葉英姿 謝偉林

作者單位：264000原濟(jì)南軍區(qū)煙臺療養(yǎng)院體檢中心(葉英姿)；264000解放軍第107醫(yī)院呼吸科(謝偉林)

注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉系半合成廣譜青霉素，應(yīng)用較廣泛，一般耐受性良好，在我科臨床主要用于預(yù)防和治療呼吸系統(tǒng)的中、重度感染，現(xiàn)將臨床應(yīng)用中出現(xiàn)的1例不良反應(yīng)報(bào)告并進(jìn)行相關(guān)討論如下。

1 臨床資料

男性，67歲，退休工人，因“發(fā)熱、胸悶、咳喘3 d”于2016-12-23入院。于2 d前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、咳嗽、咳少量黃痰，氣喘，自測體溫最高38.5℃，發(fā)熱前無寒顫，為進(jìn)一步診療而入我院。既往有“高血壓”病史6年余，“慢阻肺”病史3年。查體：體溫38.1℃，脈搏104次/min，呼吸20次/min，血壓149/112 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，胸廓對稱，局部無隆起及凹陷，兩肺呼吸音粗，散在哮鳴音。心率104次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢輕度水腫。入院后完善相關(guān)檢查及化驗(yàn)(2016-12-24)，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)10.29×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值(N)8.9×109/L，中性粒細(xì)胞(N)%87.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)3.98×1012/L，血紅蛋白(Hb)123.0 g/L，血小板(PLT)103×109/L；C反應(yīng)蛋白(CRP)240.3 mg/L，血沉(ESR)31 mm/h；降鈣素原1.36 ng/mL。胸部CT：雙肺紋理粗亂；雙側(cè)胸膜增厚、粘連。心電圖：竇性心律，部分ST-T改變。心臟超聲：左心舒張功能減退，心包積液(少量)。腹部超聲：肝、膽、胰、脾及雙腎未見明顯異常。入院診斷：①慢阻肺急性加重。②高血壓病3級(很高危)。

入院治療，青霉素皮試陰性，給予美洛西林鈉舒巴坦鈉2.5 g，靜滴1次/8 h(生產(chǎn)廠家：蘇州二葉制藥有限公司，批號161104，1.25 g/支，含美洛西林鈉1.0 g，舒巴坦0.25 g)抗感染、多索茶堿及布地奈德加特布他林霧化擴(kuò)支，鹽酸氨溴索化痰等治療3 d，咳嗽，咳痰，氣喘等呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)。復(fù)查(2016-12-27) 血 常 規(guī) ：WBC 2.51×109/L，N%47.3% ，RBC 2.67 ×1012/L，Hb104.00g/L，PLT 40×109/L；CRP 90.1 mg/L，ESR 91 mm/h，降鈣素原0.08 ng/mL；復(fù)查 (2016-12-31)血常規(guī)：WBC 1.85 ×109/L，N%34.3% ，RBC 1.81 ×1012/L，Hb 86.00 g/L，PLT 36×109/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.01×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞%0.26%；行骨髓穿刺及末梢血涂片示紅、白、淋巴細(xì)胞及血小板形態(tài)無異常，未見異形細(xì)胞。考慮不除外美洛西林鈉所致，即停美洛西林鈉舒巴坦鈉，改予乳酸左氧氟沙星注射液0.6 g靜滴1次/d抗感染，咖啡酸片0.2 g，口服3次/d，利可君片20 mg，口服3次/d等升血治療，余治療不變。復(fù)查(2017-01-03)血常規(guī)：WBC 3.35×109/L，N%66.8%，RBC 3.47×1012/L，Hb 99.00 g/L，PLT 60×109/L。復(fù)查(2017-01-05)血常規(guī)：WBC 3.98×109/L，N%67.1%，RBC 3.86×1012/L，Hb 113.00 g/L，PLT 108×109/L。隨訪1個月，患者白、紅及血小板細(xì)胞總數(shù)、分類正常。

2 討論

本例患者入院時WBC 10.29×109/L，N 8.9×109/L，N%87.2%，RBC 3.98×1012/L，Hb 123.0 g/L，PLT 103×109/L，應(yīng)用美洛西林鈉舒巴坦鈉抗感染、多索茶堿及布地奈德加特布他林霧化擴(kuò)支，鹽酸氨溴索化痰等治療3 d后血常規(guī)：WBC 2.51×109/L，N%47.3%，RBC 2.67×1012/L，Hb 104.00 g/L，PLT 40×109/L；并且連續(xù)復(fù)查顯示紅系、粒系及巨核系三系持續(xù)減少。經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)及說明書多索茶堿、布地奈德、特布他林和鹽酸氨溴索未有血液系統(tǒng)的相關(guān)不良反應(yīng)，不除外與美洛西林鈉舒巴坦鈉相關(guān)。經(jīng)停用注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉及對癥治療后紅系、粒系及巨核系三系逐漸回升至正常，經(jīng)隨訪1個月余血細(xì)胞持續(xù)穩(wěn)定正常水平。李敏等[1]研究認(rèn)為抗菌藥物可致白細(xì)胞減少，主要發(fā)生在用藥后6 d內(nèi)，患者在應(yīng)用該藥3 d后開始出現(xiàn)三系減少，綜合考慮為美洛西林鈉舒巴坦鈉所致。注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉系半合成廣譜青霉素，應(yīng)用較廣泛，一般耐受性良好，不良反應(yīng)較少。國內(nèi)文獻(xiàn)顯示[2-4]常見的不良反應(yīng)為，胃腸道反應(yīng)(惡心、腹脹、軟便、腹瀉、一過性轉(zhuǎn)氨酶升高)，過敏反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)障礙(如眼球運(yùn)動障礙，癲癇發(fā)作)，血液系統(tǒng)異常主要為單系減少(如白細(xì)胞減少或甚至粒細(xì)胞缺乏癥、貧血或血小板減少癥)，但全血細(xì)胞減少的不良反應(yīng)國內(nèi)外目前均少有報(bào)道。造成全血細(xì)胞減少的原因目前不清楚，有文獻(xiàn)報(bào)道可能是美洛西林鈉舒巴坦鈉引起的Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)[5]。因?yàn)樵撍幹饕糜谥委煾腥拘约膊。盟幥岸鄶?shù)血象偏高，而血象又是抗感染治療是否有效較為可靠的參考指標(biāo)，因而早期輕度的白細(xì)胞的減少，可造成感染好轉(zhuǎn)的假象；如果白細(xì)胞持續(xù)減少，特別是粒細(xì)胞的減少甚至粒缺可致感染不可控制，進(jìn)而危及生命。紅細(xì)胞減少可致嚴(yán)重貧血，造成患者機(jī)體缺氧，加重原有的基礎(chǔ)病，感染的控制也更加困難。嚴(yán)重的血小板持續(xù)減少可致廣泛出血，如內(nèi)臟及顱骨內(nèi)出血，可危及生命。所以注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉在臨床應(yīng)用中要注意加強(qiáng)定期監(jiān)測血常規(guī)，及早發(fā)現(xiàn)問題，及早停用可疑藥物，給予對癥處理，確?；颊叩挠盟幒侠?、安全、有效。