魏翔 張善勇 趙華強(qiáng)

自Branemark等[1]進(jìn)行第一例臨床口腔種植手術(shù)開(kāi)始，口腔種植學(xué)便開(kāi)始了蓬勃的發(fā)展。隨著時(shí)代的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，患者對(duì)于種植修復(fù)的要求也日漸提高。其中，前牙區(qū)種植更是臨床中的難點(diǎn)。首先，前牙是美學(xué)區(qū)，患者要求較高；其次，前牙區(qū)骨量常不足，因此對(duì)種植體的植入位置和方向有很高的要求。本世紀(jì)以來(lái)，隨著數(shù)字化技術(shù)在口腔種植中的全面開(kāi)展，改變了以往憑借經(jīng)驗(yàn)和術(shù)前影像信息來(lái)完成種植牙手術(shù)的狀況。口腔錐形束CT（CBCT）是一種較為理想的口腔種植術(shù)前影像檢查技術(shù)[2]，同時(shí)種植設(shè)計(jì)軟件、數(shù)字化種植導(dǎo)板的應(yīng)用也日趨廣泛[3]。數(shù)字化導(dǎo)板的應(yīng)用不僅可以輕松避開(kāi)神經(jīng)、血管等重要解剖結(jié)構(gòu)[4]，提高手術(shù)效果[5]，更重要的是為前牙美學(xué)區(qū)的種植提供了良好的生物力學(xué)性能和美學(xué)效果。但是，數(shù)字化導(dǎo)板仍存在一定的局限性。本文就數(shù)字化導(dǎo)板在種植美學(xué)區(qū)的應(yīng)用、精確性評(píng)估進(jìn)行綜述，并總結(jié)其適應(yīng)證，以期為臨床應(yīng)用提供一定的參考。

1 口腔種植美學(xué)

1.1 口腔種植美學(xué)的發(fā)展

隨著技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，種植成功的定義已不僅僅局限于種植體在骨內(nèi)長(zhǎng)期生存，軟組織和種植體美學(xué)形態(tài)的長(zhǎng)久保持得到了更為廣泛的關(guān)注。臨床觀察到很多患者因前牙種植后發(fā)生軟組織退縮、基臺(tái)邊緣暴露等問(wèn)題而影響美觀。因此，長(zhǎng)期美學(xué)效果的穩(wěn)定與維持，即美學(xué)并發(fā)癥的預(yù)防是目前臨床亟待解決的問(wèn)題。大量的多中心研究分析認(rèn)為，種植失敗主要受植體的直徑、唇側(cè)骨壁厚度和牙齦生物學(xué)類(lèi)型的影響。如果種植體頰側(cè)的骨壁厚度和牙齦生物型是固定的，那么最終決定因素就是種植體植入的三維位置。所以，獲取上前牙區(qū)的骨壁厚度、牙與相應(yīng)牙槽突的角度關(guān)系，將有助于上前牙美學(xué)區(qū)種植方案的制定。此外，隨著計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制造（CAD/CAM）數(shù)字化技術(shù)的引入，特別是口內(nèi)數(shù)字化掃描技術(shù)的成熟應(yīng)用，使舒適化拔牙后即刻種植和即刻修復(fù)成為可能[6-7]，既減少了椅旁時(shí)間，也增加了模型精確度[8]，提高了美學(xué)效果。

在現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式中，患者的評(píng)價(jià)是醫(yī)療質(zhì)量的最終評(píng)定。影響患者對(duì)修復(fù)體滿(mǎn)意度的因素是多方面的，例如：性別差異導(dǎo)致女性較男性更易對(duì)牙齒的顏色不滿(mǎn)意，而男性較女性更易對(duì)牙齒的排列不滿(mǎn)意；青少年和年輕人更加關(guān)注牙齒的美觀，而隨著年齡的增長(zhǎng)，患者對(duì)修復(fù)體的不滿(mǎn)意度呈下降趨勢(shì)；隨著受教育程度的提高，患者對(duì)牙齒顏色的不滿(mǎn)意度下降而對(duì)牙齒排列的不滿(mǎn)意程度上升；此外，高收入人群對(duì)修復(fù)效果的期望也就越高。

1.2 口腔種植美學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)學(xué)美學(xué)應(yīng)是站在美學(xué)的角度觀察經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)行為后的人體美學(xué)，其評(píng)價(jià)方法主要為肉眼審美觀察、專(zhuān)業(yè)技術(shù)輔助和動(dòng)態(tài)容貌的觀察。因此，口腔種植美學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是衡量治療的美學(xué)效果。Belser等將口腔美學(xué)指標(biāo)分為兩部分，即紅白美學(xué)。其中，白美學(xué)分?jǐn)?shù)（White esthetic score）主要指暴露在口腔中的牙齒或牙冠的美學(xué)，包括牙齒形態(tài)、牙齒輪廓、顏色、表面紋理、透明度及其他；紅美學(xué)分?jǐn)?shù)（Pink esthetic score）是指紅色的牙槽嵴輪廓和軟組織的美學(xué)，包括近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、唇側(cè)黏膜的弧度、唇側(cè)黏膜水平、牙根凸度、軟組織顏色及紋理等。然后根據(jù)臨床的具體情況將這些指標(biāo)分別打分：0、1、2。再將這些分?jǐn)?shù)相加就能得到一比較可觀的美學(xué)評(píng)分，代表修復(fù)的美學(xué)效果。目前，該標(biāo)準(zhǔn)已被臨床廣為接受。同時(shí)，前牙美學(xué)中對(duì)稱(chēng)性非常重要，雙側(cè)牙齦緣的位置差距超過(guò)0.5 mm就會(huì)影響美觀。使用種植數(shù)字化導(dǎo)板，可較好保存軟硬組織形態(tài)，與天然牙相協(xié)調(diào)[9]，極大地提高美學(xué)分?jǐn)?shù)。

從口腔修復(fù)學(xué)的角度，前牙美學(xué)中研究的牙冠長(zhǎng)度是臨床牙冠長(zhǎng)度，涉及切緣和牙齦緣2個(gè)方向。其中，上頜中切牙的臨床牙冠長(zhǎng)度對(duì)于前牙美學(xué)和微笑美學(xué)的意義重大，目前認(rèn)為中切牙的黃金長(zhǎng)度為10～12 mm。對(duì)于休息位時(shí)暴露的中切牙長(zhǎng)度，專(zhuān)業(yè)人群更傾向于上中切牙暴露2 mm，而普通人更喜歡上中切牙暴露4 mm。微笑時(shí)暴露中切牙的長(zhǎng)度，專(zhuān)業(yè)人群認(rèn)為10.7 mm時(shí)最為合適，而患者認(rèn)為8.1 mm時(shí)最為滿(mǎn)意。對(duì)于中切牙的輪廓設(shè)計(jì)，一般認(rèn)為上頜中切牙較美觀的解剖牙冠寬長(zhǎng)比例為0.78，一般可接受的范圍為0.66～0.80，健康狀況下的臨床牙冠稍短于解剖牙冠，可接受的范圍為0.75～0.85。此外，中切牙、側(cè)切牙和尖牙的寬度比也是重要的參考標(biāo)準(zhǔn)，此寬度為正面投影的寬度，而不是牙齒的實(shí)際寬度，這是美學(xué)修復(fù)中最為重大的比例關(guān)系。一般認(rèn)為，中切牙投影寬度/側(cè)切牙投影寬度=側(cè)切牙投影寬度/尖牙投影寬度 （尖牙的正面投影寬度指尖牙正中邊緣嵴到唇嵴的寬度，唇嵴之后處于陰影之中）。三者之間存在黃金比例關(guān)系，即0.618∶1∶1.618。

我國(guó)牙周病患者較多見(jiàn)，80%～90%的成人患有不同程度的牙周疾患。研究表明，有牙周炎病史的患者較牙周健康的患者具有更高的種植體周?chē)滓赘行?，而未?jīng)有效治療、持續(xù)進(jìn)展的種植體周?chē)卓梢鸱N植體周?chē)掷m(xù)的骨吸收，最終導(dǎo)致骨結(jié)合大部分喪失，種植體暴露，種植失敗。因此，牙周炎患者種植前進(jìn)行有效的牙周治療，并在種植后堅(jiān)持牙周維護(hù)十分必要。種植體植入前牙周治療的主要目的是：①消除牙周感染，控制炎癥；②幫助患者實(shí)現(xiàn)有效的菌斑控制。通過(guò)牙周治療，恢復(fù)健康的、有利于菌斑控制的軟硬組織形態(tài)，通過(guò)個(gè)性化的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，幫助患者掌握正確的菌斑控制方法，鼓勵(lì)定期復(fù)診，進(jìn)行牙周維護(hù)。種植的數(shù)字化設(shè)計(jì)可以降低種植體周?chē)椎陌l(fā)生，更易于患者自潔，減少軟硬組織的吸收。

近年來(lái)，不同牙齦生物型對(duì)種植治療的影響也得到了較多的關(guān)注及研究。眾多研究表明，薄齦型是種植后美學(xué)失敗的一個(gè)危險(xiǎn)因素。Zuhr等[10]提出，當(dāng)牙齦厚度大于1.44 mm，術(shù)后穩(wěn)定性較好。薄齦生物型患者拔牙后或受到炎癥侵犯時(shí)，牙槽骨吸收迅速，易導(dǎo)致種植體周?chē)橇坎蛔?，并且骨吸收后伴隨著表面軟組織退縮，齦乳頭喪失，出現(xiàn)黑三角，致使美學(xué)修復(fù)失敗。因此，術(shù)前進(jìn)行必要的牙周評(píng)估，根據(jù)患者情況選擇使用數(shù)字化導(dǎo)板，可最大限度降低影響美學(xué)因素的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于后期前牙美學(xué)區(qū)的軟硬組織保存意義重大。

1.3 前牙區(qū)種植位點(diǎn)的定位

種植體只有植入在正確的三維位置上，才能獲得良好的修復(fù)效果，保證美學(xué)效果的完美實(shí)現(xiàn)，這在種植美學(xué)區(qū)尤為重要。種植體與鄰近天然牙或種植體的距離會(huì)影響齦乳頭的形態(tài)，故應(yīng)根據(jù)修復(fù)情況合理確定種植體近、遠(yuǎn)中距離，與鄰牙要保證1～1.5 mm的水平距離。國(guó)際種植學(xué)會(huì)（ITI）的種植臨床治療指南指出，美學(xué)區(qū)唇側(cè)的骨壁厚度至少為2～3 mm，否則種植體周?chē)鷷?huì)產(chǎn)生骨吸收，并可能引起軟組織退縮，導(dǎo)致美學(xué)并發(fā)癥。種植體的粗糙部分應(yīng)位于牙槽嵴水平或嵴頂下1 mm范圍內(nèi)，而理想的種植體肩臺(tái)（軟組織水平種植體）位于種植修復(fù)體唇側(cè)齦緣中點(diǎn)根方約2 mm。骨水平種植體肩臺(tái)要比標(biāo)準(zhǔn)種植體植入深約1 mm，即位于齦邊緣中點(diǎn)以下3 mm左右，植入過(guò)深亦會(huì)加重牙槽嵴頂?shù)墓俏铡?/p>

1.4 美學(xué)區(qū)使用種植導(dǎo)板的必要性

上前牙區(qū)種植的風(fēng)險(xiǎn)很多，主要是美學(xué)方面的風(fēng)險(xiǎn)，包括金屬基臺(tái)的暴露、軟組織退縮、種植后無(wú)法進(jìn)行修復(fù)或修復(fù)效果差、種植體唇側(cè)骨壁缺損肉眼可見(jiàn) （種植體在黏膜下）。產(chǎn)生上述風(fēng)險(xiǎn)的最主要原因就是術(shù)前對(duì)缺牙區(qū)局部骨質(zhì)、骨量缺乏了解，導(dǎo)致種植體植入的位置和方向不正確。因此，上前牙區(qū)的種植成功需要術(shù)前精確評(píng)估頜骨的質(zhì)量及其與重要解剖結(jié)構(gòu)間的關(guān)系，從而確定種植體植入的位置和方向[11]。確定準(zhǔn)確的術(shù)前設(shè)計(jì)思路，并將術(shù)前設(shè)計(jì)思路準(zhǔn)確轉(zhuǎn)移到種植手術(shù)中是成功的關(guān)鍵，種植導(dǎo)板即承擔(dān)了該角色[12]。同時(shí)，研究顯示，數(shù)字化種植可減少20%的椅旁調(diào)磨時(shí)間，有效縮短25%的技工操作時(shí)間，減少33%的成本消耗，提高患者滿(mǎn)意度[13-14]。對(duì)于全牙列種植患者，尤其應(yīng)用顴種植體的患者[15]，更需要每顆種植體的精確植入，以獲得最大的美學(xué)效果[16]。

2 口腔種植數(shù)字化外科導(dǎo)板簡(jiǎn)介

2.1 數(shù)字化外科導(dǎo)板的概念

按照傳統(tǒng)的方式，僅僅通過(guò)曲面斷層片無(wú)法獲得種植體最佳植入的3D位點(diǎn)，更無(wú)法在失去軟組織支持的基礎(chǔ)上制備包含個(gè)性化穿齦輪廓的基臺(tái)與即刻修復(fù)的牙冠。目前，牙種植手術(shù)前，可利用CT掃描技術(shù)獲取頜骨影像數(shù)字信息，通過(guò)三維重建與可視化處理，清楚地顯示種植區(qū)頜骨的牙槽骨高度和寬度、骨質(zhì)密度、頦孔位置、下牙槽神經(jīng)管走向等。然后，可利用口腔種植設(shè)計(jì)軟件進(jìn)行三維計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)規(guī)劃，通過(guò)軟件模擬手術(shù)放置種植體，檢查植入方向，將缺牙區(qū)擬植入種植體的部位、數(shù)量以及植入的方向角度和深度等信息參數(shù)轉(zhuǎn)化為STL文件格式，通過(guò)數(shù)控機(jī)床加工[17]，最終完成數(shù)字化外科導(dǎo)板的制作[18]。要將術(shù)前虛擬手術(shù)設(shè)計(jì)及修復(fù)體設(shè)計(jì)在患者身上付諸實(shí)現(xiàn)，就要求將醫(yī)學(xué)解剖學(xué)、計(jì)算機(jī)圖像處理、精密加工及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)整合到一起[19]。

2.2 數(shù)字化外科導(dǎo)板的分類(lèi)

數(shù)字化外科導(dǎo)板可分為牙支持式導(dǎo)板、骨支持式導(dǎo)板和黏膜支持式導(dǎo)板[20]。牙支持式導(dǎo)板適用于缺失牙較少的牙列缺損，導(dǎo)板覆蓋在鄰近缺損區(qū)的基牙上獲得固位；骨支持式導(dǎo)板適用于無(wú)牙頜以及缺牙較多的牙列缺損，導(dǎo)板直接覆蓋在頜骨表面，手術(shù)時(shí)需要翻開(kāi)黏骨膜瓣，直接暴露出骨面，導(dǎo)板與骨面緊密貼合；黏膜支持式導(dǎo)板主要適用于無(wú)牙頜患者，導(dǎo)板直接覆蓋在牙槽嵴的黏膜上，不需要翻開(kāi)黏骨膜瓣，通過(guò)環(huán)切的方式去除局部黏膜，植入種植體。

2.3 數(shù)字化外科導(dǎo)板的精確性評(píng)估

通過(guò)數(shù)字化技術(shù)制作相應(yīng)的種植導(dǎo)板，明顯比僅憑經(jīng)驗(yàn)種植的誤差小、精確度高。不使用導(dǎo)板時(shí)鉆針的方向會(huì)向阻力小的方向偏移，容易導(dǎo)致嚴(yán)重偏差。但數(shù)字化外科導(dǎo)板并不能實(shí)現(xiàn)種植體完全精確的植入[21]，從術(shù)前的準(zhǔn)備到種植手術(shù)的各個(gè)階段的操作不當(dāng)，都會(huì)導(dǎo)致種植體植入的實(shí)際位置和軟件設(shè)計(jì)的位置有所偏差。不同支持類(lèi)型的種植手術(shù)導(dǎo)板精度存在差異，黏膜支持式手術(shù)導(dǎo)板依賴(lài)黏膜提供支持固位，而黏膜又具有一定的彈性，因此在種植術(shù)中導(dǎo)板的穩(wěn)定性常會(huì)受到影響。研究表明，使用黏膜支持式導(dǎo)板進(jìn)行手術(shù)，種植體植入后的頸部、尖部位置偏差以及角度偏離均較大，而牙支持式手術(shù)導(dǎo)板的精度最高、固位穩(wěn)定性最好[22]。1篇關(guān)于數(shù)字化導(dǎo)板精確性的系統(tǒng)性評(píng)述共納入了19項(xiàng)相關(guān)研究，涉及1 688顆種植體。結(jié)果顯示，種植體頸部線性偏差平均為0.99 mm，在根尖部平均為1.24 mm，深度誤差平均為0.46 mm，存在平均3.81°的角度偏差[23]。其次，不同的軟件系統(tǒng)造成的偏差也有所區(qū)別。Simplant系統(tǒng)的偏離角度誤差為4.5°±2.0°，種植體頭、尾部分別有0.9±0.5 mm和1.0±0.6 mm的偏離值[24]。研究證實(shí)，Nobel Guide系統(tǒng)的角度偏離值為2.0°±0.8°，種植體頭部和尾部的偏離值分別為1.1±0.7 mm和2.0±0.7 mm[25]。Pettersson等[26]對(duì)139枚種植體的研究顯示，肩部平均誤差為0.80 mm，根部平均誤差為1.09 mm，角度平均誤差為2.26°。D'haese等[27]的研究認(rèn)為尾部偏差比頭部偏差要大。很多研究顯示，使用快速成形技術(shù)制作的外科導(dǎo)板進(jìn)行種植手術(shù)，種植體的線性偏差最大可以達(dá)到1.5 mm以上[28]。因此，數(shù)字化外科導(dǎo)板不能完全替代常規(guī)的診斷和治療計(jì)劃，還需要臨床結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行具體的判斷分析[29]。

2.4 使用數(shù)字化外科導(dǎo)板可能發(fā)生的問(wèn)題及預(yù)防措施

使用數(shù)字化導(dǎo)板一定要遵循標(biāo)準(zhǔn)的操作方式[30]，例如排除感染因素、建立良好的初期穩(wěn)定性、避免臨時(shí)修復(fù)體功能性負(fù)載等[31]。

2.4.1 放射導(dǎo)板與軟組織不貼合或定位不準(zhǔn)確

由于翻制放射導(dǎo)板過(guò)程中樹(shù)脂的收縮、模型變形等因素，可導(dǎo)致制作的放射導(dǎo)板與黏膜不密合，或存在微小的轉(zhuǎn)動(dòng)，從而掃描后不能精確地再現(xiàn)軟硬組織的情況，導(dǎo)致種植手術(shù)精度欠佳。對(duì)此可通過(guò)丙烯酸樹(shù)脂重襯、掃描和放置導(dǎo)板時(shí)使用咬牙合記錄來(lái)解決。

2.4.2 掃描時(shí)患者定位不準(zhǔn)確或患者移動(dòng)

掃描前應(yīng)進(jìn)行充分交流，不正確的定位或掃描過(guò)程中患者的移動(dòng)可能導(dǎo)致圖像的某些解剖結(jié)構(gòu)的缺失、牙列的重疊和運(yùn)動(dòng)偽影等，從而不能得到精確清晰的圖像，準(zhǔn)確度就會(huì)下降。因此，掃描定位板應(yīng)和咬牙合平面平行，掃描時(shí)咬牙合分開(kāi)，防止牙齒重疊。使用頦托，前額帶固定頭部防止傾斜、移動(dòng)。

2.4.3 外科導(dǎo)板未完全就位或固定不穩(wěn)

導(dǎo)板引導(dǎo)下種植的精確性基于外科導(dǎo)板的精確放置，導(dǎo)板輕微的旋轉(zhuǎn)就會(huì)導(dǎo)致種植體偏離其預(yù)期的位置。外科導(dǎo)板術(shù)中不能僅僅用手固定進(jìn)行種植，應(yīng)該在導(dǎo)板具有正確的咬牙合并完全與黏膜貼合后，用固位釘固定后再進(jìn)行種植。

2．4．4 虛擬設(shè)計(jì)方案向?qū)嶋H種植手術(shù)轉(zhuǎn)移產(chǎn)生誤差

在虛擬方案向?qū)嶋H手術(shù)轉(zhuǎn)移的過(guò)程中，精確度受預(yù)留牙的數(shù)量及分布情況影響，余留牙少的導(dǎo)板誤差增大。同時(shí)，導(dǎo)板上導(dǎo)管孔數(shù)量也影響精確度，數(shù)量增加，精確度增加，而翻瓣與不翻瓣、上頜與下頜也有少許區(qū)別，但影響不大。CBCT圖像中GV變化范圍較大，不利于評(píng)價(jià)骨的密度和質(zhì)量。引起的原因很多，例如照射野有限、散射線劑量相對(duì)高以及重建算法有限等[32]。盡管已嘗試改進(jìn)GV變量，但目前CBCT仍不適合定量測(cè)量灰度值評(píng)估骨密度。

此外，骨質(zhì)的密度、種植體的長(zhǎng)度、臨床經(jīng)驗(yàn)等也會(huì)影響種植體植入的精確性。骨質(zhì)越致密，種植體長(zhǎng)度越長(zhǎng)則產(chǎn)生的誤差越大；臨床經(jīng)驗(yàn)越豐富，則產(chǎn)生的誤差也相對(duì)越小，增加了手術(shù)的可預(yù)期性。

3 展望

對(duì)于前牙美學(xué)區(qū)的牙種植手術(shù)，僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)，很難取得理想的種植體植入位置和方向，也不可避免會(huì)造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后效果難以保證。利用數(shù)字化外科導(dǎo)板完成前牙種植手術(shù)，既減小了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了患者的痛苦，又最大程度地滿(mǎn)足了患者的美學(xué)要求，更易取得理想的美學(xué)修復(fù)效果。然而，我們不能完全依賴(lài)于數(shù)字化導(dǎo)板，需要對(duì)數(shù)字化導(dǎo)板精度的誤差有所預(yù)估，頭部的誤差會(huì)影響修復(fù)體的就位，而尾部的誤差會(huì)引起各種并發(fā)癥的發(fā)生。因此，臨床設(shè)計(jì)中一般建議保證2 mm的預(yù)留空間避免傷及重要的解剖結(jié)構(gòu)?？傊?，影響前牙美學(xué)區(qū)種植修復(fù)效果的因素有很多，從患者的自身?xiàng)l件與訴求出發(fā)，應(yīng)在詳細(xì)周全的臨床檢查基礎(chǔ)上進(jìn)行治療設(shè)計(jì)，在使用數(shù)字化外科導(dǎo)板的同時(shí)，還應(yīng)考慮到其他影響美學(xué)的因素，全面考量，將數(shù)字化外科導(dǎo)板的優(yōu)勢(shì)最大化，以提供一個(gè)良好的種植條件。隨著數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展，數(shù)字化外科導(dǎo)板用于前牙美學(xué)區(qū)種植將具有更為明顯的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和廣闊的應(yīng)用前景。