左 剛，孫 昱，季尚瑋，荊 濤，萬(wàn)泰虎，柳 林

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 放射線科介入病房，吉林 長(zhǎng)春130033)

金屬自膨支架(SEMS)對(duì)于解除結(jié)腸梗阻是一種既有效又安全的方法。最新的研究證據(jù)表明，已被推薦用于不可切除結(jié)腸癌或腸外惡性腫瘤所致腸道梗阻的姑息治療，也可用于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高患者的過渡治療。沒有梗阻癥狀患者預(yù)防性的SEMS置入則不被推薦。絕大部分SEMS置入由內(nèi)鏡以及X線透視聯(lián)合引導(dǎo)，臨床成功率高，并發(fā)癥較小，這些臨床優(yōu)勢(shì)將會(huì)使SEMS支架置入更加完善，并且可以在將來(lái)擴(kuò)大其適應(yīng)證。

8%-10%的結(jié)腸癌(CRC)患者會(huì)產(chǎn)生結(jié)腸惡性梗阻[1-3]，其他原因還包括子宮、卵巢、胃、膀胱等部位的惡性腫瘤[4]。它是CRC患者最常見的急診手術(shù)原因之一，雖然CRC所致腸梗阻急診手術(shù)是必要的，但是其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率并不低，死亡率約為15%-34%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為32%-64%[5]。并且，暫時(shí)的或者永久的回腸或者結(jié)腸造口術(shù)對(duì)這些患者通常是無(wú)法避免，這導(dǎo)致了患者的生存質(zhì)量不高。自從1991年引進(jìn)SEMS治療CRC腸道梗阻以來(lái)，SEMS治療適應(yīng)證由原來(lái)的不可切除CRC腸道梗阻的姑息治療，擴(kuò)展到結(jié)腸癌根治術(shù)的過渡治療[6]。雖然結(jié)腸支架現(xiàn)在已被廣泛的用于臨床實(shí)踐，但是SEMS用于結(jié)直腸梗阻治療的科學(xué)依據(jù)依然不足，關(guān)于其優(yōu)勢(shì)和限制的討論依舊不斷，本文的目的是對(duì)結(jié)腸支架的相關(guān)調(diào)查研究、適應(yīng)證、技術(shù)條件及其預(yù)后進(jìn)行綜述。

1 適應(yīng)證

SEMS已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用于良惡性腫瘤所致的腸道梗阻，結(jié)腸癌惡性腸梗阻是其主要適應(yīng)證，SEMS置入治療惡性腸梗阻的主要目的是作為手術(shù)前的一種過渡治療或者無(wú)法手術(shù)患者的姑息治療。

1.1SEMS置入作為術(shù)前過渡治療

過去的20年間，SEMS置入已經(jīng)作為左半結(jié)腸癌所致梗阻擇期手術(shù)的過渡治療方式。在CRC惡性梗阻患者中近端腸管通常擴(kuò)張缺血，這些都增加了回腸或者結(jié)腸造口術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；許多研究表明，SEMS可以降低擴(kuò)張缺血腸管的壓力，從而避免了急診手術(shù)后的回腸或者結(jié)腸造口[7,8]。最新的Meta分析表明，SEMS置入作為術(shù)前的一種過渡治療相對(duì)于急診手術(shù)來(lái)說(shuō)具有較低的總體術(shù)后死亡率(33.1%vs53.9%，P=0.03)，較高的切口吻合率(67.2%vs55.1%，P<0.01)，較低的瘺口形成率(9%vs27.4%，P<0.01)[9]。一項(xiàng)meta分析也表明支架置入過渡治療組一期吻合率較高，并且總體并發(fā)癥發(fā)生率及永久造口率低，但是兩者術(shù)中及術(shù)后死亡率并無(wú)差別[10]。并且長(zhǎng)期的腫瘤學(xué)研究結(jié)果表明，SEMS置入腫瘤復(fù)發(fā)率過渡治療組大于急診手術(shù)組[11-13]，Sloothaak等[14]比較了兩組的5年復(fù)發(fā)率前者明顯高于后者(42%vs25%),在一項(xiàng)更大的關(guān)于兩者復(fù)發(fā)率比較的回顧性研究中[15]，年齡小于75歲的患者中，過渡治療組原位復(fù)發(fā)率大于急診手術(shù)組，兩者總體生存率沒有差別。基于這種結(jié)果，歐洲及美國(guó)胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)發(fā)表的指南已經(jīng)不建議常規(guī)將SEMS置入作為左半結(jié)腸CRC惡性梗阻的一種術(shù)前過渡治療[16]。因此，在沒有新的科學(xué)證據(jù)出現(xiàn)之前，急診手術(shù)應(yīng)該被認(rèn)為是CRC惡性梗阻的一線治療措施。雖然如此，由于納入最初研究的患者量較小，長(zhǎng)期研究仍是必須的，腫瘤復(fù)發(fā)率的不同在另一些研究中并沒有明顯數(shù)據(jù)上的差異。

雖然常規(guī)的SEMS置入作為術(shù)前的過渡治療已經(jīng)被棄用，對(duì)于具有較高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者它仍然是有用且安全的[17]。因此，最新的歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)指南指出對(duì)于具有較高術(shù)后致死率風(fēng)險(xiǎn)的患者，例如年齡大于70歲、美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)分級(jí)≥III級(jí)，SEMS置入仍可作為左半結(jié)腸CRC惡性梗阻的一種過渡治療方法[16]。

SEMS置入后何時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療仍無(wú)法確定，支架膨脹擴(kuò)張以及腸道清潔都需一定的時(shí)間。理論上來(lái)說(shuō)，手術(shù)應(yīng)該推遲到支架置入后至少7天以減少穿孔的形成以及術(shù)后并發(fā)癥，例如吻合口瘺、膿腫形成、切口感染等問題；然而，較長(zhǎng)時(shí)間推遲手術(shù)將會(huì)使支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增加，因此，總的來(lái)說(shuō)，結(jié)腸切除推薦在支架置入后的5-10天[18]。

因?yàn)榇蟛糠钟野虢Y(jié)腸CRC惡性梗阻患者都是一期縫合，無(wú)需行回腸造口術(shù)，姚禮慶[19]等報(bào)道了81例右半結(jié)腸惡性梗阻支架置入的臨床病例分析，臨床緩解率達(dá)到96.3%。置入后I期手術(shù)率為88.9%，術(shù)后未發(fā)生明顯的吻合口瘺和狹窄等并發(fā)癥，雖然缺乏相關(guān)證據(jù)研究，對(duì)于右半結(jié)腸CRC惡性梗阻患者急診手術(shù)較SEMS置入過渡治療措施也許更加優(yōu)先。

1.2結(jié)腸或結(jié)腸外惡性腫瘤姑息治療

不可切除CRC惡性腫瘤的姑息治療是SEMS一項(xiàng)重要的適應(yīng)證，一項(xiàng)關(guān)于不可切除CRC惡性梗阻姑息治療與姑息手術(shù)相比較的Meta分析表明SEMS姑息治療住院時(shí)間更短(10天vs19天)以及更低的ICU入住率(0.8%vs18%)。并且SEMS置入姑息治療相對(duì)于姑息手術(shù)可以更早的開始化療(16天vs33天)，同時(shí)對(duì)結(jié)腸或者回腸造口的需求更低(13%vs54%)[20,21]。關(guān)于SEMS置入姑息治療后化療可以提高總體生存率也已有報(bào)道[22,23]。雖然SEMS置入姑息治療有益，但是長(zhǎng)期并發(fā)癥相對(duì)來(lái)說(shuō)更常見，例如穿孔(10%)、支架移位(9%)、再狹窄(18%)，兩者總體死亡率相近(34%vs38%)[17]。因此，基于以上發(fā)現(xiàn)，歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)推薦SEMS置入為不可切除CRC惡性梗阻姑息治療的優(yōu)選措施[16]。

SEMS置入也已經(jīng)嘗試用于腸外惡性腫瘤所致結(jié)腸梗阻的姑息治療，技術(shù)成功率可達(dá)67%-96%，臨床成功率達(dá)20%-96%[24-26]。雖然這些結(jié)果相對(duì)于SEMS置入治療原發(fā)CRC惡性梗阻療效稍差，但是SEMS仍較適應(yīng)作為腸外惡性腫瘤所致梗阻的姑息治療，特別是對(duì)于那些較短生存期以及手術(shù)條件較差的患者。

因?yàn)檠芯繑?shù)據(jù)的缺乏，得出SEMS置入姑息治療有益于腹膜轉(zhuǎn)移瘤的結(jié)論較為困難，一項(xiàng)關(guān)于SEMS置入技術(shù)成功率有腹膜轉(zhuǎn)移瘤較無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移瘤低(83%vs93%)[27]。并且腹膜轉(zhuǎn)移瘤生存期短、身體狀況差的患者SEMS置入姑息治療仍有必要。

在一些病例中，也有覆膜SEMS置入治療結(jié)直腸及其相鄰器官如膀胱、陰道等惡性腫瘤所致瘺的報(bào)導(dǎo)[28,29]。

1.3SEMS置入治療良性結(jié)腸梗阻

基于不同病因?qū)W原因SEMS嘗試治療良性結(jié)腸梗阻已有嘗試，且也已經(jīng)成功置入治療吻合口狹窄、克羅恩病以及放療引起的狹窄[30-32]。因?yàn)槠浯蟛糠盅芯炕谝幌盗械牟±龍?bào)導(dǎo)，因此SEMS應(yīng)用于良性惡性梗阻的作用仍不太清楚。在一項(xiàng)23位良性結(jié)腸梗阻接受SEMS置入治療的病例報(bào)導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)其臨床成功率可達(dá)93%，但是其主要并發(fā)癥發(fā)生率為38%，包括支架移位、再梗阻以及穿孔[33]，這些結(jié)果表明SEMS雖然能夠有效的緩解良性梗阻，但是其有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高仍是其應(yīng)用于臨床治療的一大限制。雖然有以上報(bào)導(dǎo)，但是其長(zhǎng)期安全性仍缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持。因此，SEMS置入治療良性結(jié)腸梗阻不被推薦為首選治療措施，僅僅是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的最后選擇。一些專家也建議良性結(jié)腸梗阻支架置入后4-8周在支架埋入組織之前嘗試將支架取出[32]。

2 禁忌證

SEMS置入唯一的絕對(duì)禁忌證是結(jié)腸穿孔，憩室炎伴狹窄為相對(duì)禁忌證因?yàn)槠涓叽┛茁蔥34]。遠(yuǎn)端直腸位置也不適宜SEMS置入因?yàn)樵摬课环胖弥Ъ軙?huì)引起疼痛、里急后重、大便失禁。無(wú)癥狀的梗阻不建議預(yù)防性行SEMS置入因?yàn)镾EMS引起的相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大于收益[14]。因此，結(jié)腸支架置入必須僅僅用于既具有腸梗阻癥狀又有內(nèi)鏡下或者放射學(xué)方面的證據(jù)。

一些研究還報(bào)導(dǎo)SEMS置入后應(yīng)用血管生長(zhǎng)抑制劑藥物例如貝伐單抗治療的患者具有較高的穿孔風(fēng)險(xiǎn)[35]。因此，SEMS置入不應(yīng)該用于將接受血管生長(zhǎng)抑制劑化療藥物治療的患者。

3 置入過程

3.1術(shù)前準(zhǔn)備

患者通常需行全腹部CT檢查以明確結(jié)腸梗阻病因，并且可以提供腸道解剖結(jié)構(gòu)、狹窄長(zhǎng)度、梗阻嚴(yán)重程度等信息以及其他同時(shí)可能出現(xiàn)的問題，比如是否存在穿孔[36,37]。如果CT檢查未明確病因的可進(jìn)一步行結(jié)腸鏡檢查[16]。

支架置入前腸道準(zhǔn)備不是必須的，而且口服腸道清潔劑對(duì)于有癥狀的腸道梗阻是禁忌的，但是可以進(jìn)行遠(yuǎn)端結(jié)腸到狹窄部位間灌腸[38]。

一項(xiàng)前瞻性研究表明6.3%的患者在支架置入后血培養(yǎng)中會(huì)出現(xiàn)細(xì)菌，但是并不會(huì)出現(xiàn)明顯的細(xì)菌感染癥狀[39]。因此，總體上，不建議SEMS置入前預(yù)防性的使用抗生素，然而有些專家卻持有相反意見，他們認(rèn)為對(duì)于那些完全梗阻并且近端結(jié)腸擴(kuò)張明顯的患者在SEMS置入的過程中可能會(huì)產(chǎn)生微穿孔，所以預(yù)防性的抗生素治療是必須的[40]。

3.2置入技巧

結(jié)腸支架置入可分為內(nèi)鏡下或者透視下置入兩種。內(nèi)鏡下置入進(jìn)一步分為經(jīng)內(nèi)鏡(TTS)和不經(jīng)內(nèi)鏡兩種方法。而總體上，大部分情況下是兩者聯(lián)合。

目前，絕大部分的SEMS置入是應(yīng)用TTS技術(shù)。當(dāng)內(nèi)鏡到達(dá)梗阻部位，如果為完全梗阻，內(nèi)鏡無(wú)法通過時(shí)，可由導(dǎo)絲先行通過梗阻部位；如果為不全梗阻，內(nèi)鏡可以通過，此時(shí)可使內(nèi)鏡通過梗阻部位后導(dǎo)絲留置于梗阻近端結(jié)腸部位。以上這兩者情況，梗阻近端結(jié)腸部位導(dǎo)絲長(zhǎng)度應(yīng)至少大于20 cm防止通過梗阻段時(shí)導(dǎo)絲后滑，然后引入導(dǎo)管注入造影劑以評(píng)估梗阻形態(tài)及長(zhǎng)度，再通過導(dǎo)絲引入SEMS支架系統(tǒng)，支架的長(zhǎng)度取決于梗阻的長(zhǎng)度，通常支架的長(zhǎng)度會(huì)比梗阻部位長(zhǎng)度長(zhǎng)4-6 cm以達(dá)到支架兩端超出病灶邊緣2-3 cm，支架直徑一般為24 mm或者更大以達(dá)到更有效的減壓[41,42]。導(dǎo)絲、導(dǎo)管、支架的引入都是通過內(nèi)鏡工作通道進(jìn)行的，這種技術(shù)就叫TTS置入。一旦支架放置于近端結(jié)腸，支架就可以緩慢擴(kuò)張，擴(kuò)張過程可以通過透視下觀察到。在支架釋放過程中，梗阻部位遠(yuǎn)端邊緣與支架邊緣的距離必須在內(nèi)鏡觀察下保持不變。支架釋放完成后，需在透視下注入造影劑以評(píng)價(jià)支架位置及擴(kuò)張情況。在2-3天內(nèi)每天行腹部平片檢查以評(píng)估支架膨脹、近端擴(kuò)張結(jié)腸減壓及并發(fā)癥等情況。

在非TTS技術(shù)方面，導(dǎo)絲通過狹窄段后內(nèi)鏡撤出，然后透視下通過導(dǎo)絲引入SEMS支架系統(tǒng)，接著整個(gè)支架置入過程都在透視下完成，然而，研究表明單純地透視下置入支架比TTS和透視下兩者聯(lián)合成功率低[16]。

大量回顧性研究表明CRC惡性梗阻支架置入前后擴(kuò)張狹窄段將會(huì)使穿孔率增加[16,35,43]，因此，在支架置入前后不應(yīng)該再行傳統(tǒng)的球囊擴(kuò)張治療。

4 臨床結(jié)果

技術(shù)成功率可以定義為支架于狹窄位置正常展開后排泄物順利通過并且無(wú)穿孔發(fā)生，臨床成功率定義不明確，但通?？烧J(rèn)為是支架置入后72小時(shí)內(nèi)腸腔壓力降低、臨床癥狀緩解。一項(xiàng)54個(gè)研究的Meta分析表明CRC惡性梗阻支架置入的總體技術(shù)和臨床成功率平均為94%及91%，SEMS置入姑息治療的成功率為93%，而作為過渡治療的成功率為76%[43]。另一個(gè)關(guān)于7項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的Meta分析表明結(jié)腸支架置入平均技術(shù)成功率為77%[8]。一些以往的研究指出85%-100%SEMS置入的患者可避免造瘺[6,44]。

影響技術(shù)和臨床成功率的因素還未完全調(diào)查清楚，當(dāng)支架置入位置為直腸乙狀結(jié)腸時(shí)技術(shù)成功率較降結(jié)腸或者近端結(jié)腸更高(94.2%vs84.6%vs85.5%)；由轉(zhuǎn)移癌、結(jié)腸外惡性腫瘤引起的結(jié)腸梗阻技術(shù)成功率較原發(fā)CRC惡性梗阻低(88.2%vs96.2%)[43]。兩項(xiàng)回顧性研究調(diào)查研究了狹窄長(zhǎng)度和SEMS置入技術(shù)及臨床成功率的關(guān)系[45,46]，它們報(bào)導(dǎo)指出狹窄段短的成功率較狹窄段長(zhǎng)的高，特別是狹窄段為4 cm或者更長(zhǎng)時(shí)。覆膜和非覆膜支架的技術(shù)及臨床成功率并未有明顯差別[41-43]。一項(xiàng)比較覆膜與非覆膜支架的Meta分析發(fā)現(xiàn)，非覆膜支架組晚期移位率低、腫瘤內(nèi)生長(zhǎng)率高、通暢率高，在臨床和技術(shù)成功率、腫瘤過度生長(zhǎng)、早期移位、穿孔及總體并發(fā)癥方面兩者未有明顯差異[42]。

5 并發(fā)癥

結(jié)腸支架相關(guān)并發(fā)癥可以分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥，支架置入后30天內(nèi)發(fā)生的副反應(yīng)稱為早期并發(fā)癥，而晚期并發(fā)癥則為30天后。主要的早期并發(fā)癥包括穿孔(0%-12.8%)，支架移位(0%-4.9%)，再狹窄(0%-4.9%)，疼痛(0%-7.4%)以及出血(0%-3.7%)[27,47]。支架再狹窄(4.0%-22.9%)、支架移位(1.0%-12.5%)同時(shí)也是晚期并發(fā)癥[20,26]，穿孔也可以為晚期并發(fā)癥表現(xiàn)。

穿孔為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要有以下兩種原因：(1)支架尖銳邊緣穿透近端較薄腸壁；(2)支架置入后腫瘤內(nèi)生長(zhǎng)堵塞腸道使近端結(jié)腸穿孔。發(fā)生穿孔后雖然一些患者可以進(jìn)行保守治療，例如胃腸減壓、抗生素治療，但是大部分患者仍需急診手術(shù)處理[48]。支架移位常為早期并發(fā)癥，多發(fā)生于支架置入后的24小時(shí)內(nèi)。大部分移位發(fā)生于遠(yuǎn)端結(jié)腸，支架自然經(jīng)肛門排出偶有發(fā)生[43]。支架移位的風(fēng)險(xiǎn)包括支架直徑小于24 mm、術(shù)前行球囊擴(kuò)張、狹窄段較短、放化療的患者以及良性病變等[45,48,49,50]。支架移位一般無(wú)明顯臨床癥狀，部分患者會(huì)有直腸激惹及再梗阻癥狀。最常見的晚期并發(fā)癥為再梗阻，大部分再梗阻由腫瘤過生長(zhǎng)超過原體積30%引起[51]。大便干燥不通、黏膜脫垂也都可以引起支架再梗阻。覆膜支架的再梗阻率較非覆膜支架低[43]，認(rèn)為是腫瘤向內(nèi)生長(zhǎng)速率低相關(guān)[41,42]。支架移位和再梗阻都可以內(nèi)鏡下進(jìn)行處理。支架再梗阻可以行球囊擴(kuò)張、氬激光治療、再置入支架治療等。再置入支架可能是最常用及效率最高的治療選擇，其總體臨床成功率為75%-86%[52,53]。移位的支架可以內(nèi)鏡下取出，必要時(shí)仍可再置入一枚支架。因?yàn)楦材ぶЪ芤莆桓Ｒ?，而再梗阻常發(fā)生于非覆膜支架，覆膜支架與非覆膜支架的總體安全率無(wú)明顯差別。

支架置入后死亡原因可能為穿孔、膿毒血癥、潛在的腫瘤進(jìn)展等等[43]，30天內(nèi)的支架相關(guān)致死率小于4%[20,43,47]。

6 小結(jié)

結(jié)腸支架對(duì)于緩解結(jié)腸梗阻和減壓總體上是一種安全和有效的治療方法，因此過去的20年，結(jié)腸支架已經(jīng)廣泛地用于術(shù)前減壓，作為可治愈CRC梗阻的術(shù)前過渡治療以及不可治愈CRC梗阻的姑息治療。然而，最近研究表明結(jié)腸支架置入作為過渡治療長(zhǎng)期腫瘤相關(guān)療效方面較急診手術(shù)不理想。因此，目前SEMS置入的適應(yīng)證僅僅包括原發(fā)性CRC惡性梗阻及結(jié)腸外惡性腫瘤的姑息治療、手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者ASA分級(jí)≥III級(jí)及年齡大于70歲的術(shù)前過渡治療。雖然結(jié)腸支架擁有較多的臨床優(yōu)勢(shì)，并且其置入安全、簡(jiǎn)捷，但需進(jìn)行更多的調(diào)查研究克服其局限性以在不久的將來(lái)進(jìn)一步擴(kuò)大其臨床應(yīng)用。

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