連配伍又有黃連橘皮竹茹湯之妙；反酸甚者，予海貝散加煅瓦楞子制酸止痛。

2 清化之法以治濕濁致酸

《雜病源流犀燭》認(rèn)為吐酸“皆由胃濕郁而生。”[3]葛琳儀教授指出，脾居中央灌四旁，喜燥而惡濕，外感濕邪或脾虛不運(yùn)而致痰濕困脾伐胃，中焦氣機(jī)運(yùn)行不暢，最終導(dǎo)致胃不降濁，逆而向上，遂成反酸。葛老師強(qiáng)調(diào)江南之地濕熱夾雜，故常在藥對(duì)黃芩和蒲公英清熱的基礎(chǔ)上加藿香、佩蘭與蘇梗等化濕理氣藥。藿香是芳香化濕之要藥，對(duì)于治療濕濁中阻所致的嘔吐效果尤佳；佩蘭具有芳香化濕，醒脾開胃之效，與藿香配伍使用加強(qiáng)化濕之效；蘇梗為紫蘇的干燥莖，具有行氣寬中、和胃止嘔之效。三藥配伍使用，調(diào)理中焦?jié)駶釟鉁?，有效緩解反酸所致的胸部不適。如濕濁之邪由脾陽虛而致氣化不利，水液停聚中焦而成，則以溫藥和之。常用川樸配伍草果仁行燥濕溫中行氣之效，兩者皆性辛溫，具有燥濕溫中之效，其中草果仁辛溫燥烈，氣濃味厚，燥濕溫中之效尤佳?？杉佑枚悳械木幗胂呐c臣藥陳皮加強(qiáng)燥濕行氣。

3 清疏之法以治肝郁致酸

金·劉完素提出：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也，如飲食熱則易于酸矣?！盵4]認(rèn)為肝火犯胃可致酸。《臨證備要·吞酸》曰：“胃中泛酸，嗜雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃?！盵5]葛老師認(rèn)為，五味之中，酸為肝木之味。肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，若肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降，遂成反酸。在治療肝胃不和所致的胃食管反流病時(shí)，葛老師提出以疏肝和胃為其治療原則。在柴胡疏肝散的基礎(chǔ)上加用玫瑰花、蘇羅子和木香疏肝行氣解郁，生白芍、佛手健脾理氣和胃。肝經(jīng)郁熱時(shí)加用左金丸清肝瀉火，降逆止嘔，佐以當(dāng)歸、郁金活血養(yǎng)血。謹(jǐn)守“疏理中焦氣機(jī)，健脾和胃”之大法。

4 清養(yǎng)之法以治脾虛致酸

《靈樞·五味》謂：“胃者，五臟六腑之海也。水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃?！盵6]《素問》曰：“胃者，五臟之本，六腑之大源也。”[2]葛琳儀老師認(rèn)為脾主運(yùn)化，乃氣血生化之源，為后天之根本，若飲食不節(jié)、情志不暢、勞累過度、久病等耗傷脾胃，致中焦納運(yùn)失司，清陽之氣不得升化，濁陰之氣不得沉降，出現(xiàn)燒心，噯氣反酸，口干口苦、嘔吐等臨床癥狀。在治療由脾胃不足所致的胃食管反流病時(shí)，以補(bǔ)益脾胃為治療原則。若脾氣不足，運(yùn)化無力，氣機(jī)升降失調(diào)，而致胃氣上逆，葛老師常在四君子湯的基礎(chǔ)上加黃精補(bǔ)氣健脾，炒扁豆健脾化濕；若有中氣下陷的表現(xiàn)，則加黃芪配伍柴胡、升麻以升舉陽氣，其中黃芪為補(bǔ)益脾氣之要藥；若嘔甚者加用旋覆花和代赭石降逆止嘔；若脾陽不足，加烏藥溫中行氣止痛，豆蔻溫中燥濕，陽虛甚者予川樸、草果仁溫中燥濕行氣。

此外，面對(duì)臨床不同的兼證，葛老師常隨證加減。兼有不思飲食、飲食停滯，加焦神曲、焦山楂、炒谷芽、雞內(nèi)金等消食化積；兼有夜寐不佳，加夜交藤、炒棗仁、柏子仁等養(yǎng)心安神，珍珠母、煅磁石鎮(zhèn)靜安神；兼有大便干結(jié)，排便困難，加牛蒡子、柏子仁、苦杏仁等降氣通腑；兼有胸悶不適，加蘇梗、瓜蔞皮、瓜蔞仁、薤白等寬胸理氣；兼有咽喉不適，咳嗽，加藏青果、前胡、桔梗等清熱利咽。

5 驗(yàn)案舉隅

病案1：患者，沈某，男，37歲，胃脘部燒灼感，噯氣反酸明顯，伴胃脹，納寐尚可，大便1天1次，質(zhì)干，舌稍紅苔薄白膩，脈滑數(shù)。診斷為胃食管反流病，證屬濕熱中阻，擬清化，即清熱化濕。擬方：生白芍12g，佛手片 9g，蘇羅子 12g，玫瑰花、廣木香各 6g，枳殼 15g，黃芩 9g，蒲公英 15g，浙貝 9g，煅瓦楞 15g，海螵蛸9g，川樸12g，廣藿香、佩蘭、姜半夏、陳皮各9g。囑患者清淡飲食，忌辛辣油膩。二診，患者訴藥后諸癥好轉(zhuǎn)，噯氣反酸發(fā)作頻數(shù)減少，大便漸軟，舌淡紅苔薄白膩，脈稍滑。原方去煅瓦楞，加蘇梗12g。三診，患者訴藥后上述癥狀好轉(zhuǎn)，灼熱感仍稍有，偶有噯氣反酸，大便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)，擬清養(yǎng)，即調(diào)養(yǎng)中焦，上方去黃芩、川樸、藿香、佩蘭，加太子參15g，炒白術(shù)、茯苓各12g，人參葉、羊乳參各15g，枸杞子、生玉竹各12g。囑清淡飲食。四診，患者訴藥后較前稍有好轉(zhuǎn)，舌淡苔薄白，脈細(xì)。上方去太子參、人參葉、羊乳參、枸杞子、玉竹，加烏藥15g，豆蔻6g，黃芩、川楝子各9g，繼續(xù)鞏固治療2個(gè)月，癥狀控制尚可。

按語：《證治匯補(bǔ)·吞酸》曰:“有濕熱在胃上口，飲食入胃，被濕熱郁遏,食不得化?！盵7]患者平素飲食不節(jié)制，故脾胃濕熱內(nèi)阻，治以清熱化濕，方中黃芩、蒲公英行清熱之效，廣藿香、佩蘭、姜半夏、陳皮行化濕之效。二診時(shí)癥狀雖有緩解，但仍有濕熱之象，繼續(xù)予清熱化濕，同時(shí)加蘇梗寬中理氣。三診時(shí)藥后癥狀明顯改善，則予標(biāo)本同治，去清熱化濕四味藥，予四君子湯加味，以達(dá)健脾補(bǔ)氣養(yǎng)陰之功效，其中枸杞子配玉竹，養(yǎng)陰潤燥生津。四診時(shí)，繼續(xù)攻補(bǔ)兼施，予烏藥、豆蔻溫中行氣。本病例是因虛致實(shí)，本虛標(biāo)實(shí)，宜正本清源，標(biāo)本兼治，治法從清化轉(zhuǎn)變?yōu)榍屦B(yǎng)。

病案2：患者，夏某，女，35歲，近來情志易怒，反酸噯氣，入夜尤甚，胸部燒灼感，口苦，胃脘部脹痛不適，每當(dāng)情志變化時(shí)感頭痛，大便2天1次，質(zhì)硬，顆粒狀，胃納可，夜寐較差，舌淡苔薄白膩，脈弦數(shù)。診斷為胃食管反流病，證屬肝胃不和證，擬清疏，即疏肝解郁理氣。擬方：生白芍、佛手片各12g，玫瑰花6g，蘇羅子 12g，廣木香、枳殼、黃芩、蒲公英各 9g，烏藥15g，柴胡、郁金、香附各9g，煅瓦楞子15g，夜交藤12g，炒棗仁 15g，柏子仁 12g，牛蒡子 15g。并囑患者注意調(diào)節(jié)情緒。二診，患者訴藥后白天噯氣反酸稍好轉(zhuǎn)，夜間未見，情志易怒、口苦及夜寐較前好轉(zhuǎn)，胸部灼燒感未見，大便2天1次，質(zhì)軟成形，舌淡紅苔薄白，脈弦。患者肝郁之象明顯好轉(zhuǎn)，在疏肝解郁的基礎(chǔ)上加以溫中理氣，原方去柴胡、郁金、煅瓦楞子，加豆蔻6g，桂枝9g。三診，患者訴白天仍偶有噯氣反酸，情志暢，夜寐可，大便1天1次，質(zhì)軟成形，舌淡苔薄白，脈細(xì)，繼續(xù)原方出入鞏固2周，諸癥緩解。

按語：《丹溪心法·六郁》有言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！盵8]患者近來情志不暢，肝氣不疏致肝胃不和，故治以疏肝理氣。方中佛手片、玫瑰花、柴胡、郁金、香附均起疏肝解郁理氣之功效，加用煅瓦楞子以制酸，標(biāo)本兼顧。二診時(shí)，患者諸癥好轉(zhuǎn)，遂減少疏肝理氣之藥，加豆蔻、桂枝溫中行氣。三診時(shí)患者諸癥緩解，繼續(xù)以清疏兼清養(yǎng)治療。

葛老師治療胃食管反流病謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治，指出其病因多為濕、熱、郁、虛，治療時(shí)以正本清源為要，主張標(biāo)本兼治、攻補(bǔ)活用的治療原則，靈活應(yīng)用“清”法，取得較好的臨床效果。