郭曉雅，張彥卿，范春艷

（中日友好醫(yī)院 兒科，北京 100029）

小兒重癥肺炎發(fā)病急，進(jìn)展快，病情重，是兒科常見(jiàn)的重癥疾病，致死率高[1]。兒科重癥肺炎常合并呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致病情加重，治療難度增大，死亡率上升[2]。2017年3月～2018年5月，我科收治多例重癥肺炎患兒，常規(guī)治療后癥狀無(wú)明顯改善，伴呼吸衰竭，予以機(jī)械通氣輔助呼吸后，呼吸困難癥狀大大緩解，2～4d后撤機(jī)，患兒呼吸困難癥狀消失，生命體征平穩(wěn)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

我科收治的20例小兒重癥肺炎，其中男13例、女7例；年齡0個(gè)月～3歲。其中4例患有先天性心臟病，治療好轉(zhuǎn)后準(zhǔn)備手術(shù)；16例存在Ⅱ型呼吸衰竭，給予氣管插管呼吸機(jī)機(jī)械通氣，穩(wěn)定后改為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。平均使用時(shí)間2～4d，經(jīng)治療及護(hù)理后全部痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 氣管插管護(hù)理

所有患兒均采取經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，模式bipap。配合醫(yī)生做好上機(jī)前氣道準(zhǔn)備工作，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、吸痰，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管，確定插管位置后固定牢固。我科曾采用1cm寬膠帶打圈纏繞式固定于一側(cè)口角，因不夠牢靠，改進(jìn)后采用“工”字形膠布固定法，用3M防水膠布，長(zhǎng)度10cm，寬度2cm，兩端裁剪，中間相連相錯(cuò)，上端直接固定在鼻唇之間皮膚上，下端纏繞在氣管插管上，調(diào)節(jié)參數(shù)后接呼吸機(jī)。連接密閉式吸痰設(shè)備，一端連氣管插管，一端連呼吸機(jī)。予以保護(hù)性約束，防止脫管。遵醫(yī)囑予以霧化吸入、無(wú)菌生理鹽水經(jīng)氣管插管內(nèi)滴入，定時(shí)予以吸痰。每日給患兒進(jìn)行口腔護(hù)理2次，唾液增多時(shí)及時(shí)清理，膠布潮濕松動(dòng)及時(shí)更換。避免呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水滴入氣管內(nèi)。加強(qiáng)巡視，注意觀察氣管插管深度，固定膠布是否干燥牢固。挪動(dòng)患兒時(shí)注意不要牽拉氣管插管，必要時(shí)專(zhuān)人固定氣管插管?；純涸陝?dòng)時(shí)通知醫(yī)生，防止無(wú)意識(shí)拔管。

2.2 密閉式吸痰護(hù)理

氣管插管內(nèi)吸痰是對(duì)機(jī)械通氣患兒進(jìn)行頻率較高的一項(xiàng)護(hù)理操作。其主要目的就是將氣道內(nèi)的分泌物及時(shí)吸出，防止發(fā)生痰堵，以維持患者的通氣功能，在預(yù)防肺部并發(fā)癥中起到重要作用，而其中密閉式吸痰操作簡(jiǎn)便、迅捷、安全[3]，較傳統(tǒng)吸痰方式省去脫機(jī)、戴手套等，成為我科改進(jìn)后首選。首先要根據(jù)患兒氣管插管的型號(hào)選擇合適型號(hào)的密閉式吸痰管，在保證氣管插管位置不變的情況下，對(duì)患兒進(jìn)行翻身拍背，霧化吸入，控制好呼吸機(jī)滅菌注射用水濕化，把握好吸痰的時(shí)機(jī)，避免不必要的反復(fù)刺激，必要時(shí)吸痰前氣管內(nèi)滴入0.9%鹽水，吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作，要注意密閉式吸痰管使用不得超過(guò)1d，避免患兒肺部感染與呼吸道黏膜損傷情況的發(fā)生[4]。同時(shí)嚴(yán)格避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，遵醫(yī)囑使用抗生素。吸痰結(jié)束用生理鹽水沖洗吸痰管，注意一定將吸痰管退回到卡槽內(nèi)，避免沖洗鹽水滴入氣管插管內(nèi)。

2.3 動(dòng)脈置管護(hù)理

與靜脈置管為特殊患者建立長(zhǎng)期輸液通道相比，動(dòng)脈置管以對(duì)危重患者實(shí)施血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治鰹橹饕康腫5]。重癥肺炎患兒伴呼吸衰竭，需要隨時(shí)根據(jù)血?dú)庵嫡{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正體內(nèi)酸堿度，而反復(fù)動(dòng)脈穿刺，不僅給患兒造成極大痛苦，增加感染機(jī)會(huì)，同時(shí)也會(huì)增加護(hù)士工作負(fù)擔(dān)，而且不排除穿刺不成功，造成延誤治療。在護(hù)理上，首先應(yīng)保證成功穿刺率，我科采用BD密閉式靜脈留置針直型24G，常規(guī)選取橈動(dòng)脈（較大患兒）和股動(dòng)脈（新生兒），采取觸摸感覺(jué)搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，后延血管走向穿刺。為提高一次成功率，減少置管后并發(fā)癥，建議同時(shí)使用解剖定位，熟悉動(dòng)脈的解剖學(xué)特點(diǎn)，了解其走向及分支，善于利用骨性標(biāo)志定位，如橈動(dòng)脈可利用橈骨莖突及第二腕橫紋定位，足背動(dòng)脈則可沿著第一跖骨間隙順延定位[6]。穿刺成功后固定在位，接南海百合負(fù)壓接頭。每日遵醫(yī)囑肝素鹽水（鹽水100ml+肝素鈉0.16ml）脈沖式封管1次，生理鹽水沖管Q6h。沖管前回抽看有無(wú)回血，觀察顏色是否為動(dòng)脈血。抽動(dòng)脈血?dú)饧俺Ｒ?guī)血前，先抽取0.5ml鹽水和血棄去，抽取檢查項(xiàng)目，然后鹽水正壓封管。隨時(shí)觀察穿刺處皮膚是否紅腫滲液，常規(guī)留置3～5d。

2.4 預(yù)防壓力性損傷的護(hù)理

患兒因年齡小、皮膚薄、抵抗力低等原因，不能隨便更換氣管插管位置，以免脫管。膠布牢固、口腔分泌物多可浸潤(rùn)口唇周?chē)つw，會(huì)增加口周皮膚壓力性損傷的發(fā)生。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)須有頭罩固定鼻塞，鼻塞處和額頭處極易發(fā)生壓力性損傷。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時(shí)清除口腔分泌物；每天松解額頭處頭罩以檢查皮膚，避免壓力性損傷的發(fā)生。約束肢體定時(shí)松解，注意觀察皮膚情況。

2.5 咪達(dá)唑侖藥物護(hù)理

較大患兒進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)不配合，易煩躁，遵醫(yī)囑予以咪達(dá)唑侖小劑量持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜。應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒是否有呼吸抑制、血壓降低等循環(huán)系統(tǒng)問(wèn)題，尤其注意應(yīng)嚴(yán)格記錄24h出入量，因?yàn)檫溥_(dá)唑侖有發(fā)生尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)，部分患兒會(huì)出現(xiàn)小便不能自行排出。如果有出入量不平衡患兒每小時(shí)尿量少于1～2ml，或者患兒出現(xiàn)腹脹現(xiàn)象，應(yīng)立即查找原因，檢查患兒腹部有無(wú)包塊，如果探查到有包塊，判斷為尿潴留[7]，應(yīng)給予患兒輕柔按摩腹部，本組3例患兒予按摩腹部后可自行排尿，1例患兒予以留置尿管導(dǎo)尿，停止輸注咪達(dá)唑侖后撤除尿管，按摩腹部，患兒可自行排尿。