朱英娥， 趙慧華

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海 200032

癌癥是人類健康面臨的主要問題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織[1]統(tǒng)計(jì)，截至2012年全世界有100余種癌癥類型，每年癌癥新發(fā)人數(shù)和死亡人數(shù)高達(dá)1 410萬和820萬，并有繼續(xù)上升的趨勢(shì)?；熓菒盒阅[瘤治療過程中重要的輔助手段，在提高癌癥患者生存率、改善局部癥狀中發(fā)揮著重要作用[2]。然而，由于化療易引起不良反應(yīng)，加之癌癥患者具有與慢性疾病患者相似的癥狀(如失眠、惡心、嘔吐、疼痛、焦慮、抑郁等)，需要患者自身長(zhǎng)期的健康管理，以應(yīng)對(duì)癥狀困擾、提高生活質(zhì)量[3]。

自我效能感是指?jìng)€(gè)體對(duì)影響自己生活的事件以及對(duì)自己的活動(dòng)水平是否有效控制，在慢性疾病管理中具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[4]。有研究[5]顯示，較高的自我效能感不僅能促進(jìn)健康，而且能改善癌癥患者的心理健康狀況，優(yōu)化生活質(zhì)量。為了提高對(duì)癌癥化療患者自我效能感的認(rèn)識(shí)、更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐，本文就癌癥化療患者自我效能感和影響因素作一綜述。

1 癌癥自我效能感測(cè)量工具

目前國(guó)內(nèi)外用于測(cè)量癌癥化療患者自我效能感的工具主要為普適性量表和癌癥特異性自我效能測(cè)量表。各量表的發(fā)展和應(yīng)用情況如下。

1.1 健康促進(jìn)策略量表(strategies used by people to promote health,SUPPH) 由Lev和Owen[6]于1996年編制，包括29個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法：1～5分分別表示沒有信心、有一點(diǎn)信心、有信心、很有信心及非常有信心；分?jǐn)?shù)越高表明個(gè)體的自我效能感越強(qiáng)。該量表包含3個(gè)分量表，即減壓、決策和積極態(tài)度，3個(gè)分量表的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.89、0.83和0.92。Akin等[7]采用該量表用于測(cè)量141例乳腺癌化療患者化療期間的自我效能。錢會(huì)娟等[8]將英文版SUPPH經(jīng)過腫瘤護(hù)理專家多次翻譯、回譯和共同討論后，最終確立中文版量表內(nèi)容，并對(duì)194例癌癥患者進(jìn)行問卷調(diào)查，其Cronbach’sα系數(shù)為0.849～0.970，Guttman折半系數(shù)為0.803～0.937，因子分析得出3個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為66.65%，說明中文版SUPPH具有良好的信效度，適合測(cè)量中國(guó)文化背景下癌癥患者的自我效能感。

1.2 癌癥交流和態(tài)度自我效能量表(CASE-cancer) 該量表由Wolf等[9]于2005年編制，包括12個(gè)條目，總分0～50分，分值越高、癌癥患者自我效能越高。該量表由3個(gè)維度組成，即理解并加入到照護(hù)中去、維持一種積極的態(tài)度、尋求并獲得相關(guān)信息等。3個(gè)維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.761、0.769和0.764，相關(guān)系數(shù)為0.250～0.415，具有較高的內(nèi)部一致性和結(jié)構(gòu)效度。該量表是一種心理測(cè)量工具，專門測(cè)量癌癥患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系交流的自我效能感。該量表的優(yōu)點(diǎn)之一是通過2個(gè)步驟提出應(yīng)對(duì)方案，為文化程度較低的患者提供模型，從而更準(zhǔn)確地回應(yīng)調(diào)查項(xiàng)目。

1.3 斯坦福癌癥患者適應(yīng)量表(Standford inventory cancer patients adjustment,SICPA) 由美國(guó)斯坦福大學(xué)Telch等[10]編制，包括38個(gè)條目，由6個(gè)維度組成，包括應(yīng)對(duì)治療、溝通交流、活動(dòng)管理、個(gè)人管理、情感管理和自我滿意度等。該量表采用0～10級(jí)評(píng)分，得分越高，自我效能越高。關(guān)于SICPA的信效度報(bào)告比較少，其信效度方面的數(shù)據(jù)尚不足，未得到廣泛應(yīng)用。

1.4 患者積極度測(cè)量量表(patient activation measure,PAM) 由美國(guó)俄勒崗大學(xué)Hibbard等[11]編制，用于測(cè)量患者自我管理的知識(shí)、技能和信心，包括13個(gè)條目。該量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分：1～4分別表示非常不同意、不同意、同意和非常同意。13個(gè)條目所得的總分為原始分，再根據(jù)Hibbard等提供的對(duì)照表計(jì)算患者積極度的得分，總分范圍為0～100分，得分越高積極水平也越高。該量表具有較好的信效度。Mak等[12]將該量表用于化療或激素治療的乳腺癌患者自我效能的測(cè)量中。Remmers等[13]采用PAM研究糖尿病患者的積極度和健康結(jié)局之間關(guān)系，結(jié)果顯示PAM得分較低患者的健康結(jié)局較差。

1.5 癌癥患者應(yīng)對(duì)癌癥自我效能量表(assess cancer patients’ self-efficacy with managing cancer experience，CPSE) 該量表由Barlow等[14]編制，包括44個(gè)條目，采用1～10分評(píng)分。該量表有4個(gè)維度，包括采取行動(dòng)應(yīng)對(duì)疾病、情緒控制、人際關(guān)系和協(xié)調(diào)及配合治療等?？偡譃?4～440分，分?jǐn)?shù)越高表示自我效能感越高。汪和美等[15]對(duì)該量表進(jìn)行翻譯并形成中文版修訂量表，Cronbach’sα系數(shù)為0.811～0.966。中文修訂版的該量表在我國(guó)癌癥患者中的應(yīng)用具有較好的信度和效度，但其沒有涉及癌癥的特異性內(nèi)容，可廣泛用于慢性病自我效能評(píng)估。

1.6 健康行為自我評(píng)價(jià)量表( self-rated abilities for health practices,SRAHP) 該量表由Becker等[16]于1993年編制，用于評(píng)價(jià)自我健康實(shí)踐能力。該量表包括28個(gè)條目，分為4個(gè)量表，即營(yíng)養(yǎng)、心理安適(指壓力管理和人際關(guān)系)、運(yùn)動(dòng)和健康責(zé)任等。采用0～4分評(píng)分，其中“幾乎完全沒有把握”計(jì)0分，“有一點(diǎn)把握”計(jì)1分，“有中等的把握”計(jì)2分，“有較大的把握”計(jì)3分，“有絕對(duì)的把握”計(jì)4分?？偡譃?～112分，分?jǐn)?shù)越高，表示自我效能越高。2003年，Stuifbergen等[17]將其用于多發(fā)性硬化的女性患者中進(jìn)行信效度評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示量表Cronbach’sα系數(shù)為0.92～0.95，具有良好的信效度。2012年，Becker等[18]將其用于145例長(zhǎng)期存活的癌癥患者自我效能感的測(cè)量。

目前為止，國(guó)內(nèi)自我效能的測(cè)評(píng)仍然使用翻譯的國(guó)外現(xiàn)成的量表，部分量表的信效度還需大樣本檢驗(yàn)。為進(jìn)一步改善我國(guó)癌癥患者的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量，還需要進(jìn)一步開發(fā)適合我國(guó)癌癥患者的自我效能評(píng)價(jià)工具。

2 癌癥自我效能的影響因素

2.1 年 齡 高齡癌癥化療患者自我效能感較低。Rogers等[19]采用任務(wù)自我效能量表和障礙自我效能量表調(diào)查了86例乳腺癌患者，其中30%的患者采用化療，研究顯示自我效能得分的高低和年齡負(fù)相關(guān)(r=-0.36，P=0.001)。臨床上可重點(diǎn)關(guān)注高齡患者的自我效能感狀況，分析影響其自我效能感的原因，并改善老年癌癥患者在化療期間的生活狀況。

2.2 性 別 癌癥或化療對(duì)自我效能的影響在男女患者中有差異。Sato等[20]采用晚期癌癥患者自我效能感量表調(diào)查156例癌癥化療患者，結(jié)果顯示其自我效能在男女患者中不同。對(duì)于男性患者，化療引起的惡心、嘔吐會(huì)影響其情感調(diào)節(jié)和癥狀管理的自我效能；而對(duì)于女性患者，化療僅影響其身體功能的自我效能。臨床上可對(duì)影響身體功能的女性癌癥患者多加關(guān)注，積極促進(jìn)其自我效能的提升。

2.3 教育水平 教育水平高的癌癥化療患者的自我效能感較高。Akin等[7]采用SUPPH調(diào)查141乳腺癌化療患者，發(fā)現(xiàn)不同教育水平乳腺癌化療患者的自我效能總分和各維度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于低教育水平患者獲取醫(yī)療信息的能力較低，對(duì)自身的健康關(guān)注度不高，患病后更易產(chǎn)生消極、悲觀等不良情緒，需要臨床給予更多關(guān)注，幫助他們獲取更多的社會(huì)、家庭支持，通過病友現(xiàn)身說教、經(jīng)驗(yàn)交流等提高自我效能水平。

2.4 職業(yè)和經(jīng)濟(jì)收入 不同職業(yè)的癌癥化療患者自我效能感存在差異。Akin等[7]對(duì)比了不同職業(yè)的乳腺癌化療患者的自我效能，認(rèn)為家庭主婦、銀行職員、工人和退休患者的自我效能總分和各維度的得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是在職患者和不在職患者之間的自我效能得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)對(duì)比了高收入、中等收入和低收入乳腺癌化療患者的自我效能，但發(fā)現(xiàn)不同收入的乳腺癌患者自我效能得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 疾病及治療因素 化療周期及不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度與癌癥化療患者的自我效能感負(fù)相關(guān)。王麗等[21]采用一般自我效能感量表對(duì)120例腫瘤化療患者進(jìn)行調(diào)查，采用多元逐步回歸法分析后發(fā)現(xiàn)，化療周期、骨髓移植程度和化療引起的嘔吐程度是影響腫瘤化療患者自我效能的因素，回歸系數(shù)分別為-7.09、-1.27、-1.08，即化療周期越長(zhǎng)、骨髓抑制程度越嚴(yán)重、嘔吐程度越嚴(yán)重的患者自我效能感越低。Sato等[20]對(duì)156例癌癥化療患者的橫斷面調(diào)查也顯示，惡心、嘔吐是癌癥患者日常生活自我效能的影響因素之一。

疲乏、失眠等是癌癥患者的常見癥狀，這些癥狀是影響患者自我效能的重要因素。Robb等[22]調(diào)查了94例癌癥化療患者，認(rèn)為疲乏和癌癥化療患者自我效能負(fù)相關(guān)(P=0.034)。Sato等[20]的研究得出一致的結(jié)論，認(rèn)為疲乏影響癌癥化療患者的日常活動(dòng)自我效能，而失眠影響情感調(diào)節(jié)功能。臨床上可重點(diǎn)關(guān)注癌癥化療患者常見癥狀的發(fā)生情況，積極干預(yù)，以減輕患者的癥狀困擾，提升患者的自我效能感。

2.6 社會(huì)心理因素 社會(huì)支持和癌癥化療患者自我效能正相關(guān)。Yang等[23]通過調(diào)查204例乳腺癌化療患者，認(rèn)為自我效能和社會(huì)支持高度相關(guān)(r=0.32，P=0.005)，即社會(huì)支持程度高的患者自我效能感越高。正面情緒和癌癥化療患者自我效能正相關(guān)，負(fù)面情緒和癌癥化療患者自我效能負(fù)相關(guān)。王小麗[24]采用SUPPH調(diào)查127例乳腺癌化療患者的自我效能，Pearson分析結(jié)果顯示，患者的自我效能與希望水平總分及各維度之間呈正相關(guān)(r=0.348～0.601，P<0.01)。Robb等[22]通過調(diào)查94例癌癥化療患者，發(fā)現(xiàn)自我效能和抑郁呈負(fù)相關(guān)(P=0.001)。侯黎莉等[25]認(rèn)為，在改善患者心理健康的同時(shí)，能夠提升患者的自我效能感。該研究采用聚焦解決模式對(duì)肺癌患者化療期間心理狀況和自我效能進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)一對(duì)一心理護(hù)理指導(dǎo)能夠提高患者的心理健康狀況和自我效能感。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)調(diào)動(dòng)各種社會(huì)、家庭支持，與癌癥患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)正面引導(dǎo)，幫助癌癥患者積極應(yīng)對(duì)消極負(fù)面情緒，積極提高患者心理適應(yīng)狀況，改善患者的自我效能感。

2.7 照護(hù)信息需求因素 癌癥化療患者自我照護(hù)需要掌握疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，其對(duì)診斷、治療、預(yù)后和自我護(hù)理知識(shí)的需求較多，具有個(gè)性化信息需求。鄭利仙[26]研究表明，信息需求能解釋自我效能45.98%的變異，說明信息需求在癌癥化療患者自我效能中有重要地位。臨床應(yīng)重視患者對(duì)疾病知識(shí)的需求，采用個(gè)性化、通俗易懂、多樣化的健康教育形式，滿足患者對(duì)治療和自我照護(hù)知識(shí)的需求，增強(qiáng)患者自我照護(hù)能力。

3 自我效能在癌癥化療患者中的作用

3.1 提升自我管理行為 自我效能有利于提高患者采取健康行為的意愿。Van等[27]采用自制問卷對(duì)524例乳腺癌化療患者進(jìn)行調(diào)查，研究認(rèn)為自我效能與患者參加運(yùn)動(dòng)鍛煉的意愿正相關(guān)。在提高自我管理意愿的同時(shí)，自我效能高的患者更傾向于采取健康促進(jìn)行為。Yang等[23]在對(duì)204例乳腺癌化療患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，自我效能和感染預(yù)防行為正相關(guān)(r=0.27，P=0.006)。Zhang等[28]采用一般自我效能量表調(diào)查97例乳腺癌化療患者，認(rèn)為提高自我效能感有利于促進(jìn)患者采取自我護(hù)理行為。Reyes等[29]采用自制問卷調(diào)查198例乳腺癌化療患者，發(fā)現(xiàn)完成化療療程患者自我效能得分高于沒有完成者。癌癥化療患者常需要自我用藥管理、飲食管理和運(yùn)動(dòng)管理等，這些自我管理行為的維持需要患者較好的自我效能感。自我效能高的患者會(huì)采取更積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)、管理疾病，加強(qiáng)癌癥化療患者自我效能感有利于患者自我管理，促進(jìn)康復(fù)。

3.2 減輕癥狀困擾程度 自我效能能夠調(diào)節(jié)癌癥化療患者癥狀困擾，減輕癌腫或化療引起的癥狀反應(yīng)。Lou等[30]采用癌癥患者應(yīng)對(duì)癌癥自我效能量表對(duì)277例癌癥化療患者進(jìn)行調(diào)查，認(rèn)為自我效能是自我管理行為的重要影響因素，通過提高自我護(hù)理行為能夠有效降低癌癥化療患者的癥狀負(fù)擔(dān)。Zhang等[31]采用SICPA對(duì)252例結(jié)腸癌化療患者進(jìn)行調(diào)查后認(rèn)為，較高的自我效能與中等程度或較輕微的癥狀困擾程度相關(guān)。較高的自我效能有利于促進(jìn)患者自我護(hù)理行為，從而減輕相應(yīng)癥狀。自我效能高者，有較強(qiáng)的自制能力，更勇于面對(duì)挑戰(zhàn)；面對(duì)癌癥困擾時(shí)，雖可能會(huì)有短暫回避，但會(huì)較快恢復(fù)，并積極應(yīng)對(duì)，有利于癥狀的控制。自我效能低者自制力常較差，對(duì)達(dá)到某些目標(biāo)缺乏信心，在面對(duì)癥狀困擾時(shí)，更易“屈服”，不利于癥狀控制。

3.3 改善心理健康狀況 自我效能高的癌癥患者，其心理調(diào)試能力較高，較少發(fā)生焦慮、抑郁。Yang等[23]對(duì)204例乳腺癌化療患者的研究認(rèn)為，擁有較高自我效能水平的乳腺癌化療患者的自身心理韌性水平較高(r=0.49，P=0.023)。Yang等[32]采用GSES調(diào)查了238例癌癥化療患者，發(fā)現(xiàn)自我效能水平和焦慮(r=-0.293，P<0.01)、抑郁(r=-0.397，P<0.01)負(fù)相關(guān)。其次，姚育芝等[33]研究認(rèn)為，自我效能影響癌癥化療患者的反芻思維。反芻思維的發(fā)生容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、絕望和抑郁等不良表現(xiàn)，不利于患者應(yīng)對(duì)疾病治療，提升癌癥化療患者的自我效能感有助于改善患者的心理健康狀況。

3.4 提高生活質(zhì)量 自我效能與生存質(zhì)量間相互制約、相互影響，兩者正相關(guān)。Yeung等[34]采用CBI調(diào)查238例癌癥化療患者，發(fā)現(xiàn)癌癥化療患者尋求和理解醫(yī)療信息的自我效能和患者的生活質(zhì)量高度相關(guān)。Zhang等[35]采用SICPA調(diào)查174例結(jié)直腸癌化療患者，發(fā)現(xiàn)自我效能是化療第6個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(t=3.270，P=0.001)。Robb等[22]在對(duì)94例癌癥化療患者自我效能的研究中發(fā)現(xiàn)，自我效能和患者的生活質(zhì)量正相關(guān)。生活質(zhì)量是癌癥化療患者重要的結(jié)局指標(biāo)，提高癌癥患者的自我效能可有效改善患者的生活質(zhì)量，應(yīng)采取措施改善患者的自我效能感，提高癌癥化療患者的生活質(zhì)量。

4 癌癥化療患者的自我效能現(xiàn)狀和干預(yù)

癌癥化療患者的自我效能在治療期間得到提高，但仍需更多研究證實(shí)。Akin等[7]采用SUPPH 對(duì)141例乳腺癌化療患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)化療期間自我效能在各維度上的得分均高于化療前(積極態(tài)度：57.61vs54.62；壓力管理：32.19vs31.81；決策：9.84vs9.59)，但是化療前后自我效能總得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Cheng等[36]通過對(duì)61例乳腺癌手術(shù)切除聯(lián)合化療患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，患者的自我效能提高，但是治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為進(jìn)一步改善患者在化療期間的自我效能感，臨床可關(guān)注癌癥患者在化療期間的護(hù)理需求，提升患者的自我照護(hù)知識(shí)、技能和信心，促進(jìn)患者更好地應(yīng)對(duì)化療期間的癥狀，改善患者生活質(zhì)量。

近年來，關(guān)于自我效能的護(hù)理研究已從描述性研究逐漸過渡到干預(yù)性研究，如認(rèn)知行為干預(yù)及自我管理教育干預(yù)。自我效能干預(yù)對(duì)改善患者的自我健康管理水平、行為改變以及健康結(jié)果起積極作用，其中認(rèn)知干預(yù)的應(yīng)用較為普遍。喬夠梅等[37]對(duì)198例膀胱癌化療患者進(jìn)行了3個(gè)月的認(rèn)知干預(yù)，采用集中授課的方法，對(duì)化療后并發(fā)癥的危害、預(yù)防，膀胱灌注夾管時(shí)間及目的等進(jìn)行講解，結(jié)果顯示，認(rèn)知干預(yù)能降低患者的負(fù)面情緒、提高患者自我效能和生活質(zhì)量。Abernethy等[38]在50例乳腺癌化療患者中進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，干預(yù)后患者的自我效能得分平均提高(3.94±3.19)分。此外，Wiljer等[39]探討了一對(duì)一醫(yī)師主導(dǎo)的訪談(主要涉及患者的生存體驗(yàn))在40例乳腺癌患者中的作用，探討患者的獨(dú)特需求并指定相應(yīng)的護(hù)理措施，結(jié)果顯示醫(yī)師主導(dǎo)的訪談同樣能提高患者對(duì)治療的信心，使用癌癥行為量表(CBI)測(cè)得的患者自我效能感得分顯著提高2.0分(P<0.05)。提高患者對(duì)疾病和自我心理認(rèn)知，改善患者在自我照護(hù)中的信心，有利于改善癌癥患者在化療期間的生活質(zhì)量。

5 小 結(jié)

隨著腫瘤治療技術(shù)的不斷發(fā)展，癌癥患者生存期得到延長(zhǎng)，癌癥逐漸被認(rèn)為是一種慢性病而非絕癥，但需要患者自身長(zhǎng)期的健康管理，以應(yīng)對(duì)癥狀困擾、提高生活質(zhì)量。自我效能是比較穩(wěn)定的個(gè)性特征，能反映個(gè)體對(duì)自身潛能作用的發(fā)揮程度，可預(yù)測(cè)個(gè)體的實(shí)際行為。良好的自我效能感有利于癌癥化療患者積極采取和維持自我護(hù)理行為，減輕癌腫或化療引起的癥狀困擾，提高癌癥化療患者的心理調(diào)適能力和生活質(zhì)量。目前，癌癥患者的自我效能普遍較低，臨床中應(yīng)關(guān)注患者自我效能的影響因素，通過采取針對(duì)性的干預(yù)措施提高患者的自我效能。隨著腫瘤患者生存期的延長(zhǎng)，如何讓“帶瘤生存”狀態(tài)下的癌癥患者提高自我效能，改善其生活質(zhì)量應(yīng)成為護(hù)理研究的一個(gè)重點(diǎn)。