王久紅，于 雷,閆文星，賈曉晶

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 放療科，吉林 長春 130041)

橫紋肌肉瘤(RMS)是起源于間葉細(xì)胞的一種惡性腫瘤，是兒童最常見的軟組織肉瘤，根據(jù)組織學(xué)和遺傳學(xué)特點(diǎn)可分為較常見、預(yù)后較好的胚胎型、更具侵襲性的腺泡型和罕見的成人多形型。小兒橫紋肌肉瘤以胚胎型居多，好發(fā)部位與組織學(xué)類型和年齡相關(guān)，以頭頸部、泌尿生殖系統(tǒng)、四肢及腹膜后多見[1]。但肛周橫紋肌肉瘤(PRMS)較為少見，僅占RMS的2%,并伴有高風(fēng)險(xiǎn)和低治愈率，預(yù)后極差[2]。腫瘤呈浸潤生長，生長迅速，轉(zhuǎn)移較早，多經(jīng)淋巴及血行轉(zhuǎn)移，大部分患兒就診時(shí)已達(dá)Ⅲ-Ⅳ期[3]。本文報(bào)道1例15歲少女，患胚胎型會陰及肛周橫紋肌肉瘤，初診時(shí)即為Ⅲ期，且伴腹股溝及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)同步放化療后近期療效達(dá)CR。

1 病例資料

患者，女性，15歲，因洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)肛門處一無痛性質(zhì)硬腫物，約黃豆大小，1周后腫物呈進(jìn)行性增大，伴行走困難就診我院，入院查體：(胸膝位)肛周6點(diǎn)位約肛緣處可觸及一2 cm×2 cm灰紅色質(zhì)硬腫物，無壓痛，活動(dòng)度欠佳，腫物表面尚光滑，未見膿性分泌物溢出，余未見異常。直腸指診：進(jìn)指6點(diǎn)位可觸及一大小約2 cm×2 cm×5 cm橢圓形質(zhì)硬腫物，退指指套無血染及膿染。

輔助檢查：①腫瘤標(biāo)志物未見異常。②盆腔MR：肛門區(qū)可見團(tuán)塊影，大小約43 mm×59 mm×54 mm，與陰道后緣分界不清，增強(qiáng)掃描后邊緣明顯強(qiáng)化，其內(nèi)強(qiáng)化不均。雙側(cè)髂血管走行區(qū)、腹股溝區(qū)可見多發(fā)團(tuán)塊影，較大者短徑約28 mm，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化。③腸鏡檢查所見：距肛門約3 cm至肛緣可見一處半球形隆起樣改變，直腸約1.5 cm，表面黏膜光滑，色澤同周邊。行肛周腫物活檢術(shù)。④常規(guī)病理診斷：(肛周)惡性腫瘤，免疫組化染色結(jié)果:CK(AE1/AE3)(-)、CD99(弱+)、CD56(+)、Desmin(散在+)、CgA(-)、H-Caldesmon(-)、Ki67(陽性率70%)、LCA(-)、MyoD1(+)、Myogenin(+)、Vimentin(+)、WT1(+)、TdT(-)、Syn(-)、MPO(-)。染色支持胚胎型橫紋肌肉瘤。⑤PET-CT提示肛門區(qū)考慮為MT,右側(cè)髂總、雙側(cè)髂外及雙側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、右側(cè)臀大肌局部考慮為轉(zhuǎn)移病灶。綜上臨床資料可明確診斷為肛周橫紋肌肉瘤 T2N1M0Ⅲ期。

患者家屬因手術(shù)無法保留肛門拒絕行Miles手術(shù)治療，考慮該患腫瘤較大，分期較晚，給予同步放化療，化療方案為：吡柔比星聯(lián)合洛鉑；放射治療技術(shù)為三維旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療(VMAT)，通過CT定位圖像結(jié)合核磁及PET-CT確定靶區(qū)范圍，腫瘤原發(fā)灶(GTV)為肛門區(qū)瘤體，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶(GTVnd)包括腹主動(dòng)脈旁、閉孔、髂內(nèi)及髂外、腹溝股淋巴結(jié)陽性淋巴結(jié)，臨床靶區(qū)( CTV)包括GTV、GTVnd、腹主動(dòng)脈旁、閉孔、骶前、髂內(nèi)、髂外及腹股溝淋巴結(jié)引流區(qū)。一程計(jì)劃為 PGTV 60Gy /25 f，PTV 50 Gy /25 f,GTVnd 60 Gy / 25f。治療計(jì)劃符合臨床處方劑量要求。期間治療至13次、18次時(shí)出現(xiàn)1、2級放射性皮膚炎；期間同步給予2周期以上方案化療，骨髓抑制程度可達(dá)IV級，促造血治療后可恢復(fù)正常。治療結(jié)束后復(fù)查盆腔MRI提示與前片比較：肛門區(qū)占位性病變明顯減??；雙側(cè)髂血管旁、腹股溝區(qū)淋巴結(jié)明顯減小。家屬要求根治性放療，拒絕手術(shù)，遂行2次定位制定二程計(jì)劃，PGTV增量至PGTV 70Gy/30 f，PTV 60Gy/30 f。治療期間該患自述無明顯排尿、排便困難，肛門未見明顯狹窄，但肛周皮膚破潰明顯，患者可耐受。3周后行以上方案序貫化療入我科復(fù)查核磁病灶消失，肛診未見陽性體征，放射野皮膚恢復(fù)良好，無破潰及纖維化，患者自訴二便正常。近期療效評估達(dá)CR。

2 討論

多藥聯(lián)合的全身化療加局部手術(shù)加放療的綜合治療模式是RMS的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[4]。一線化療方案為美國兒童腫瘤協(xié)作組推薦的VAC方案(長春新堿、放射菌素D、環(huán)磷酰胺)，對于肛周橫紋肌肉瘤，大多數(shù)患者在初診時(shí)已處于晚期，指南不推薦廣泛的一線腫瘤切除手術(shù)以避免腫瘤殘存及保護(hù)肛門括約肌功能[5]。腹股溝淋巴結(jié)受累嚴(yán)重影響生存率，淋巴結(jié)陽性患者與淋巴結(jié)陰性患者的5年OS率分別為為5%、71%[6]。放射治療無疑是缺乏手術(shù)適應(yīng)癥患者增加局控率最好的方式，但缺乏可用的放射治療細(xì)節(jié)及指南是治療這種罕見疾病的真正困難。

該患雖為胚胎型，預(yù)后較其他兩種病理類型相對較好；但具有多項(xiàng)高危因素，僅在1個(gè)月內(nèi)腫瘤進(jìn)展迅速；且伴有腹主動(dòng)脈旁及腹股溝等多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鑒于上述高危因素及其他高度惡性腫瘤的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，遂采取同步放化療的治療模式。治療過程中雖有3到4級的放射性皮膚反應(yīng)及血液毒性反應(yīng)，未見明顯胃腸道毒性反應(yīng)，患者可耐受。近期療效肯定，可達(dá)CR。采用同步放化療的治療模式既可以免除手術(shù)帶來的痛苦又可以保留肛門功能。

迄今為止，尚無對肛周橫紋肌肉瘤放療治療方面的治療準(zhǔn)則，Reguerre[7]等推薦對于所有IRS-Ⅲ患者，包括新輔助化療后腫瘤完全緩解的患者(有或沒有手術(shù))，放療或近距離放療都是必要的；IRS-I患者和3歲以下的IRS-Ⅱ兒童可以不接受放療。 Demoor-Goldschmidt[4]等報(bào)道了1例29個(gè)月大男嬰，通過9個(gè)周期的化療后采用Papillon式的EBRT(28.8Gy/16F)聯(lián)合近距離治療，并且在治療后49個(gè)月仍保持完全緩解而無括約肌或其他肛門直腸疾病。但本文通過同步放化療的治療模式即可取得良好的近期療效，近距離治療的必要性有待進(jìn)一步探究。還有目前較為流行的質(zhì)子放療， Mizumoto[8]等對比多中心臨床試驗(yàn)質(zhì)子放療的五年LC，EFS和OS率與使用光子放療類似。急性和晚期毒性反應(yīng)良好。質(zhì)子放療似乎代表了兒科RMS的安全有效輻射方式。