邵宏增

淄博市第四人民醫(yī)院超聲科，山東淄博255067

深靜脈血栓形成可能使患者急性死亡，深靜脈血栓形成很容易引發(fā)肺栓塞，增加死亡幾率[1]。早期對(duì)深靜脈血栓形成患者實(shí)施介入治療，可以幫助深靜脈血流有效恢復(fù)，避免出現(xiàn)肺栓塞[2]。為了保證患者及時(shí)接受有效介入治療，必須做好早期診斷，以往多選擇數(shù)字減影血管造影實(shí)施診斷，不過(guò)這一檢查存在有創(chuàng)性，無(wú)法多次重復(fù)并準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者術(shù)后情況[3]。該研究從2014年7月—2017年7月將二維及彩色多普勒超聲應(yīng)用于深靜脈血栓形成患者介入治療中，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于該院選取34例深靜脈血栓形成的患者。其中包括14例男患者，20例女患者，年齡平均為（43.2±10.3）歲（28～68歲）；患者病程平均為（15.8±10.7）d（1～34 d）。全部患者均存在程度不一的患肢腫脹，有4例患者出現(xiàn)程度不一的呼吸困難、胸悶、憋氣。發(fā)病誘因不明顯的患者有16例，骨折、外傷后發(fā)病的患者有10例，產(chǎn)后發(fā)病的患者有4例，術(shù)后發(fā)病的患者有4例。

1.2 方法

全部患者介入手術(shù)進(jìn)行前均利用彩色多普勒超聲進(jìn)行檢查，研究設(shè)備為GE公司LOGIQ-E9、東芝SSA-680全數(shù)字超聲診斷儀。設(shè)置腹部探頭頻率為3.5 MHz，肢體靜脈探頭頻率為7.5 MHz。檢查方法：指導(dǎo)患者保持仰臥，頭偏一側(cè)，外展患肢，對(duì)腋靜脈、鎖骨下靜脈進(jìn)行檢查，接著外旋患肢，對(duì)下肢靜脈進(jìn)行檢查。按照解剖位置將檢查的全部靜脈顯示出來(lái)，順著靜脈方向通過(guò)橫切、縱切、加壓方式進(jìn)行由上往下的觀察，對(duì)靜脈管腔內(nèi)病變、內(nèi)徑、管壁、血流情況進(jìn)行準(zhǔn)確記錄。另外患者在手術(shù)開(kāi)始前，檢查股靜脈、下腔靜脈、髂靜脈、腎靜脈，評(píng)估血管有無(wú)變異及畸形，了解血流通暢度。介入手術(shù)方法：患者保持平躺，選擇健側(cè)股靜脈進(jìn)行穿刺，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒，利用濃度為2%的利多卡因?qū)颊邔?shí)施局麻處理。完成穿刺以及插管操作后，在左右腎靜脈中置入導(dǎo)管先端，在高壓狀態(tài)下將三代顯注入實(shí)施數(shù)字減影血管造影（DSA），對(duì)深靜脈開(kāi)口位置進(jìn)行確定。將導(dǎo)絲送入，對(duì)濾器6F、55 cm輸送長(zhǎng)鞘進(jìn)行更換，透視下于左右腎靜脈開(kāi)口最下緣水平位置對(duì)鞘前端的金屬進(jìn)行標(biāo)記及固定。接著緩緩送入濾器，保證近心端對(duì)齊標(biāo)記處，將推送桿固定，把外鞘緩緩后退同時(shí)釋放出濾器。操作中保證近心端低于左右腎靜脈開(kāi)口的最下緣，遠(yuǎn)心端保持自然舒張。繼續(xù)實(shí)施一次DSA造影，如果血流通暢，繼續(xù)留置導(dǎo)管，實(shí)施溶栓處理。在介入手術(shù)結(jié)束后的1～3 d、1個(gè)月以及6個(gè)月，繼續(xù)利用二維及彩色多普勒超聲實(shí)施檢查，了解支架和濾器的位置、塑形和血流通暢情況。

2 結(jié)果

2.1 DSA檢查堯二維及彩色多普勒超聲結(jié)果對(duì)比

通過(guò)二維及彩色多普勒超聲檢查，有30例患者成功診斷為深靜脈血栓形成，診斷準(zhǔn)確率為88.24%。具體部位及分型如表1所示。另外有4例患者沒(méi)有得到診斷，經(jīng)DSA檢查確診為右鎖骨下靜脈血栓。

表1 二維及彩色多普勒超聲檢查確診患者的部位及分型

2.2 介入手術(shù)進(jìn)行情況

全部患者均成功接受介入手術(shù)治療，20例接受靜脈內(nèi)支架植入術(shù)的患者有4例支架植入下腔靜脈，6例植入部位為左髂外靜脈，4例支架植入左髂總靜脈，6例植入部位為鎖骨下靜脈。10例接受濾器聯(lián)合支架植入的患者直徑直徑在10～16 mm之間，長(zhǎng)度在2～10 cm之間，見(jiàn)表2。

表2 34例患者介入手術(shù)實(shí)施情況（例）

2.3 二維及彩色多普勒超聲與DSA圖像分析

通過(guò)利用二維及彩色多普勒超聲檢查，可以將全部金屬移植物清晰顯示出來(lái)，長(zhǎng)軸切面經(jīng)二維超聲顯像發(fā)現(xiàn)支架、濾器主干有靜脈管腔內(nèi)連續(xù)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲表現(xiàn)，以平行線狀密集排列，短軸切面為橢圓形或者圓形，同時(shí)于靜脈管壁內(nèi)側(cè)附著，濾器兩端為梭形子彈頭狀。慢慢加壓探頭，可以觀察到支架有輕微變形，彈性良好。彩色多普勒超聲檢查能夠發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)有血流信號(hào)通過(guò)，良好充盈。DSA造影檢查發(fā)現(xiàn)支架金屬具有良好的回聲塑形，造影劑能夠良好顯影。

2.4 術(shù)后二維及彩色多普勒超聲與DSA圖像分析

介入手術(shù)結(jié)束后1～3 d，通過(guò)超聲復(fù)查濾器置入結(jié)果，發(fā)現(xiàn)血流通暢度良好，塑形滿意。4枚濾器在手術(shù)結(jié)束后7 d和手術(shù)結(jié)束后6個(gè)月成功將血栓俘獲，管腔出現(xiàn)閉塞，超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)濾器強(qiáng)回聲管腔內(nèi)填充有暗淡、實(shí)性、密集光點(diǎn)，彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)僅存在短條狀血流。余下20枚置入支架后呈良好塑形，血流通暢度良好。術(shù)后12個(gè)月2枚左髂總靜脈支架出現(xiàn)急性血栓形成癥狀如患肢腫脹等，通過(guò)超聲可以觀察到支架內(nèi)、支架所處?kù)o脈管腔內(nèi)存在實(shí)性、密集血栓回聲，確診為支架內(nèi)繼發(fā)血栓形成。通過(guò)二維超聲可以觀察到靜脈管腔內(nèi)有團(tuán)塊樣、長(zhǎng)條狀強(qiáng)回聲，長(zhǎng)度接近支架長(zhǎng)，彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)繞行于周圍（如表3）。

表3 術(shù)后不同時(shí)間超聲檢查結(jié)果分析

3 討論

大量研究已經(jīng)證實(shí)，血栓形成的影響因素主要包括血管內(nèi)膜損傷、血流速度慢、血液高凝狀態(tài)等[4]。血栓形成之后，機(jī)體靜脈管腔會(huì)有程度不一的閉塞和狹窄，從而出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)。深靜脈血栓形成后，大部分患者患肢會(huì)出現(xiàn)不同程度的腫脹，嚴(yán)重時(shí)血栓脫落會(huì)出現(xiàn)肺栓塞表現(xiàn)，對(duì)患者生命安全造成直接威脅。當(dāng)前由于介入放射技術(shù)取得了較大發(fā)展，臨床對(duì)于深靜脈血栓形成的治療越來(lái)越多的開(kāi)始應(yīng)用介入手術(shù)治療[5]。該治療方式具體是將濾器植入到下腔靜脈中，目的是避免出現(xiàn)肺栓塞。同時(shí)也可以實(shí)施血管腔內(nèi)成形術(shù)、導(dǎo)管灌注溶栓術(shù)，對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的靜脈栓塞進(jìn)行有效處理，實(shí)現(xiàn)血流恢復(fù)[6]。

長(zhǎng)期以來(lái)DSA都是診斷深靜脈血栓形成的標(biāo)準(zhǔn)方法，通過(guò)DSA檢查可以將造影劑順血流方向充盈情況準(zhǔn)確顯示出來(lái)，因而能夠?qū)o脈的全部情況進(jìn)行觀察。不過(guò)DSA是一類有創(chuàng)性檢查方法，患者無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)多次重復(fù)檢查，所以對(duì)于需要接受介入手術(shù)治療的患者，不方便實(shí)施術(shù)后的復(fù)查工作[7]。彩色多普勒超聲是臨床診斷中較多使用的一種方法，可以用于多種疾病的診斷，主要特點(diǎn)包括操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)進(jìn)行。介入手術(shù)治療深靜脈血栓形成雖然效果比較明顯，不過(guò)術(shù)后仍可能出現(xiàn)支架內(nèi)繼發(fā)性血栓、塑形情況欠佳、支架移位等并發(fā)癥[8]。一般如果植入操作時(shí)候醫(yī)生缺乏熟練技術(shù)，或者植入過(guò)程中存在不當(dāng)操作，則容易導(dǎo)致術(shù)后塑形情況欠佳、支架移位。該研究醫(yī)生通過(guò)熟練、規(guī)范操作，術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)塑形情況欠佳、支架移位情況。另外患者術(shù)后停止服用抗凝藥，或者存在其它繼發(fā)損傷，則容易導(dǎo)致支架內(nèi)繼發(fā)血栓形成，研究證實(shí)兩者存在緊密聯(lián)系[9]。

針對(duì)接受介入手術(shù)治療的深靜脈血栓形成患者，術(shù)后利用超聲實(shí)施復(fù)查能夠?qū)κ中g(shù)療效起到明顯評(píng)估效果。超聲檢查時(shí)不僅需要掌握本來(lái)病變血管的通暢性，并且應(yīng)該對(duì)濾器或支架的內(nèi)徑、位置、長(zhǎng)度、形態(tài)等進(jìn)行密切觀察。而彩色多普勒超聲檢查能夠了解濾器、支架內(nèi)血流通暢度，是不是具備整齊流束。如果支架、濾器中有繼發(fā)性血栓形成，通過(guò)超聲可以觀察到管腔內(nèi)有實(shí)性回聲填充，慢慢加壓探頭可以發(fā)現(xiàn)管壁缺乏良好彈性，另外通過(guò)彩色多普勒超聲檢查可以在機(jī)化血栓內(nèi)發(fā)現(xiàn)細(xì)條狀、狹窄血流信號(hào)[10]。

綜上所述，二維及彩色多普勒超聲可以在深靜脈血栓形成患者接受介入治療前進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)價(jià)，同時(shí)介入手術(shù)后可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)手術(shù)效果，臨床價(jià)值明顯。

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