李潔 濮哲銘 章一新

早期瘢痕的防治方法眾多，但療效常不確切[1]。激光治療是目前常用的瘢痕防治手段。其中，血管激光靶向性破壞瘢痕中增生的微血管，可以縮短急性炎癥期，加快瘢痕成熟，增加局部抗拉強(qiáng)度，達(dá)到預(yù)防瘢痕增生的目的[2]。

595 nm 脈沖染料激光 （Pulsed dye laser，PDL）和長(zhǎng)脈寬1 064 nm Nd∶YAG激光是臨床上兩種常見(jiàn)的血管激光，其理論基礎(chǔ)是“選擇性光熱作用”[3]，選用血紅蛋白吸收率高而周圍組織吸收率低的波長(zhǎng)，可以選擇性破壞瘢痕內(nèi)的血管。目前的研究證實(shí)，兩種激光均可有效改善早期瘢痕外觀和預(yù)后[4-5]，但在臨床應(yīng)用中尚缺乏有效的療效和安全性對(duì)比。

本研究擬對(duì)早期瘢痕患者進(jìn)行隨機(jī)自身對(duì)照，比較上述兩種常用的血管激光治療早期瘢痕的臨床療效及安全性，以期為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究收集2016年10月至2017年3月，在我院瘢痕激光門診就診的早期瘢痕病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)面愈合時(shí)間＜3個(gè)月；②瘢痕長(zhǎng)軸＞5 cm；③瘢痕整體張力均勻。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、惡性腫瘤患者；②有瘢痕局部放療史；③過(guò)去4周內(nèi)有瘢痕局部感染或皮膚病的患者；④過(guò)去1年內(nèi)應(yīng)用過(guò)激素治療的患者。本研究納入的所有患者均簽署知情同意書，本研究遵循赫爾辛基宣言。

1.2 治療方法

垂直于瘢痕長(zhǎng)軸，將瘢痕等分為長(zhǎng)度、外觀、張力相似的兩組，進(jìn)行隨機(jī)自身對(duì)照研究。清潔治療區(qū)域，予以5%復(fù)方利多卡因軟膏外用30 min行局部麻醉。激光治療前，再次清潔并消毒治療區(qū)域，隨機(jī)對(duì)瘢痕病灶分別行PDL和長(zhǎng)脈寬1 064 nm Nd∶YAG激光治療。PDL組：?jiǎn)为?dú)行595 nm脈沖染料激光治療 （Vbeam，Candela Corp.，Irvine，CA，USA），治療能量 6～9 J/cm2，脈寬 0.45 ms，光斑大小 7 mm，光斑重疊率20%，動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)（DCD）為20/20 ms，治療終點(diǎn)為局部皮膚輕微紫癜；Nd∶YAG組：1 064 nm Nd ∶YAG 激 光 （GentleYAG，Candela Corp.，Irvine，CA，USA），治療能量 150～180 J/cm2，脈寬 10 ms，光斑大小3 mm，光斑不重疊，動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)調(diào)節(jié)為20/20/20 ms，治療終點(diǎn)為瘢痕呈灰紫色。治療后分別予冰袋冷敷30 min局部降溫。每次治療間隔為4周，每位患者行3次激光治療，隨訪2個(gè)月。

1.3 療效評(píng)估

1.3.1 醫(yī)師評(píng)價(jià)

每次治療前后和隨訪時(shí)，數(shù)碼相機(jī)（750D，Canon Co，Taiwan，China）于固定距離、背景、光線、相機(jī)參數(shù)下拍攝標(biāo)準(zhǔn)病灶照片。兩位未參與治療的醫(yī)師進(jìn)行瘢痕的溫哥華量表（VSS）評(píng)分。

1.3.2 并發(fā)癥觀察

分別記錄每次治療及隨訪時(shí)患者的不良反應(yīng)，以及不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間和處理的措施、結(jié)果等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用 SPSS軟件（IBM 公司，Armonk，NY）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

本組共21位早期瘢痕患者，平均年齡23.6歲（5～38 歲）。12 例（57.1%）女性，9 例（42.9%）男性?；颊咂つw分型為FitzpatrickⅢ～Ⅳ型。瘢痕成因：手術(shù)瘢痕 （71.4%）、外傷瘢痕 （19.0%）和燒傷瘢痕（9.5%）。早期瘢痕平均時(shí)間為創(chuàng)面愈合后3.4周（3～6周）。入組患者中10例（47.6%）瘢痕位于頭、頸部，5例（23.8%）位于軀干部，6例（28.6%）位于四肢。

治療前瘢痕VSS評(píng)分平均為（4.57±1.29）。3次激光治療后，PDL組VSS評(píng)分平均為 （3.62±1.11），Nd∶YAG 組為（3.48±1.17）。 兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但均較治療前顯著降低（P＜0.05）。

單獨(dú)分析兩組各評(píng)分要素情況顯示：①瘢痕厚度評(píng)分，治療前平均 （0.14±0.36），治療后PDL組（0.29±0.46），Nd∶YAG 組（0.62±0.50）；PDL 組瘢痕無(wú)明顯增厚，Nd∶YAG 組瘢痕增厚，差異顯著（P＜0.05）。②血流評(píng)分，治療前平均（2.05±0.80），治療后 PDL組（0.52±0.51），Nd∶YAG 組（1.43±0.51），兩組均較治療前顯著降低，但PDL組降低更明顯，兩組差異顯著（P＜0.05）。③瘢痕柔軟度評(píng)分，治療前評(píng)分平均（1.62±0.59），治療后 PDL 組（2.10±0.70），Nd∶YAG 組（0.71±0.42），PDL 組較治療前瘢痕硬度增加，Nd∶YAG組瘢痕軟化，兩組差異顯著（P＜0.05）。④色素評(píng)分，治療前平均 （0.71±0.72）， 治療后 PDL組（0.52±0.51），Nd∶YAG 組（1.43±0.51），兩組較治療前均未見(jiàn)明顯改善，組間亦無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

綜上所述，在瘢痕厚度和血流情況方面，PDL組優(yōu)于 Nd∶YAG 組（P＜0.05）；在瘢痕柔軟度方面，Nd∶YAG組優(yōu)于PDL組（P＜0.05）；在色素方面兩組均未較治療前有明顯改善，且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖1）。

2.2 不良反應(yīng)

PDL組患者治療區(qū)域術(shù)后出現(xiàn)輕微紫癜，7～10 d脫痂后未見(jiàn)長(zhǎng)時(shí)間紫癜、紅斑、水皰和永久色素改變。Nd∶YAG組也未觀察到明顯不良反應(yīng)。

3 討論

瘢痕在創(chuàng)面愈合后的1～3個(gè)月進(jìn)入增生早期，瘢痕開(kāi)始產(chǎn)生，3～12個(gè)月迅速增生，18～24個(gè)月進(jìn)入成熟期并呈消退趨勢(shì)，然后趨于穩(wěn)定[6]。組織學(xué)研究證實(shí)，在創(chuàng)面愈合后1個(gè)月起瘢痕組織中血管密度顯著上升，異于正常皮膚組織；至瘢痕增生6～12個(gè)月時(shí)到達(dá)峰值，微血管密度和瘢痕增生程度成正相關(guān)[6]。說(shuō)明增生性瘢痕血管生成過(guò)多，豐富的血供支持瘢痕的過(guò)度增生。因此，早期瘢痕的治療可以從控制瘢痕微血管增生入手。

PDL是最早用于臨床的激光種類之一，Jin等[2]回顧了28篇近年研究的meta分析認(rèn)為，在所有激光中，PDL預(yù)防早期瘢痕應(yīng)用最為廣泛，療效最顯著。目前對(duì)PDL治療瘢痕的作用機(jī)制研究主要集中在靶向性破壞瘢痕內(nèi)血管[7]、抑制瘢痕相關(guān)細(xì)胞因子 （如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子TGF-b、血管相關(guān)內(nèi)皮因子VEGF等）的表達(dá)[8]、造成局部缺氧、降低成纖維細(xì)胞活性等方面[9]。應(yīng)用PDL治療早期瘢痕，對(duì)瘢痕的顏色、質(zhì)地和整體外觀改善的效果已被證實(shí)[5，10-11]。與成熟瘢痕相比，PDL治療早期瘢痕的療效更好，治療次數(shù)更少[12]。但是，PDL在組織中穿透深度有限，平均為0.37 mm，最深不超過(guò)0.65 mm[13]，在臨床中用來(lái)治療血管新生迅速、增生傾向明顯，或已存在增生現(xiàn)象的早期瘢痕時(shí)存在療效的局限性。

長(zhǎng)脈寬1 064 nm Nd∶YAG激光因皮膚中3種靶色基對(duì)其吸收率不高，具有組織穿透深、汽化能力差、周圍熱凝固帶大的特點(diǎn)，目前多用于深部血管性疾病的治療，如增生性鮮紅斑痣[14]、血管角化瘤[15]和腿部靜脈曲張[16]等。 Ezra 等[4，17]在術(shù)后 6～8 周對(duì)面部手術(shù)瘢痕進(jìn)行長(zhǎng)脈寬1 064 nm Nd∶YAG治療，達(dá)到了改善早期瘢痕外觀的效果。

為了對(duì)比兩種激光對(duì)早期瘢痕的臨床療效，本研究進(jìn)行了自身分組對(duì)照。結(jié)果顯示，PDL在早期瘢痕血管和瘢痕厚度的改善上優(yōu)于Nd∶YAG激光。PDL在瘢痕血管的治療優(yōu)勢(shì)可能與參數(shù)選擇和瘢痕血管特性有關(guān)。早期瘢痕淺層的微血管管徑細(xì)小，Liew等[18]運(yùn)用光學(xué)斷層成像（OCT）技術(shù)對(duì)燒傷瘢痕皮下0.35 mm內(nèi)的微血管進(jìn)行三維重建，發(fā)現(xiàn)瘢痕皮下平均血管管徑為34 μm。細(xì)小的淺層血管管徑所對(duì)應(yīng)的熱弛豫時(shí)間更接近PDL的脈寬選擇[19]，因此在PDL有限的穿透深度內(nèi)，選擇合適的激光能量可以有效破壞淺層細(xì)小的瘢痕血管。而Nd∶YAG激光的脈寬較大，符合真皮深部血管破壞的需求，但無(wú)法有效破壞淺層瘢痕血管，淺層血管交通新生，因此本研究中Nd∶YAG激光對(duì)早期瘢痕血管的改善不及PDL。但Nd∶YAG激光對(duì)瘢痕柔軟度的改善優(yōu)于PDL。除了靶向血管外，Nd∶YAG激光局部熱作用明顯。有研究于電鏡下觀察到Nd∶YAG治療后瘢痕膠原表面的蛋白聚糖顆粒解離，導(dǎo)致瘢痕致密的膠原結(jié)構(gòu)松解[20]。而短脈寬的PDL激光對(duì)周圍膠原的熱效應(yīng)顯然不及長(zhǎng)脈寬Nd∶YAG激光，這可能是其在瘢痕柔軟度方面改善不及Nd∶YAG激光的原因。

4 結(jié)論

本研究比較了PDL和長(zhǎng)脈寬1 064 nm Nd∶YAG在早期瘢痕治療中的臨床療效和安全性，認(rèn)為兩種激光安全可靠且各有優(yōu)勢(shì)，PDL在瘢痕厚度和血管增生方面的改善要優(yōu)于長(zhǎng)脈寬Nd∶YAG激光，Nd∶YAG激光在瘢痕柔軟度的改善上則優(yōu)于PDL。