楊 帆，潘黎明，吳薇薇，谷 玥， 劉志剛

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春130021)

人咬傷在臨床中并不多見，一般都是與人打架時(shí)受傷，受傷部位多為指端。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，人類咬傷是第三種最常見的哺乳動(dòng)物咬傷類型，僅次于狗和貓[1-3]。人口腔中含有大量不同類型細(xì)菌，尤其厭氧菌和氣性壞疽桿菌、破傷風(fēng)桿菌等使傷口感染快而嚴(yán)重，因此需及時(shí)處理創(chuàng)口，若處理不及時(shí)，可導(dǎo)致骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、傳染性肝炎，甚至截指等?，F(xiàn)將我科近3年收治的18例人咬傷患者病例總結(jié)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料

本組病例18例，男11例，女7例，年齡27-81歲，平均44歲。按Basadre及Welch等分期法[4]。早期9例(受傷至正確處理時(shí)間<24 h)；中期4例(受傷至正確處理時(shí)間在1-7天)；晚期5例(受傷至正確處理時(shí)間>7天)。致傷部位：拇指：6例；示指：4例；中指：5例；環(huán)指：2例；小指：1例。18例患者以外傷，軟組織感染，指骨骨折，骨髓炎，化膿性腱鞘炎等為主要就診表現(xiàn)。

1.2治療方法

對(duì)于9例早期病例，給予創(chuàng)口徹底清創(chuàng)，清除失活的組織，創(chuàng)口急性期未閉合，定期換藥，全身應(yīng)用抗生素，待創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮肉芽組織后，閉合創(chuàng)口。對(duì)于9例中晚期病例，因受傷時(shí)間較長，給予創(chuàng)口行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，清創(chuàng)，全身應(yīng)用抗生素。其中兩例患者術(shù)前行X線檢查，診斷為骨髓炎，細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌及草綠色鏈球菌，根據(jù)藥敏結(jié)果使用頭孢吡肟及甲硝唑，術(shù)中根據(jù)X線判斷骨骼破壞范圍，行擴(kuò)創(chuàng)、骨髓炎病灶清除術(shù)。1例患者被人咬傷右中指末節(jié)，指腹皮膚部分缺損，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)后1周入院，采集細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，行X線檢查，考慮為右中指化膿性腱鞘炎，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為β-溶血性鏈球菌合并大腸桿菌，根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素為青霉素及甲硝唑，一期行清創(chuàng)術(shù)，開放換藥，待炎癥消退一周后，創(chuàng)面可見新鮮肉芽組織，行鄰指皮瓣修復(fù)術(shù)。1例患者被人咬傷致末節(jié)指骨骨折，傷后10天就診，行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，結(jié)果回報(bào)為棒狀桿菌及草綠色鏈球菌，根據(jù)藥敏結(jié)果使用青霉素及左氧氟沙星，一期行清創(chuàng)術(shù)，待炎癥消退后，創(chuàng)口無滲出，可見新鮮肉芽組織，行清創(chuàng)、指骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

2 結(jié)果

9例早期病例定期換藥，全身應(yīng)用抗生素，閉合創(chuàng)口后愈合良好。9例中晚期病例，因受傷時(shí)間較長，入院后行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。本研究18例感染患者中共分離出病原菌20株，革蘭陽性菌占 50%，革蘭陰性菌占 40%，真菌占10%。位居前3的病原菌為金黃色葡萄球菌(金葡菌)、鏈球菌屬和腸道桿菌，各占15%。單一菌感染占40%(8例)；復(fù)數(shù)菌感染(≥2 株)占 50%(10例)。復(fù)數(shù)菌感染亦稱為混合感染，細(xì)菌組合種類為：金葡菌合并草綠色鏈球菌5例 ；β-溶血性鏈球菌合并陰溝腸桿菌2例 ；銅綠假單胞菌合并大腸桿菌2例 ；大腸桿菌合并真菌感染1例 。 見表1。

3 討論

人咬傷的診斷并不困難，但是患者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)人咬傷的重視程度并不如狗咬傷，有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為人咬傷是比動(dòng)物咬傷更嚴(yán)重[5]，所有患者均應(yīng)按照動(dòng)物咬傷去處理，如肌注破傷風(fēng)抗毒素并去防疫站注射狂犬病疫苗等。

人咬傷最常見的并發(fā)癥為感染，且極易沿筋膜間隙、腱鞘、淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散，有相關(guān)報(bào)道稱人咬傷感染機(jī)率可高達(dá)60%[6]。人咬傷創(chuàng)口感染的特點(diǎn)：口腔中細(xì)菌種類繁多，含有大量需氧菌及厭氧菌，最常見的細(xì)菌為草綠色鏈球菌，其次為表皮葡萄球菌、棒狀桿菌屬和金黃色葡萄球菌。常見的厭氧菌為擬桿菌、梭桿菌和小部分厭氧球菌[7]。手指人咬傷感染致病菌絕大多數(shù)為混合感染[8]。由于人咬傷傷口較深，組織破壞較多，有利于細(xì)菌繁殖，尤其是厭氧菌；如果未能及時(shí)清創(chuàng)，引流可導(dǎo)致骨髓炎的形成[9]。

人咬傷創(chuàng)口根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道分為三型[8]：一型損傷為單純皮膚及軟組織損傷；二型損傷為合并肌腱損傷或已達(dá)到骨膜但未有骨折，髓腔未被污染；三型損傷有骨折，髓腔被細(xì)菌污染。術(shù)中應(yīng)用雙氧水、鹽水、碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)口。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，如創(chuàng)口合并神經(jīng)、肌腱損傷，創(chuàng)口清創(chuàng)后一期不給予縫合，開放換藥，待創(chuàng)面無滲出，出現(xiàn)新鮮肉芽組織后，可無張力定點(diǎn)縫合或瘢痕愈合，深部組織如神經(jīng)肌腱及骨骼在創(chuàng)口愈合三個(gè)月后修復(fù)[10]。

根據(jù)人咬傷患者的創(chuàng)口情況，建議初期即使用二代以上的頭孢抗生素與硝唑類或者喹諾酮類藥物聯(lián)合應(yīng)用。然后根據(jù)創(chuàng)口滲出情況，采集細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素進(jìn)行治療。此外人咬傷的患者也需肌注破傷風(fēng)抗毒素。

病毒性肝炎在人群中的發(fā)病率比較高，任何可致出血的人咬傷均應(yīng)被認(rèn)為是病毒性肝炎的易感因素[11]。因此預(yù)防及治療尤顯重要，建議除非有明確的病毒性肝炎免疫接觸史，傷者應(yīng)注射乙型肝炎免疫球蛋白[6]。

綜上所述對(duì)于人咬傷的患者處理應(yīng)該引起醫(yī)護(hù)人員的重視，對(duì)于人咬傷的患者應(yīng)根據(jù)創(chuàng)口的情況進(jìn)行徹底清創(chuàng)，創(chuàng)口縫合及包扎換藥，早期局部+全身應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。