雙衛(wèi)兵，張宇航，仝煦楠 （山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院，山西太原030001）

0 引言

肉瘤樣腎細胞癌（sarcomatoid renal cell carcinoma，SRCC）亦稱為腎細胞癌肉瘤樣變，是腎實質(zhì)癌中臨床發(fā)生率低的特殊類型。自1968年Farrow等初次提出這個概念以來，目前大多數(shù)學者認為SRCC是腎細胞癌在組織病理學上向高級別惡性度進展的一種轉(zhuǎn)化改變。該腫瘤組織由癌細胞的間充質(zhì)化生，光鏡結(jié)構(gòu)上除了典型的顆粒樣細胞和透明細胞外，病灶內(nèi)還分布有多形性或梭形的異形細胞，故SRCC也稱為腎梭形細胞癌。過去SRCC被認為是腎細胞癌的一種特殊類型。當前的研究［1-3］發(fā)現(xiàn)，肉瘤樣變可以在所有的腎細胞癌組織亞型中看到。一旦腎細胞癌發(fā)生肉瘤樣改變，腫瘤侵襲性（局部浸潤、直接蔓延轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移）就會顯著提高，導致患者的預后較差。目前，國內(nèi)外對SRCC的診斷和治療尚缺乏統(tǒng)一認識。本文針對SRCC的診療進展進行匯總，現(xiàn)綜述如下。

1 流行病學

SRCC發(fā)生率低，在所有腎細胞癌（renal cell carcinoma， RCC）中，其發(fā)生率 1% ～8%［4］。 隨著影像學、病理學的發(fā)展以及人類平均壽命的延長，該病的發(fā)病率有增多趨勢。相關(guān)流行病學資料［4-5］顯示，SRCC的發(fā)病年齡為31～81歲，中位發(fā)病年齡為60歲，以中老年人高發(fā)，通常40歲以前發(fā)病的很少。該病男性的發(fā)病率高于女性，腫瘤多為單側(cè)發(fā)生，以右腎多見。當前報道年齡最小的患者為31歲女性，且為雙側(cè)SRCC，但是患者未行手術(shù)治療和尸檢，何側(cè)為原發(fā)病灶尚不清楚［5］。日本報道該病的例數(shù)要遠高于其他國家和地區(qū)，該病可能具有地域性差異，故有學者推測該病可能與生活環(huán)境或基因易感性因素有關(guān)。

2 病因

對于SRCC的病因及發(fā)病機制目前尚無公認的結(jié)論。SRCC常常與血吸蟲病、泌尿系結(jié)石、炎癥等同時存在［6］，故推測腎細胞癌肉瘤樣變的發(fā)生可能與致癌因素長期、反復刺激有關(guān)。免疫組化結(jié)果顯示，SRCC肉瘤樣成分中具有上皮與間葉來源標志物的雙重表達［7］，因此，多數(shù)研究人員認為SRCC的腫瘤組織中既有上皮成分又有間質(zhì)組織成分，是由于未分化的干細胞在促癌因子的作用下向間葉組織與上皮組織雙向分化的結(jié)果。研究提示上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化可能是惡性腫瘤向高級別進展的原因之一［8］，上皮細胞所發(fā)生的形態(tài)學特性的改變，使其更容易運動和遷移，其生物學特點也就體現(xiàn)為更容易發(fā)生局部侵襲和遠處轉(zhuǎn)移。

3 病理

3．1 大體標本 腎臟腫瘤的形態(tài)不規(guī)則，大小差別很大，目前檢索到的病例資料顯示，腫瘤直徑為2．3～25（平均 11．25） cm［9］。 腫瘤通常質(zhì)地較硬，多為實性，切面呈淡黃色或灰白色，往往伴有出血、壞死及囊性變，一般情況下，腫瘤在腎實質(zhì)內(nèi)生長，局部可突破腎皮質(zhì)，向外膨出。

3．2 光鏡結(jié)構(gòu)

3．2．1 HE染色 鏡下可見腫瘤組織由肉瘤樣成分和癌成分組成，根據(jù)肉瘤樣成分所占的比例可分成3類：第Ⅰ類，瘤內(nèi)癌性成分超過75%，其中梭形癌成分占主要比例，癌的成分可表現(xiàn)為透明細胞癌、乳頭狀癌、嫌色細胞癌以及集合管癌等；第Ⅱ類，癌成分與肉瘤成分各占一半；第Ⅲ類，主要為肉瘤樣成分，因瘤內(nèi)肉瘤樣成分與間葉組織肉瘤相似，易被誤診為肉瘤。腫瘤細胞大多呈現(xiàn)為多形性梭形細胞，交織束狀排列，并可看到散在多形性瘤巨細胞。

3．2．2 免疫組化 SRCC組織成分中存在不同程度的上皮性標記物和間葉性標記物表達。免疫組化染色能夠在同一切片中看見兩種或兩種以上惡性成分，分別表達上皮來源標記物（如角蛋白或上皮膜抗原）與間葉組織標記物（如波形蛋白），有些肉瘤樣成分中可見S-100與骨連接蛋白的表達。Delong等［10］的研究發(fā)現(xiàn)，在SRCC的肉瘤樣成分中，AE1／AE3表達率為94%，波形蛋白表達率為56%，結(jié)果支持肉瘤樣腎細胞癌為上皮性腫瘤，并具有雙重分化。細胞角蛋白（CK20）、前列腺特異抗體（PSA）、結(jié)蛋白（Desmin，Des）和肌調(diào)節(jié)蛋白通常為陰性［11］。在SRCC的肉瘤樣成分中還有CAIX和CD10表達，且多為彌漫強陽性［12］，而在其他類型的腎細胞癌中不表達或者呈弱陽性。

4 診斷及鑒別診斷

4．1 診斷 SRCC的臨床表現(xiàn)與普通腎細胞癌類似，一些患者會出現(xiàn)副瘤綜合征，如發(fā)熱、高血壓、貧血、惡病質(zhì)、淀粉樣變性等。相對其他類型的腎細胞癌，SRCC病情進展迅速，腫瘤增長迅速，易侵及腎靜脈、腎周脂肪組織和鄰近器官，遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，預后很差。由于無特殊的臨床表現(xiàn)與其他腎癌亞型鑒別，SRCC的確診主要依賴腫瘤組織的病理診斷，其中，免疫組化對于建立正確的診斷很重要。

各種影像學輔助檢查有助于SRCC診斷。B超因其簡單、無創(chuàng)實用性強而通常作為常規(guī)檢查項目，是腎癌篩查的主要手段。行超聲造影有助于診斷SRCC，但是尚缺乏足夠的臨床證據(jù)；CT對SRCC的診斷有實用價值，CT平掃可見分葉狀、密度不均勻?qū)嵭阅[塊位于腎實質(zhì)內(nèi)，與周圍正常腎組織分界不清；增強后，在皮質(zhì)期，腫瘤周圍及邊緣迅速部分強化，而在腎實質(zhì)期和延遲期，密度不均勻增高，腫瘤CT值增強，其強化范圍、程度均有所增加，但仍明顯低于正常腎實質(zhì)，此時組織結(jié)構(gòu)顯示較完整；在延遲期，腫瘤CT值減退不明顯，表現(xiàn)為持續(xù)強化?？偟膩碇v，CT對于評估腫瘤的大小、位置、壞死范圍、有無周圍器官浸潤、準確分期及手術(shù)術(shù)式的選擇等具有重要的意義。CT增強血管造影及三維重建可看到腎血管的走行分支及血管病變，輔助評估腫瘤與集合系統(tǒng)的關(guān)系，并可取代傳統(tǒng)的單純性血管造影檢查。PET／CT在腎臟原發(fā)腫瘤的診斷不如普通CT，但對于轉(zhuǎn)移瘤的檢查則有優(yōu)勢，可以精準定位全身的轉(zhuǎn)移病灶。此外，MRI檢查對靜脈癌栓的判定更準確，不需注射對比劑就可以區(qū)分血液與栓子，除了能判斷腫瘤侵犯范圍，還可以了解周圍血管和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

4．2 鑒別診斷 SRCC主要與腎肉瘤、腎癌肉瘤、腎血管平滑肌脂肪瘤相鑒別。

腎肉瘤在臨床上較為少見，女性發(fā)病率高。SRCC肉瘤樣變的區(qū)域內(nèi)，病理表現(xiàn)為腫瘤細胞的細胞質(zhì)較為豐富，含有較多的嗜酸性顆粒，而細胞核相對較大，核染色質(zhì)淡染。電鏡下可見大小不等的緊密連接，腎臟原發(fā)肉瘤往往沒有這些特點。免疫組化可以發(fā)現(xiàn)，腎肉瘤不會出現(xiàn)腫瘤性上皮，成分較為單一，上皮樣標記物陰性，間葉組織標記物陽性。直接原發(fā)于腎臟的癌肉瘤較少見，其好發(fā)部位在腎盂，腎盂癌肉瘤的瘤體多為乳頭狀，伴有腎盂、腎盞積液擴張，腎盂癌肉瘤侵及腎實質(zhì)形成較大占位時易與SRCC混淆。排泄性尿路造影、逆行腎盂造影均有助于兩者鑒別。

腎血管平滑肌脂肪瘤亦稱腎錯構(gòu)瘤，比較少見，好發(fā)于腎皮質(zhì)，是一種良性腫瘤。在一些結(jié)節(jié)性硬化癥患者的病例中，常由雙側(cè)、多中心發(fā)生，而且一側(cè)腎臟可同時發(fā)生腎錯構(gòu)瘤與腎惡性腫瘤并存的情況［13］，免疫組化檢查有助于對兩者進行區(qū)分。

5 治療

SRCC的治療在國內(nèi)外尚存分歧，根治性腎切除術(shù)是目前被廣泛應用的治療方法。但由于SRCC疾病進展迅速，多數(shù)患者在明確診斷時往往已有腎外播散和遠處器官轉(zhuǎn)移，腫瘤切除術(shù)后患者預后亦差。由于單純手術(shù)效果不佳，SRCC術(shù)后可行輔助性化療，臨床上運用的方案有細胞毒素類藥物聯(lián)合抗生素及抗代謝類藥物聯(lián)合化療，如吉西他濱、多柔比星、5-氟嘧啶等。臨床研究提示，化療可使患者的生存期延長［14-16］。由于腎癌對放射治療并不敏感，因此臨床上很少通過單純放療來治療SRCC，放療通常作為術(shù)后的輔助治療［17］。針對腎癌的分子靶向藥物對于一般類型晚期腎癌的治療效果尚可，預后較好。靶向治療作為未來治療SRCC的候選靶點之一，逐漸成為研究人員探索的熱點，以絡氨酸激酶抑制劑治療一些腫瘤晚期病例或許會成為抗腫瘤方向上新的突破點［18］。但對SRCC行靶向治療目前還缺乏有力的臨床證據(jù)。

6 預后

SRCC較其它亞型的腎細胞癌惡性度高，病情發(fā)展迅速，且更具侵襲性?；颊咄诔醮尉驮\時就表現(xiàn)為高級別和高分化的特征，其平均生存期僅6～12個月［19］，預后極差。與腎細胞癌的其它亞型相比，SRCC的5年和10年生存率明顯降低（79%vs 22%，76%vs 13%）［4］。 SRCC 預后的影響因素較多，如性別、病理分期、組織學類型、腫瘤大小及壞死范圍、是否存在腎周浸潤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及肉瘤樣成分的多少、患者的行為狀態(tài)評分等都與患者預后相關(guān)，其中以臨床分期影響最大，其次是組織學類型，另外病理組織中肉瘤樣成分比例越高，提示預后越差。

7 結(jié)語

任何組織學亞型的腎細胞癌都可能有肉瘤樣區(qū)域，集合管癌和嫌色細胞癌伴有肉瘤樣變的比例較高。SRCC的臨床癥狀缺乏特異性，確診主要靠組織病理學。確診依靠術(shù)后的病理。由于該病較罕見，臨床資料匱乏，長期生存數(shù)據(jù)有限，需引起臨床上高度重視。對于疑似這類疾病的腎臟腫物應盡快全面檢查，早期診斷，評估病情，在根治性腎切除術(shù)的基礎(chǔ)上輔以更有效改善預后的治療措施，通過綜合治療來提高患者的生存率及生存時間。

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