盧玉榮 楊珺超

作者單位：1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（杭州 310053）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科（杭州 310006）

支氣管哮喘簡稱哮喘，是以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，可有反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等氣道阻塞癥狀，是小兒時(shí)期最常見的慢性疾患，影響患兒的身心健康和生活質(zhì)量[1-2]。宋康教授是浙江省名中醫(yī)、博士后指導(dǎo)老師及全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，擅長中醫(yī)內(nèi)科疾病和疑難病的診治，經(jīng)驗(yàn)豐富，治療小兒哮喘從“痰”和“虛”兩大方面著手辨證論治，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)簡介如下。

1 急則攻邪治其標(biāo)，從痰論治

1.1 宣降肺氣，祛痰平喘 肺主氣職司呼吸，主宣發(fā)肅降，通過肺氣的宣發(fā)與肅降治理和調(diào)節(jié)全身水液的輸布和排泄。寒熱外邪內(nèi)擾于肺，其氣郁閉宣發(fā)不能，因此有冷哮和熱哮之分，前者溫治后者清治，宜宣肺解表，只有肺氣宣暢，才能邪散痰消。宋老師根據(jù)小兒易虛易實(shí)，易寒易熱的生理和病理特點(diǎn)，用藥輕靈，擅用對藥，如麻黃和杏仁；前胡、蘇子和桔梗；枇杷葉和蟬衣；宣肅并施，一升一降，相得益彰。因痰與氣關(guān)系密切，痰阻于內(nèi)必定妨礙氣機(jī)流動，氣機(jī)阻滯進(jìn)而影響體內(nèi)津液流動致出現(xiàn)痰濁、水飲，故在祛痰的時(shí)候，伍以理氣降氣之品，氣順則痰消，喘咳自愈。另外，風(fēng)為百病之長，為外感病的先導(dǎo)，傷人最多，無處不入，宋老師提出用“祛風(fēng)脫敏”法論治。常用蘇子、前胡、苦杏仁、枇杷葉、荊芥、防風(fēng)、地膚子、紫草、蟬衣、地龍、麻黃、炙百部、炙冬花、甘草；其中苦杏仁、枇杷葉、蟬衣、前胡、蘇子宣肺降氣，化痰平喘，調(diào)暢氣機(jī)；炙百部、炙冬花潤肺止咳；炙麻黃宣肺平喘，還能抗過敏[3]，地龍通絡(luò)平喘；紫草、地膚子、防風(fēng)、荊芥、蟬衣祛風(fēng)脫敏；甘草調(diào)和諸藥；伴鼻塞、流涕等鼻部癥狀者可加藿香、蘇葉、白芷芳香開竅；伴痰多者加鮮蘆根；食滯納呆者可加炒稻芽、炒麥芽、六神曲消食和胃。全方升降相宜，標(biāo)本兼治，潤而不燥。

1.2 疏肝理脾，調(diào)暢氣機(jī) 宋老師認(rèn)為，哮喘病位雖在肺，但與肝、脾密切相關(guān)?！案尾赜谧?，肺藏于右?！备螝鈴淖笊l(fā)，肺氣由右肅降，肝氣以升發(fā)為主，肺氣以肅降為順，彼此制約，相互協(xié)調(diào)，則人體氣機(jī)順暢。若情志不遂，憂思?xì)饨Y(jié)，氣機(jī)失調(diào)，疏泄失職，則肺氣肅降失司而咳嗽；或郁怒傷肝，肝氣橫逆犯于肺，肺氣肅降失常，氣逆作咳。脾胃同屬中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃升降正常則一身氣機(jī)勻調(diào)，臟腑功能正常。又肺和大腸相表里，肺主肅降，主行水，通調(diào)水道，六腑以通為用，肺以降為和，若肺失肅降，則大腸傳導(dǎo)失職，腑氣不通，肺氣易壅滯使咳嗽加重。因此，宋老師對于因肺氣不調(diào)，大腸失節(jié)，痰氣上壅而致咳喘者，多主張肝、脾胃、腸腑氣機(jī)同調(diào)。用通腑法以肅肺而降頑痰，強(qiáng)調(diào)用藥不宜峻猛，腑氣通正氣不傷為佳。宋老師臨床喜用佛手、綠梅花、玫瑰花疏肝；枳殼、全瓜蔞調(diào)腸胃氣滯，理氣而不燥，更無傷陰之弊。

1.3 化痰降濁，活血化瘀 宋老師認(rèn)為，痰和瘀是哮喘發(fā)生的重要因素，因此化痰與活血應(yīng)貫穿治療全程。肺為嬌臟，主皮毛而開竅于鼻，六淫外邪侵襲，外則肺氣郁閉，毛孔開闔不利，內(nèi)及宣降功能，日久肺氣受損，子盜母氣，致脾失健運(yùn)，飲食物不化水谷精微，氣之升降失常，氣機(jī)壅塞，而化生痰濕，潛藏于肺，故“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”。又肺朝百脈，主生成宗氣，宗氣貫心脈而行氣血，若痰濁蘊(yùn)肺，肺氣宣降作用失常，不能正常推動和調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行，運(yùn)血乏力，心脈不暢，而使肺部瘀血。痰瘀互結(jié)，臟腑虛損，本虛標(biāo)實(shí)互為因果，造成惡性循環(huán)，則病程纏綿難愈。因此，宋老師重視治痰、治瘀法的運(yùn)用，常用藥有紫菀、百部、瓜蔞、薤白、半夏、川芎、丹參等，化瘀化痰的同時(shí)不忘行氣，氣行則血行，痰亦行，使氣血流通，臟器平調(diào)，機(jī)體康健。另配蟲類藥，如僵蠶、地龍、穿山甲等搜絡(luò)祛痰瘀。

2 緩則扶正治其本，從虛論治

2.1 肺臟自補(bǔ) 肺為清肅之臟，主一身之氣，肺虛則不能主氣，腠理不密，衛(wèi)外不固，易于感受外來之邪，邪乘于肺，肺失肅降，氣不化津，聚而為痰，痰壅氣逆，而致哮喘發(fā)作。表現(xiàn)為平素怯寒自汗，時(shí)多噴嚏或鼻流清涕，面色無華。治擬補(bǔ)肺益氣固表，常用白術(shù)、防風(fēng)、黃芪、太子參、炙甘草等。

2.2 培土生金 臟腑功能失調(diào)是化生痰濁的病理基礎(chǔ)，痰濁阻肺、痰阻氣機(jī)、升降失常是哮喘發(fā)病的主要病機(jī)。小兒脾常不足，易為飲食所傷，導(dǎo)致水濕不化，聚生痰濁，遇邪誘發(fā)則痰壅氣結(jié)，肺失肅降而發(fā)哮喘，治當(dāng)培土生金，益肺化痰。宋老師每以六君子湯經(jīng)方加味治療，效果頗著。若兼招風(fēng)邪，可酌加防風(fēng)、前胡等；若肺氣上逆證劇，可酌加杏仁、桑白皮等。脾與肺共同主宰機(jī)體氣的生成和津液的輸布，脾虛則運(yùn)化失職，水液集聚生痰，痰濁阻肺，肺失宣肅而致氣喘痰鳴。表現(xiàn)為平素倦怠乏力，喉間痰鳴，納食不振，大便溏薄，舌苔白。宋老師認(rèn)為，哮喘患者多有脾虛肺弱之象，肺虛衛(wèi)外不固多與脾胃失調(diào)、生化乏源有關(guān)。而肺為脾之子，脾為后天之本，內(nèi)傷脾胃，百病由生。善治病者，惟在調(diào)和脾胃。脾胃為氣血生化之源，健脾可以補(bǔ)肺，乃培土生金之法，健脾又可化痰利氣。若脾虛不能為胃行其津液，則積濕蒸痰，上貯于肺，即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。治宜培土生金、健脾化痰。常用黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、木香、砂仁等。脾氣健以養(yǎng)肺氣，使肺之宣降功能得以恢復(fù)，既治已成之痰，又除生痰之源，而達(dá)標(biāo)本兼治之功。脾復(fù)健運(yùn)，水濕得歸正途，絕生痰之源，痰濕一去，則肺氣升降自如，哮喘可平耳。

2.3 金水相生 肺為金，腎為水，金水相生，肺腎同源。哮喘病史較久，腎傷氣不足，攝納無權(quán)，肺陰受損，由實(shí)而虛，母不蔭子。“金既絕其生化之源，則水為涸流之紀(jì)矣。”久之肺虛及腎，上損及下。久病咳喘，母病及子，腎氣虛衰，水泛為痰。表現(xiàn)為平素動則喘息，不耐勞累，怯寒神疲，或盜汗、手足心熱，脈沉細(xì)。偏陰虛者六味地黃丸加減，偏陽虛者金匱腎氣丸加減，所謂“痰之本源于腎”、“益火之源已消陰翳”。常用黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、防風(fēng)、生地、萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮等。重在納肺補(bǔ)腎固本平喘，金水雙調(diào)，祛痰培本。宋老師指出哮喘雖有痰濁壅肺，氣逆喘促之標(biāo)象，但總以肺脾不足，腎失攝納，痰濁壅盛不化為根本病機(jī)。因此，哮喘一旦進(jìn)入緩解期，即應(yīng)扶正固本，從肺脾腎三臟入手，以培補(bǔ)肺脾腎之氣虛。另外，體質(zhì)也是哮喘發(fā)生的重要因素。小兒曾有奶廯史、佝僂病史的，屬于脾腎虧損。腎為先天之本，脾為后天之本。脾腎虧虛可影響小兒機(jī)體水谷精氣代謝，痰濁內(nèi)生，為伏痰奠定了基礎(chǔ)，也是哮喘發(fā)生的根基。

3 案例舉隅

方某，男，6歲。2016年11月3日來診。既往有哮喘2年余。近日因氣候變化咳嗽1個月余，有痰，時(shí)有鼻塞不通，入夜咳嗽加重伴稍有氣促，聽診肺部無明顯哮鳴音。面色萎黃，納食不香，大便偏溏，怕風(fēng)易感，舌紅苔白膩，脈數(shù)。宋老師認(rèn)為，該患兒為肺脾不足，痰滯內(nèi)服，治以培土生金，益肺化痰。擬方：蘇子、苦杏仁、枇杷葉各6g，蟬衣、桔梗、川貝各3g，魚腥草、肺形草、陳皮、廣藿香、茯苓、桑葉各6g，炒白術(shù)9g，姜半夏、蒼術(shù)、川樸、射干各 3g，炒稻芽、麥芽、甘草各6g。7劑，水煎服，1天1劑，早晚溫服。2016年11月10日二診：患者倦怠無力，咳嗽較前好轉(zhuǎn)，精神轉(zhuǎn)佳，舌淡苔白，脈滑。去川貝、蘇子、蒼術(shù)，加太子參、黃芪各9g，7劑，服法同前。2016年11月17日三診：患兒胃納較前好轉(zhuǎn)，伴少痰，鼻塞仍有，去射干、制半夏，加蘇葉、白芷各6g。7劑，服法同前。2016年11月24日四診，患兒哮喘控制尚可，咳嗽稍有，加制紫菀、炙百部、制冬花各6g，7劑。后以此方加減治療1個月。隨訪3個月，哮喘未再復(fù)發(fā)。

按：宋老師認(rèn)為，此病為哮喘日久，肺虛不能主氣，肺主氣、司呼吸及宣發(fā)肅降功能異常，又小兒臟腑未實(shí)，精氣未充，脾常不足，為稚陰稚陽之體，病理特點(diǎn)為發(fā)病容易，傳變迅速。以六君子湯為基礎(chǔ)，健脾益氣，培土生金；陳皮、半夏燥濕化痰；茯苓健脾滲濕；白術(shù)健脾益氣；炒二芽健脾開胃，甘草補(bǔ)氣調(diào)中。宋老師認(rèn)為，小兒不能純補(bǔ)，補(bǔ)益之藥多壅滯，妨礙氣機(jī)，因此與行氣藥配用，使補(bǔ)而不滯。另外宋老師囑咐患兒家長，現(xiàn)為流感盛行時(shí)期，少去人流密集地方，注意保暖，在飲食上宜清淡，煙熏火烤油炸寒涼生冷物盡量避免，同時(shí)注意個人衛(wèi)生。