王海麗， 張 瑾， 鄒佳雯

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200032

達芬奇機器人輔助手術(shù)是將現(xiàn)代較為尖端的計算機技術(shù)結(jié)合自動化、遠程通訊技術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)相結(jié)合，以達到手術(shù)更為精準(zhǔn)、操作更為便捷的全新手術(shù)方式。其具有高清晰及符合生理的三維視野成像系統(tǒng)、操作更為靈活及精準(zhǔn)，同時擁有遠程聯(lián)合手術(shù)等顯著特點，是人類醫(yī)學(xué)史上一場偉大革命[1]。達芬奇機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)較常規(guī)手術(shù)，創(chuàng)傷更小，更加精細，出血少，手術(shù)并發(fā)癥低。其更適用于高齡、高危，手術(shù)復(fù)雜患者，是一種具有廣泛應(yīng)用前景的手術(shù)方法，越來越受到臨床各手術(shù)科室的重視，并且隨著操作的熟練，在手術(shù)中應(yīng)用的范圍逐漸擴大，種類也明顯增多，呈現(xiàn)出多樣性、復(fù)雜性。在臨床手術(shù)領(lǐng)域和治療中越來越表現(xiàn)出獨有的優(yōu)勢。針對這一較先進的手術(shù)方式，圍手術(shù)期護理也突顯出其重要性。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院婦產(chǎn)科自2012年11月開始應(yīng)用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助手術(shù)，均取得較好效果。本文回顧總結(jié)了我科采用達芬奇機器人輔助婦科手術(shù)31例圍手術(shù)期護理資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2017年6月利用達芬奇機器人系統(tǒng)輔助手術(shù)病例31例的臨床圍手術(shù)期資料。其中，子宮肌瘤剝除術(shù)13例，廣泛全子宮、雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)11例，卵巢癌根治術(shù)2例，卵巢囊腫剝除術(shù)2例，卵巢+輸卵管切除術(shù)3例?；颊咝g(shù)前相關(guān)檢查均完善，診斷明確，排除手術(shù)禁忌證；術(shù)前與患者及家屬充分溝通，充分考慮患者意愿及經(jīng)濟承受能力，告知手術(shù)方式及相關(guān)風(fēng)險，做好術(shù)前各項準(zhǔn)備；術(shù)后給予臥位、飲食、活動恢復(fù)等注意事項的指導(dǎo)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)者均經(jīng)過機器人手術(shù)技術(shù)嚴(yán)格培訓(xùn)并取得國家臨床認證，具有豐富的臨床手術(shù)及處理術(shù)中意外情況的經(jīng)驗。采用氣管插管全身復(fù)合麻醉，雙腿平移分開40°～45°角呈剪刀位，雙臂緊貼軀體固定，以便于術(shù)中放置舉宮器，避免腿部抬高與機械臂碰撞，手術(shù)車放入雙腿之間靠近腹部。按婦科腹腔鏡手術(shù)常規(guī)消毒，留置導(dǎo)尿管。于臍部穿刺放置10 mm Trocar放入腹腔鏡。充氣至腹內(nèi)壓力約12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在腔內(nèi)可視下于雙側(cè)髂前上棘內(nèi)上1/3處分別放置5 mm trocar，左臍旁約8 cm處放置10 mm Trocar，分別與機器手臂錨接固定。對備行大網(wǎng)膜切除患者于劍突下與肚臍連線中點穿刺。腹腔鏡檢查腹腔內(nèi)情況，頭低足高約30°角充分暴露術(shù)野。鏡頭與顯示器臂嵌接，左側(cè)機器臂連接雙極鉗，右側(cè)機器臂連接單極鉗。左側(cè)臍旁Trocar用于放入常規(guī)手術(shù)器械，必要時輔助操作。子宮肌瘤剝除、全子宮切除等手術(shù)需放置舉宮杯控制子宮方向，術(shù)中根據(jù)標(biāo)本體積大小采用不同方式取出。術(shù)后盆腔內(nèi)放置引流管接負壓球。術(shù)畢穿刺口用1-0薇喬線縫合。

1.3 圍術(shù)期護理

1.3.1 術(shù)前管理 術(shù)前一般護理：完善各項常規(guī)婦科術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，明確有無藥物過敏史，備好術(shù)中用血。加強營養(yǎng)，鼓勵患者進食高蛋白、高熱量飲食，提高手術(shù)耐受力。術(shù)前3 d改進少渣飲食，前1 d改流質(zhì)(避免糖類、豆類、奶類，以免引起術(shù)后腸脹氣)，行腸道準(zhǔn)備。常規(guī)監(jiān)測血糖、血壓，手術(shù)前1 d陰道沖洗2次，手術(shù)當(dāng)日陰道沖洗1次。手術(shù)當(dāng)日行皮膚、臍孔清潔。

術(shù)前心理護理：術(shù)前全面評估患者的病情、生理及心理狀態(tài)，惡劣情緒可降低和抑制機體的免疫功能[2]。做好患者心理疏導(dǎo)，向患者講解疾病相關(guān)知識，強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早治療的好處。讓患者充分了解機器人輔助腹腔鏡手術(shù)的安全性，相對其他手術(shù)方式的先進性及優(yōu)點，說明手術(shù)流程與注意事項，積極而細致的解答患者疑問，取得患者及家屬的配合，消除患者緊張、焦慮、恐懼情緒，保持良好睡眠及心情，提高機體抵抗力，使其積極接受手術(shù)、配合診療。

1.3.2 術(shù)中護理 達芬奇機器人多應(yīng)用于病情較重、組織解剖復(fù)雜、操作困難的手術(shù)，因而手術(shù)時間相對較長。術(shù)前患者體位一定要擺放及固定好，用手術(shù)軟墊充分保護受壓關(guān)節(jié)和骨突部位以防止血管、神經(jīng)及皮膚受壓；正確粘貼負極板，防止患者裸露皮膚直接接觸體位架及手術(shù)床等器械的金屬部分，以免高頻電刀使用過程中電流灼傷；建立靜脈通道。加強術(shù)中監(jiān)護，密切觀察患者生命體征，嚴(yán)密監(jiān)測出血量、尿量，由于術(shù)中CO2建立氣腹，應(yīng)注意監(jiān)測血氧飽和度、血氣的動態(tài)變化等，及時與手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師溝通。

1.3.3 術(shù)后護理 心理護理：患者術(shù)后多出現(xiàn)無力感、煩躁及擔(dān)憂[3]?；颊咭蜷L時間手術(shù)體位固定及麻醉恢復(fù)后出現(xiàn)疲勞感，留置導(dǎo)尿管出現(xiàn)不適感，急需了解病灶是否徹底切除，對病理結(jié)果及下一步的治療方案不確定而忐忑不安等等。因此，護理人員應(yīng)增強與患者溝通的程度，再次對此項新技術(shù)加以介紹，要注意術(shù)后患者及家屬的心理需求，及時了解其思想動態(tài)，鼓勵患者說出內(nèi)心的感受，增加患者對護理人員的信任，幫助消除患者顧慮，有針對性地進行疏導(dǎo)、鼓勵，以增強患者的信心。

一般護理：術(shù)后常規(guī)平臥位，頭偏向一側(cè)至神志完全清醒，防止嘔吐引起誤吸，持續(xù)心電監(jiān)測，低流量吸氧；密切觀察生命體征變化；注意保持引流管及導(dǎo)尿管通暢，觀察監(jiān)測引流液及尿液量、顏色、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常變化，及時通知醫(yī)師?；颊咔逍?、生命體征平穩(wěn)后改低坡臥位，取引流管一側(cè)側(cè)臥，便于引流。術(shù)后第1天可協(xié)助患者下床適當(dāng)活動，增加腸蠕動，促進排氣，避免下肢靜脈血栓的發(fā)生，促進傷口愈合；充分告知患者及家屬術(shù)后早期適當(dāng)活動的意義，取得患者的積極主動配合?；颊呤中g(shù)當(dāng)天禁食，術(shù)后1 d可進流質(zhì)，如米湯、蔬菜湯等，避免牛奶、豆類、甜食等產(chǎn)氣食品，肛門排氣后改進易消化半流質(zhì)，逐漸過渡到軟食、普通飲食，逐漸增加營養(yǎng)[4]。

傷口的護理：達芬奇機器人手術(shù)因操作臂及輔助口較傳統(tǒng)腹腔鏡多(共4～5個)，但均為小切口(5～10 mm)、縫合簡單、滲血少，可隔日更換敷料。術(shù)后注意觀察切口，如有滲血、紅腫及時報告醫(yī)師，無需特殊護理。

導(dǎo)尿管護理：預(yù)防泌尿系感染及避免尿潴留發(fā)生。術(shù)后留置導(dǎo)尿易引起伴隨性尿路感染。感染的發(fā)生與多種因素有關(guān)，多以沿尿道逆行感染為主，多見于自身菌叢感染；其次為導(dǎo)管腔內(nèi)逆行感染，病原菌多來源于集尿系統(tǒng)和貯尿袋[5]。因而，嚴(yán)格規(guī)范無菌技術(shù)，加強會陰及導(dǎo)尿管護理，保持尿道口、會陰部清潔顯得尤為重要；同時規(guī)范更換貯尿袋并妥善固定，維護集尿系統(tǒng)清潔，保持導(dǎo)尿系統(tǒng)通暢和密閉性，不隨意沖洗膀胱；導(dǎo)尿時注意選擇粗細合適的導(dǎo)尿管，盡量縮短留置時間；患者多飲水，以生理性沖洗尿路為目的。對于減少拔除導(dǎo)尿管后尿潴留的發(fā)生，掌握拔管時機及方法為關(guān)鍵。留置尿管的拔除時機與尿潴留的發(fā)生密切相關(guān)，拔管時機選擇得當(dāng)可減少尿潴留的發(fā)生[6]。預(yù)拔管前夾閉導(dǎo)尿管，待膀胱充盈，使膀胱內(nèi)壓逐漸升高，患者有明顯尿意或小腹膀胱區(qū)脹痛感、排尿欲望強烈時，根據(jù)排尿反射及體位的生理特點，拔除導(dǎo)尿管，囑患者自主體位排尿。

高碳酸血癥的預(yù)防：達芬奇機器人系統(tǒng)手術(shù)需以穿刺后注入CO2建立氣腹腔完成手術(shù)操作，同時多因手術(shù)復(fù)雜而手術(shù)時間長，腹腔內(nèi)CO2壓力相對較高，易造成大量CO2吸收而出現(xiàn)高碳酸血癥。因而術(shù)后患者常出現(xiàn)呼吸加深加快，因此護理監(jiān)測要特別注意監(jiān)視呼吸頻率和深度[7]；保持呼吸道通暢，避免持續(xù)高流量吸氧，予以低流量吸氧，因過度吸氧可抑制呼吸中樞使呼吸變慢、變淺，不利于CO2排出[8]。

排除皮下氣腫：由于手術(shù)中氣腹壓力較高或Trocar漏氣，腹內(nèi)CO2經(jīng)穿刺套管周圍裂隙進入皮下[9]。皮下一般少量氣腫可不處理，能夠自行吸收，而當(dāng)皮下氣腫面積較大較多時常引起高碳酸血癥和血pH值下降。術(shù)后需給予患者間斷吸氧和應(yīng)用堿性藥物，并密切觀察患者呼吸情況[10]。同時鼓勵患者多翻身、盡早下床活動，促進皮下氣腫自行吸收。

健康教育：充分告知帶導(dǎo)尿管出院的患者護理注意事項。保持引流袋及導(dǎo)尿管清潔，注意引流袋不可高于恥骨聯(lián)合；多飲水、保持會陰清潔干燥，溫開水會陰擦洗每日2次，以預(yù)防逆行泌尿系感染。避免暴力牽拉導(dǎo)尿管而造成尿道損傷、出血、導(dǎo)尿管脫落、堵塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，帶管時間較長者1個月后需更換。

患者需合理膳食，多進高纖維素、高維生素、蛋白類及含鐵類食物，少飼多餐，飲食規(guī)律，防止暴飲暴食，忌辛辣油膩等刺激性食物；避免劇烈運動及重體力勞動，避免久坐久蹲，禁止性生活并盆浴3個月。護理人員要做好出院登記及隨訪工作，指導(dǎo)患者定期復(fù)診，如有明顯下腹部疼痛或陰道出血較多(多于常規(guī)月經(jīng)量)等異常癥狀，應(yīng)立即來院復(fù)診；告知適當(dāng)運動有助于預(yù)防盆腔黏連和下肢靜脈血栓的形成，注意休息，勞逸結(jié)合，合理安排工作時間。

2 結(jié) 果

采用達芬奇機器人系統(tǒng)行肌瘤剝除術(shù)患者13例，平均手術(shù)時間3.53 h，平均術(shù)后住院天數(shù)3.5 d。惡性婦科腫瘤完成擴大全子宮切除加雙附件切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)11例、卵巢癌根治術(shù)2例，平均手術(shù)時間4.38 h，平均術(shù)后住院天數(shù)5.75 d。卵巢囊腫剝除術(shù)2例、卵巢+輸卵管切除術(shù)3例中，1例術(shù)中同時進行復(fù)雜腸黏連松解，平均手術(shù)時間1.7 h，平均術(shù)后住院天數(shù)3.8 d。無術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無因手術(shù)損傷輸血，病灶均完整切除。術(shù)后通過對癥支持治療及有效護理，無傷口、盆腔及肺部感染，無栓塞發(fā)生，無術(shù)后出血、尿漏、氣胸等短期并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)后患者傷口小、疼痛輕、下床時間早，腹部穿刺口均甲級愈合。

3 討 論

針對婦科疾病多發(fā)生于盆腔內(nèi)，手術(shù)多在這一狹窄腔內(nèi)完成，操作過程均受到空間及視野限制，腹腔鏡手術(shù)器械進入后活動幅度受限，操作不穩(wěn)定，對于需要精細分離、縫合及淋巴結(jié)清掃的操作相對困難。而達芬奇手術(shù)機器人具有720°活動機械手腕，靈活度及操控性更強；三維成像放大及精準(zhǔn)到毫米的操作弧度可涉及細微空間，使精確度大大提高，從而能在盆腔狹小空間內(nèi)完成精細的操作，明顯降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。患者術(shù)后出血少、創(chuàng)傷小、器官功能損失少、術(shù)后離床早、住院時間縮短、康復(fù)快。隨著達芬奇機器人輔助手術(shù)在婦科治療中應(yīng)用越來越廣泛，婦科圍手術(shù)期護理工作也面臨著全新要求。護士要全面掌握達芬奇手術(shù)系統(tǒng)的基礎(chǔ)知識及操作特性，提高護理水平，輔導(dǎo)患者充分做好術(shù)前準(zhǔn)備及心理護理，提高其對手術(shù)的認知，積極配合，消除其思想顧慮及緊張情緒，全面細致地對患者檢查評估，確保手術(shù)安全。術(shù)中根據(jù)體位及操作特點密切監(jiān)護，有效護理。術(shù)后給予患者心理疏導(dǎo)，消除患者焦慮情緒。做好常規(guī)及手術(shù)切口、引流、導(dǎo)尿管等護理。密切觀察，預(yù)防皮下氣腫、高碳酸血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。鼓勵患者早期活動，建立自信心，使其積極參與到治療、護理過程中來。對出院患者予認真宣教，積極隨訪，并行相關(guān)健康護理指導(dǎo)，促進患者早日康復(fù)。隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，將對臨床護理理念帶來變革與創(chuàng)新，護理人員在臨床護理工作中應(yīng)緊跟發(fā)展步伐，提高認識，更好地服務(wù)于臨床工作。