曹益方 顧燕琴 鄔凌峰 吳曉鳴 何屹

膀胱出血是由膀胱癌、放射性膀胱炎、化學(xué)性膀胱炎、盆腔腫瘤侵犯膀胱等原因引起，主要并發(fā)癥有失血性貧血、休克、尿路梗阻、腎功能不全等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。目前治療膀胱出血的方法主要有外科手術(shù)、膀胱持續(xù)沖洗、藥物止血等。對(duì)于已失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)或不能耐受外科手術(shù)的難治性膀胱出血，在保守治療無(wú)效后，臨床處理則較為棘手[1-2]。超選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種能有效控制血尿的微創(chuàng)治療手段[3]。筆者對(duì)17例難治性膀胱出血采取超選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，并取得了滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年2月至2017年8月本院收治的17例難治性膀胱出血患者為研究對(duì)象。其中男11例，女 6 例；年齡 68～85（73±5）歲；包括放射性膀胱炎 3例，晚期膀胱癌4例，晚期前列腺癌侵犯膀胱6例，宮頸癌侵犯膀胱4例。所有患者出現(xiàn)嚴(yán)重的肉眼血尿及新鮮血塊，經(jīng)反復(fù)多次持續(xù)膀胱沖洗、藥物止血、輸血、冰液體或溫液體沖洗、經(jīng)尿道電切鏡或激光鏡止血、高壓氧等治療均不能有效止血。

1.2 治療方法 入院后經(jīng)補(bǔ)液、輸血等對(duì)癥支持治療，所有患者生命體征基本穩(wěn)定；轉(zhuǎn)送至放射介入室行急診超選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療?；颊呷∑脚P位，采用Seldinger技術(shù)[4]，在皮膚局麻下，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，插管至單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，根據(jù)對(duì)比劑外滲情況了解主要出血部位；然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選擇性插管至主要出血部位，使用聚乙烯醇顆?；蛉┧崦髂z微球進(jìn)行栓塞；復(fù)查髂內(nèi)動(dòng)脈造影，見(jiàn)對(duì)比劑外滲消失或明顯減少，則手術(shù)結(jié)束。穿刺點(diǎn)壓迫2h，送回病房并監(jiān)測(cè)生命體征，繼續(xù)給予補(bǔ)液、輸血、膀胱沖洗等對(duì)癥治療。術(shù)后定期復(fù)查B超或膀胱鏡，觀察療效及并發(fā)癥。

2 結(jié)果

17例難治性膀胱出血患者均采取超選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，其中雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞10例，單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞7例。17例患者髂內(nèi)動(dòng)脈造影均顯示膀胱區(qū)域血管紋理增多、增粗，可見(jiàn)對(duì)比劑外滲。栓塞術(shù)后72h，肉眼血尿有不同程度的減輕，急診止血成功率為100%。13例患者在術(shù)后24h出血停止，尿色轉(zhuǎn)清；2例患者在術(shù)后48h尿色轉(zhuǎn)清；2例患者在術(shù)后72h尿色轉(zhuǎn)清。所有患者均未出現(xiàn)與動(dòng)脈栓塞相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。7例患者術(shù)后1周出現(xiàn)輕微的惡心、嘔吐、下腹部墜脹、低熱，經(jīng)對(duì)癥處理后明顯緩解。出院后隨訪6～40個(gè)月，有7例患者出現(xiàn)反復(fù)肉眼血尿，其中4例經(jīng)保守治療后血尿得到控制，3例患者再行超選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后血尿得到控制。有12例患者在術(shù)后6～33個(gè)月死于原發(fā)疾病。

3 討論

膀胱出血是泌尿外科常見(jiàn)的臨床癥狀，大部分患者可以通過(guò)保守治療取得滿意的效果。難治性膀胱出血的原因包括膀胱癌、放射性膀胱炎、晚期盆腔腫瘤（如前列腺癌、宮頸癌、直腸癌等）侵犯膀胱等。這些患者通常高齡，且常常處于疾病的晚期階段[5]。泌尿外科醫(yī)生往往首先采取保守措施來(lái)控制活動(dòng)性出血，如使用前列腺素、甲醛溶液、硝酸銀或明礬溶液進(jìn)行灌注，膀胱持續(xù)沖洗，高壓氧治療等[6-9]。但是部分患者難以通過(guò)上述方法得到有效控制，而需要采取手術(shù)治療，如經(jīng)尿道膀胱鏡下電灼術(shù)、膀胱切除術(shù)等。由于難治性膀胱出血患者手術(shù)耐受性差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)效果可能不盡人意；因此，手術(shù)治療并非是這類患者的最佳選擇。

血管造影與栓塞是一種微創(chuàng)介入技術(shù)，是一種治療難治性膀胱出血安全、有效的方式。Hald等[10]在1974年首次提出了非選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療難治性膀胱出血。Kobayashi等[11]在1980年提出了超選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。2003年Nabi等[12]應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管股動(dòng)脈栓塞術(shù)治療盆腔腫瘤引起的難治性血尿，并取得成功。經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，該技術(shù)已被公認(rèn)為放療和腫瘤相關(guān)難治性膀胱出血的有效治療方法[13-14]。但是，非選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)后存在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，如臀部或會(huì)陰部疼痛、Brown-Sequard綜合征、膀胱壞死、臀部輕癱或皮膚壞死等[11，15-19]，發(fā)生率高達(dá)68.5%[15]。而超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)在避免外周血管廣泛閉塞的同時(shí)，又能快速、有效地控制嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，以盡量減少內(nèi)臟其他部位缺血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。該過(guò)程相對(duì)安全、微創(chuàng)，可以多次施行[20]，并發(fā)癥發(fā)生率低于10%[1，21]，現(xiàn)越來(lái)越多被臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為優(yōu)先選項(xiàng)。從2014年至今，本院已完成17例患者的超選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，且取得了良好的效果。

對(duì)于難治性活動(dòng)性膀胱出血，出血點(diǎn)往往是散在、彌漫性的。早期研究表明，單側(cè)栓塞術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)較雙側(cè)栓塞術(shù)更高[10，22]。單側(cè)栓塞術(shù)后出血可能與對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、腸系膜下層、髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈的髂內(nèi)動(dòng)脈豐富的側(cè)支循環(huán)有關(guān)。因此有學(xué)者建議，無(wú)論血管造影是否檢查到出血，均采用雙側(cè)栓塞術(shù)，以防止二次出血[1，12，21]。盡管有學(xué)者認(rèn)為，整個(gè)髂內(nèi)動(dòng)脈的栓塞是可耐受的，且沒(méi)有嚴(yán)重的并發(fā)癥[10，23]，但雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后膀胱壞死的病例已有報(bào)道[22，24]。因此，有報(bào)道認(rèn)為栓塞程度取決于術(shù)中造影及患者一般情況，從而選擇合適的栓塞平面，在保證效果的前提下盡量減少栓塞范圍，以減少雙側(cè)栓塞引起的并發(fā)癥[25]。無(wú)論單側(cè)還是雙側(cè)，超選擇髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)均能做到最大療效、最低并發(fā)癥。本研究中，筆者根據(jù)術(shù)中造影和腫瘤病變情況選擇單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。17例患者中有10例采取雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，其中7例患者造影可見(jiàn)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支均有出血，3例患者僅見(jiàn)單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支出血（考慮到對(duì)側(cè)膀胱腫瘤浸潤(rùn)程度較深，未出血側(cè)亦予以預(yù)防性栓塞）；另7例患者采取單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，短期效果良好。遠(yuǎn)期隨訪中，有7例患者出現(xiàn)了不同程度的血尿復(fù)發(fā)，3例患者（1例晚期前列腺癌侵犯膀胱患者在術(shù)后6個(gè)月余，2例放射性膀胱炎分別在術(shù)后15、21個(gè)月余）行二次超選擇性雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后出血得到控制，這3例患者在第1次栓塞時(shí)均采取了單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。筆者認(rèn)為雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)于止血的有效率高于單側(cè)，而超選擇性又降低了雙側(cè)栓塞的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。這3例患者也提示栓塞術(shù)后再出血還可以選擇二次栓塞。Liguori等[26]對(duì)44例盆腔惡性腫瘤患者進(jìn)行超選擇性栓塞術(shù)，術(shù)后隨訪1～97個(gè)月，19例患者（43%）未發(fā)生再次出血；5例（11%）患者需行二次栓塞。本研究中，所有患者近期血尿控制情況良好，遠(yuǎn)期再次出血7例（41.2%），其中3例患者需行二次栓塞并取得成功。由此可見(jiàn)，超選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)難治性膀胱出血患者的近期療效良好，由于腫瘤的不斷發(fā)展，存在遠(yuǎn)期再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，但二次栓塞仍是可行的。

毫無(wú)疑問(wèn)，髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)可作為治療難治性膀胱出血的方法，并有可能成為有效減少輸血和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)前輔助手段[3]。使用超選擇性的方法能夠降低栓塞術(shù)后膀胱缺血和壞死事件的發(fā)生率，但仍要密切觀察各種膀胱缺血引起的并發(fā)癥。有學(xué)者認(rèn)為，由于髂內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域豐富的側(cè)支血液供應(yīng)，超選擇性栓塞術(shù)不能徹底控制膀胱出血，并不能作為一線推薦[15]。其次，對(duì)于何時(shí)采取超選擇性單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療難治性膀胱出血，尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，需要根據(jù)病情進(jìn)展和臨床判斷適時(shí)采用。筆者認(rèn)為，晚期腫瘤等引起的膀胱活動(dòng)性出血較為棘手，建議早期行超選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，以減少失血性休克和膀胱填塞帶來(lái)的死亡風(fēng)險(xiǎn)和臨床進(jìn)展。

綜上所述，無(wú)論病因如何，超選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)是保守治療失敗后控制難治性膀胱出血的有效手段，雙側(cè)栓塞術(shù)的遠(yuǎn)期效果好于單側(cè)栓塞術(shù)。在大多數(shù)情況下，栓塞是一種耐受性良好的非手術(shù)方法，是一種微創(chuàng)理念下的姑息性介入治療手段，可以及時(shí)、有效地控制直接威脅生命的膀胱出血，改善患者生活質(zhì)量，延緩死亡時(shí)間。