任曉躍 趙紅 馮謝敏 胡云峰 趙紅（通訊作者）

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院 陜西 延安 716000）

臨床研究表明，局部晚期胃癌手術(shù)預(yù)后相比早起胃癌預(yù)后差，但手術(shù)仍是治療局部晚期胃癌最有效方法。同時有關(guān)局部晚期胃癌術(shù)后輔助治療也已被大量臨床試驗證實是有效的，確實可以提高患者總體生存[1]。2001年美國研究報告了同步放化療(CRT)作為局部晚期胃癌根治術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)輔助治療的新方法[2]。本文闡述了局部晚期胃癌根治術(shù)及術(shù)后放療的研究進(jìn)展。

1.D1與D2清掃術(shù)

目前人們對有關(guān)胃周解剖及淋巴引流規(guī)律已經(jīng)有很全面深入的了解，現(xiàn)已知道胃區(qū)域淋巴結(jié)可以分為第1至20站以及第110站、第111站和第112站淋巴結(jié)。在第1至20站之間會有亞組分型比如第4a站等。在所有的淋巴結(jié)分站中，近距離淋巴結(jié)站是由第1站至第12站以及第14v站構(gòu)成，其他剩余淋巴結(jié)站區(qū)構(gòu)成遠(yuǎn)距離淋巴結(jié)站區(qū)。當(dāng)腫瘤侵犯食管時，第19、10、110以及第111站淋巴結(jié)易發(fā)生轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)[3]。胃癌極易發(fā)生淋巴結(jié)侵犯以及局部復(fù)發(fā)。當(dāng)腫瘤侵犯的程度越深，其區(qū)域淋巴結(jié)越容易受侵。這也是外科醫(yī)生非常重視有關(guān)淋巴結(jié)清掃方式及范圍的主要原因。國外研究表明D2清掃術(shù)并沒有延長患者的生存期而且D2清掃術(shù)患者的死亡率更高[4]。D2清掃術(shù)與D1清掃術(shù)相比可以降低胃癌患者局部區(qū)域復(fù)發(fā)率以及胃癌相關(guān)死亡率[5]。所以截止到目前為止，國內(nèi)外研究人員已在 D2標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)上達(dá)成共識。對于可手術(shù)切除的局部晚期胃癌患者，D2清掃術(shù)應(yīng)該在有經(jīng)驗以及規(guī)模較大的醫(yī)療中心開展，如脾臟不受累，不推薦聯(lián)合脾臟切除。

2.D1和D2清掃術(shù)后放療

過去近40年間，大量臨床試驗對胃癌術(shù)后輔助治療的最佳模式進(jìn)行了積極的探索，然而早起的臨床研究結(jié)果并不盡人意。近年來研究人員發(fā)現(xiàn)胃癌輔助治療胃或區(qū)域淋巴結(jié)的臨床復(fù)發(fā)有明顯的下降趨勢[6]。同時也發(fā)現(xiàn)胃癌患者的T分期較晚以及淋巴結(jié)受侵個數(shù)多，此外同步放化療能清除局部區(qū)域復(fù)發(fā)的亞臨床病灶，沒發(fā)現(xiàn)化放療的不良反應(yīng)[7]，進(jìn)一步證實了同步放化療在局部晚期胃癌治療中的地位[8]。因此D2根治術(shù)后同步放化療與術(shù)后單純化療相比，D2根治術(shù)后同步放化療具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性且有從術(shù)后同步放化療中生存方面的優(yōu)勢。然而為了明確胃癌 D2 清掃術(shù)后同步放化療的作用及可能從術(shù)后同步放化療中獲益的人群，仍需設(shè)計良好的隨機(jī)對照臨床試驗進(jìn)行研究。

3.術(shù)后放療靶區(qū)范圍

3.1 胃癌術(shù)后局部區(qū)域的復(fù)發(fā)可優(yōu)化靶區(qū)范圍

研究胃癌術(shù)后局部區(qū)域的復(fù)發(fā)規(guī)律對于優(yōu)化靶區(qū)范圍有重要作用。臨床實踐表明胃癌根治性手術(shù)(＜D2淋巴結(jié)清掃)并未行術(shù)后輔助放療的局部晚期患者，可以看出淋巴結(jié)陽性患者具有從術(shù)后同步放化療中獲益的傾向，故淋巴結(jié)狀態(tài)或以后將成為研究D2術(shù)后放療價值的重要切入點(diǎn)。

3.2 術(shù)后放療靶區(qū)指南存在問題

放療計劃需考慮三個因素：靶區(qū)的變化、呼吸運(yùn)動和治療中心的經(jīng)驗。雖然很多情況符合RTOG和EORTC所建立的指導(dǎo)原則，但靶區(qū)的可變性仍然很大。這與胃癌原發(fā)腫瘤部位的分期不同，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率的不一致，以及不同手術(shù)類型、周圍正常組織器官照射劑量限制和不同放療技術(shù)的影響有關(guān)。為此應(yīng)積極開展更多胃癌局部區(qū)域復(fù)發(fā)規(guī)律相關(guān)的研究，明確不同復(fù)發(fā)高危人群的復(fù)發(fā)風(fēng)險和失敗部位，指導(dǎo)靶區(qū)范圍的優(yōu)化，不斷完善胃癌術(shù)后靶區(qū)勾畫指南。

4.現(xiàn)代放療技術(shù)

近年來隨著三維適型放射治療、調(diào)強(qiáng)放射治療、容積調(diào)強(qiáng)弧形治療及螺旋斷層放療等新技術(shù)的發(fā)展， 精確治療成為可能。更優(yōu)化的靶區(qū)劑量分布有利于保護(hù)正常組織器官、減輕早期和晚期不良反應(yīng)。所以人們在優(yōu)化的靶區(qū)范圍的基礎(chǔ)上聯(lián)合科學(xué)的放療技術(shù)以降低放療相關(guān)不良反應(yīng)來提高局部區(qū)域控制、改善生存情況，同時這也為進(jìn)一步發(fā)展局部晚期胃癌術(shù)后放療提供了良好的舞臺。

5.總結(jié)

局部晚期胃癌術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療為同步放化療，但仍需要解決一系列臨床問題。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代的到來，新型胃癌分子分型以及胃癌靶向藥物的深入研究為今后局部晚期胃癌術(shù)后同步放化療治療開創(chuàng)了全新的領(lǐng)域，放療作為局部治療手段在胃癌個體化治療時代的作用令人期待。

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