孫 薇，亢雪巖，應(yīng)嬌茜，雷潔萍

（中日友好醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處，北京 100029）

非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咴诙虝r(shí)間內(nèi)需進(jìn)行的計(jì)劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)、特殊診治操作造成療效不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展而需要進(jìn)行再次手術(shù)[1]。非計(jì)劃再次手術(shù)問題屬于醫(yī)院評(píng)審必查的重點(diǎn)審查項(xiàng)目，列為醫(yī)院管理缺陷的負(fù)性指標(biāo)。它不僅延長(zhǎng)平均住院日、增加患者疾病負(fù)擔(dān)、降低患者治愈好轉(zhuǎn)率，還增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛及造成患者滿意度下降。本研究旨為探究我院2013年1月～2015年12月170例非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生原因，并據(jù)此提出改進(jìn)措施。

1 資料與方法

1.1 資料

非計(jì)劃再次手術(shù)患者資料一部分來源于各手術(shù)科室上報(bào)數(shù)據(jù)（主動(dòng)上報(bào)）；另一部分通過對(duì)中日友好醫(yī)院手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)中3年出院患者、一次住院發(fā)生多次手術(shù)記錄的患者進(jìn)行病例排查，手工剔除計(jì)劃手術(shù)（白內(nèi)障計(jì)劃內(nèi)左、右眼手術(shù)等），確定最終非計(jì)劃再次手術(shù)數(shù)據(jù)。

1.2 方法

所有非計(jì)劃再次手術(shù)患者的病案號(hào)、基礎(chǔ)病、患者年齡、出院科室、出院日期、第1次與第2次手術(shù)名稱、第1次與第2次手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)者、手術(shù)級(jí)別、重返原因、轉(zhuǎn)歸、付費(fèi)方式、是否院內(nèi)感染、上報(bào)方式。

數(shù)據(jù)采集來源：出院患者一次住院過程中手術(shù)記錄的次數(shù)判斷是否為非計(jì)劃再次手術(shù)患者，例如某患者一次住院中手術(shù)記錄的次數(shù)≥2次（手工剔除計(jì)劃手術(shù)），則判斷為非計(jì)劃再次手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料值變量比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

170例非計(jì)劃再次手術(shù)涉及10個(gè)科室，占同期全院總手術(shù)量（55774 例）的 3.3‰。

2.1 原始手術(shù)等級(jí)與非計(jì)劃再次手術(shù)相關(guān)性分析

原始手術(shù)分四級(jí)。非計(jì)劃再次手術(shù)在四級(jí)手術(shù)中有105例，占同期所有四級(jí)手術(shù)7.7‰；三級(jí)手術(shù)58例，占同期所有三級(jí)手術(shù)1.3‰；二級(jí)手術(shù)7例，占同期所有二級(jí)手術(shù)1.08‰。無(wú)一級(jí)手術(shù)。三級(jí)、四級(jí)手術(shù)難度大、復(fù)雜性強(qiáng)，非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生幾率高。

表1 2013～2015年非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生原因及構(gòu)成比

2.2 非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生原因及構(gòu)成比

非計(jì)劃再次手術(shù)原因?yàn)樾g(shù)后出血、術(shù)后感染、手術(shù)損傷、人工植入物反應(yīng)、術(shù)后切口裂開、吻合口瘺等（見表1）。

2.3 非計(jì)劃再次手術(shù)患者轉(zhuǎn)歸情況

170例非計(jì)劃再次手術(shù)中，治愈好轉(zhuǎn)158例（92.94%）、死亡 9 例（5.29%）、轉(zhuǎn)院 2 例（1.18%）、放棄治療自動(dòng)出院1例（0.59%）。

2.4 投訴、糾紛情況

170例非計(jì)劃再次手術(shù)病例，共發(fā)生投訴糾紛12例，占比 7.06%。

2.5 平均住院日

非計(jì)劃再次手術(shù)的平均住院日（35.32d），顯著高于一般手術(shù)平均住院日 （7.87d，P＜0.05），2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 非計(jì)劃再次手術(shù)患者死亡率

非計(jì)劃再次手術(shù)患者死亡率（5.29%），高于一般手術(shù)患者死亡率（1%）（P＜0.05），2 組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.7 非計(jì)劃再次手術(shù)患者次均費(fèi)用與一般手術(shù)次均費(fèi)用比較

非計(jì)劃再次手術(shù)患者次均費(fèi)用（105549.96元），顯著高于一般手術(shù)次均費(fèi)用（19292.72 元）（P＜0.05）。

3 討論

3.1 非計(jì)劃再次手術(shù)影響因素分析

3.1.1 與患者自身?xiàng)l件有關(guān)

非計(jì)劃再次手術(shù)主要發(fā)生在40～60歲年齡組人群中，與40～60歲年齡組患者多合并有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，免疫力較低，術(shù)后傷口愈合能力較差有關(guān)[2]。

3.1.2 與手術(shù)等級(jí)有關(guān)

我國(guó)目前非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率基準(zhǔn)值為4.4%。本研究中樣本醫(yī)院2013～2015年全年非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率3.3‰，低于國(guó)家健康委員會(huì)的基準(zhǔn)值水平。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)后管理不到位

如術(shù)前血壓控制不穩(wěn)定、肺功能不佳即行手術(shù)，術(shù)后未采取有關(guān)措施導(dǎo)致切口裂開，術(shù)后感染管理不達(dá)標(biāo)導(dǎo)致傷口感染等。

3.2 預(yù)防和控制非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生對(duì)策的探討

3.2.1 強(qiáng)化主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和疑難病歷討論及多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是以醫(yī)療小組的形式，全面負(fù)責(zé)患者門診、住院、手術(shù)、會(huì)診以及出院隨訪等一系列臨床診療照護(hù)工作，全權(quán)、全責(zé)、全過程。體現(xiàn)了以患者為中心的服務(wù)理念，能夠?yàn)榛颊咛峁┝己玫尼t(yī)療和照護(hù)的各種服務(wù)。明確主診醫(yī)師是醫(yī)療責(zé)任主體，有效保障了醫(yī)療安全。

有研究表明，團(tuán)隊(duì)犯錯(cuò)的幾率比單個(gè)人要小。因此醫(yī)療組執(zhí)行并落實(shí)疑難病例討論及多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診制度，可以有效減少和避免非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。

3.2.2 加強(qiáng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，改變手術(shù)授權(quán)模式

加強(qiáng)手術(shù)分級(jí)管理制度落實(shí)，嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)分級(jí)準(zhǔn)入制度 非計(jì)劃再次手術(shù)多發(fā)于三級(jí)、四級(jí)等技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)大的各種手術(shù)中，加強(qiáng)高等級(jí)手術(shù)的管理對(duì)避免非計(jì)劃再次手術(shù)至關(guān)重要。因此醫(yī)療組做好術(shù)前評(píng)估，管理層加強(qiáng)對(duì)高級(jí)手術(shù)的準(zhǔn)入管理，將原有依手術(shù)級(jí)別授權(quán)變更為逐項(xiàng)授權(quán)（根據(jù)手術(shù)名稱逐條授權(quán)）。

3.2.3 加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)管，將傳統(tǒng)護(hù)理模式改變?yōu)榇怪弊o(hù)理模式

加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)督，改變?cè)袀鹘y(tǒng)護(hù)理模式為垂直管理護(hù)理模式。建立在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)護(hù)理垂直管理體系，實(shí)施護(hù)理垂直管理。此種護(hù)理模式對(duì)全院護(hù)理人力進(jìn)行彈性管理、統(tǒng)一調(diào)配，保障正常工作以及緊急狀況下的護(hù)理人力配備，使得有限的護(hù)理人力資源得到合理的利用，確保護(hù)理工作的有效運(yùn)行。