潘芳 韓冷 譚榮莉

隨著人口的老齡化，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也在逐年增加，如何更好地改善這部分患者的生活質(zhì)量，是臨床醫(yī)師需要思考和亟待解決的問(wèn)題。隨著醫(yī)療技術(shù)及內(nèi)固定器械的改進(jìn)，手術(shù)治療越來(lái)越被廣大患者及家屬接受[1]，然而伴隨著圍手術(shù)期的康復(fù)卻沒(méi)有很好地實(shí)施，特別是目前在快速康復(fù)理念的推進(jìn)下[2]，需要一種更好的醫(yī)療模式來(lái)服務(wù)于該部分人群[3]。本研究針對(duì)股骨粗隆間骨折患者采用骨折治療與康復(fù)一體化進(jìn)行治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年1月于天津療養(yǎng)院收治的股骨粗隆間骨折患者共60例，根據(jù)就診順序隨機(jī)分為兩組，各30例。觀察組患者中男12例，女18例，年齡65～80歲，平均(76.0±0.5)歲；對(duì)照組患者中男14例，女16例，年齡65～82歲，平均(78.0±0.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：股骨粗隆間骨折，AO分型為A型，合并內(nèi)科疾病小于3項(xiàng)，手術(shù)均為PFNA髓內(nèi)固定，手術(shù)均為一組手術(shù)醫(yī)師所操作。兩組患者在年齡、性別等方面比較具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用骨科康復(fù)一體化治療模式進(jìn)行干預(yù)[4]。術(shù)前：①骨科醫(yī)師與康復(fù)醫(yī)師共同參與術(shù)前查房和討論，完成術(shù)前評(píng)定，主要包括輔助檢查、患肢的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況及患者的全身狀況。②術(shù)前宣教，使患者及家屬對(duì)手術(shù)及相關(guān)并發(fā)癥、康復(fù)訓(xùn)練有初步的了解，消除患者的緊張心理；指導(dǎo)患者提前進(jìn)行雙側(cè)肢體的踝泵訓(xùn)練，股四頭肌繩肌、臀肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，直腿抬高訓(xùn)練，體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，本體感覺(jué)訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練，肺功能鍛煉等；指導(dǎo)其正確使用助行器。③術(shù)前骨科常規(guī)治療及護(hù)理。手術(shù)當(dāng)天：患者返回病房即可開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練。具體包括：①適當(dāng)?shù)那y屈膝，使肢體處于放松狀態(tài)。②踝泵練習(xí)(主被動(dòng)進(jìn)行)，股四頭肌、臀肌，靜力性收縮練習(xí)，深呼吸和有效咳嗽練習(xí)。術(shù)后第1～3天：①物理治療，骨折治療儀，雙下肢著血栓彈力襪；雙下肢靜脈泵治療1次/d。②直腿抬高練習(xí)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)(被動(dòng)為主)，繩肌、股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。臥位到坐位，床到椅子的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。④術(shù)后第2天，依據(jù)患者情況，結(jié)合影像學(xué)檢查，取得骨科醫(yī)師意見(jiàn)，監(jiān)護(hù)下輔助助行器站立及行走適應(yīng)性練習(xí)。⑤術(shù)后第3天增加抗阻踝泵練習(xí)，主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。以后根據(jù)患者的情況酌情不斷增加練習(xí)的頻率、強(qiáng)度及力量。術(shù)后第4～7天：繼續(xù)術(shù)后當(dāng)天及第1～3天的所有練習(xí)，并視情況增加練習(xí)頻度和力量。出院前指導(dǎo)：對(duì)患者髖關(guān)節(jié)疼痛情況、雙側(cè)下肢肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及全身狀況進(jìn)行評(píng)定，教會(huì)患者及家屬掌握家庭各階段康復(fù)訓(xùn)練方案，要求患者術(shù)后1周、2周、4周、12周、24周，1年及以后每年一次均在本院骨科門(mén)診及康復(fù)門(mén)診復(fù)查，定期對(duì)其進(jìn)行隨訪及評(píng)估，適時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案。并要防止跌倒、預(yù)防下肢深靜脈血栓及抗骨質(zhì)疏松治療。

1.2.2 對(duì)照組 采用常規(guī)治療模式進(jìn)行干預(yù)。術(shù)前：①術(shù)前骨科常規(guī)治療及護(hù)理。②骨科醫(yī)生常規(guī)術(shù)前宣教。③骨科醫(yī)生常規(guī)術(shù)前討論。術(shù)后住院階段：①骨科術(shù)后常規(guī)抗炎、抗感染、鎮(zhèn)痛及對(duì)癥支持等治療。②骨科術(shù)后常規(guī)護(hù)理。③骨科醫(yī)生指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。出院前指導(dǎo)：骨科醫(yī)生對(duì)患者后期功能鍛煉進(jìn)行指導(dǎo)，出院后要求患者術(shù)后1周、2周、4周、12周、24周、1年及以后每年一次來(lái)本院骨科門(mén)診復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者分別于術(shù)前和術(shù)后1周、2周、4周、12周、24周采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)康復(fù)療效。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，總分100分，優(yōu)良：90～100分；較好：80～89分；尚可：70～79分；差：70分以下?？們?yōu)良率＝[(優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù))/總例數(shù)]×100%

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(表1～2)

兩組患者治療前VAS評(píng)分無(wú)差異；治療后VAS評(píng)分及Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分1周、2周、4周、12周、24周VAS評(píng)分呈逐漸下降趨勢(shì)(P＜0.05)，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分呈逐漸上升趨勢(shì)(P＜0.05)，且觀察組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。到12周觀察組優(yōu)良率即達(dá)到100%，而對(duì)照組到24周優(yōu)良率達(dá)到100%。

表1 兩組患者治療后VAS評(píng)分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者治療后VAS評(píng)分比較(±s) 單位：分

組別 1周 2周 4周 12周 24周觀察組 6.5±1.2 4.3±1.5 3.5±1.2 1.5±0.6 1.2±0.3對(duì)照組 6.2±1.4 4.5±0.8 3.7±1.3 1.6±0.7 1.3±0.5 t值 1.83 3.97 3.85 4.86 4.34 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者治療后Harris評(píng)分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者治療后Harris評(píng)分比較(±s) 單位：分

組別 1周 2周 4周 12周 24周觀察組 42.5±1.2 53.5±1.1 60.5±0.7 79.5±1.2 80.5±0.3對(duì)照組 36.5±1.5 44.5±0.8 46.5±1.2 64.5±0.8 71.5±0.7 t值 3.85 4.94 4.23 5.00 4.97 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

老年人股骨粗隆間骨折為臨床常見(jiàn)骨折，往往導(dǎo)致下肢短縮外旋畸形及嚴(yán)重的疼痛，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)老年人髖部骨折的治療越來(lái)越傾向于手術(shù)治療。手術(shù)治療可以使患者盡早下地活動(dòng)，減少并發(fā)癥，降低病死率，但是文獻(xiàn)報(bào)道，有25%～75%老年髖部骨折患者在術(shù)后4個(gè)月到1年髖關(guān)節(jié)功能及日?；顒?dòng)能力不能恢復(fù)到骨折前水平[5]。臨床康復(fù)治療方案應(yīng)以骨折功能復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定為基礎(chǔ)，康復(fù)過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者全身情況及骨折情況等因素制定相應(yīng)的康復(fù)方案，盡最大程度恢復(fù)患者患肢功能；同時(shí)，制定方案前需根據(jù)患者癥狀檢測(cè)正確評(píng)估患者骨折穩(wěn)定性、固定可靠性及其軟組織損傷程度與修復(fù)程度，以達(dá)到通過(guò)制定正確個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療方案，縮短患者住院時(shí)間，提高臨床治療效果的目的。在“骨關(guān)節(jié)十年”的活動(dòng)計(jì)劃中，骨科康復(fù)學(xué)正面臨發(fā)展的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。開(kāi)發(fā)新的功能評(píng)估的工具、深化骨科疾患的臨床生物力學(xué)的研究、研發(fā)新的康復(fù)治療技術(shù)方法和輔助用品用具、加強(qiáng)老年骨科康復(fù)的研究、把骨科康復(fù)的功能鍛煉和護(hù)理引入社區(qū)和家庭，都是骨科康復(fù)學(xué)發(fā)展的趨向[6]。要做好老年骨科康復(fù)，尤其是手術(shù)后的康復(fù)，只有一條路就是骨科與康復(fù)科緊密結(jié)合，形成一個(gè)完善的一體化工作模式[7]?？祻?fù)科的醫(yī)師、治療師與骨科醫(yī)師、護(hù)士等組成一個(gè)一體化治療小組共同負(fù)責(zé)患者的診斷、治療、評(píng)定及康復(fù)。這樣才能把治療及功能恢復(fù)有機(jī)而密切的結(jié)合起來(lái)，使患者更好、更快、更全面得到康復(fù)，盡快重返社會(huì)。這一先進(jìn)的工作模式已被我們及國(guó)內(nèi)其他同仁在臨床工作中運(yùn)用[8-9]，本次研究將常規(guī)骨折治療與運(yùn)動(dòng)康復(fù)一體化治療聯(lián)合使用，相較于單用常規(guī)骨折治療，此聯(lián)用方式可顯著提升患者康復(fù)速度與效率。

不同于骨病的患者，膝關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)治療一體化研究顯示了比較好的臨床效果[10]；骨折患者由于骨折類(lèi)型不同，很難開(kāi)展比較好的對(duì)比研究；本次研究選擇同一個(gè)分型患者進(jìn)行研究。本次研究結(jié)果顯示，觀察組的治療優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，且觀察組治療后VAS評(píng)分及髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，特別是本組患者均為AO分型A型骨折，系穩(wěn)定性骨折，術(shù)后依據(jù)骨科醫(yī)師及影像學(xué)的判定，康復(fù)師指導(dǎo)患者可以借助助行器行適當(dāng)?shù)男凶吖δ苠憻?，明顯地提高了患者的預(yù)期，也顯著地提高了康復(fù)的效果，這是既往單純康復(fù)做不到的；由此可說(shuō)明，骨科康復(fù)一體化模式確能改善患者治療后疼痛情況，有效提高患者臨床治療效果。

通過(guò)該研究認(rèn)為，骨科康復(fù)一體化模式治療初次股骨粗隆間骨折AO分型A型患者臨床效果顯著，可有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛，可以推廣至其他類(lèi)型骨折，是臨床值得推廣的。

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