陳 清 陳 伍 梁曉紅

廣東省遂溪縣人民醫(yī)院，廣東遂溪 524300

護(hù)理文書是指病患在院治療期間接受護(hù)理行為的全面記錄，它不僅具有一定的法律意義，并且是患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的依據(jù)之一[1-3]。在臨床中，護(hù)理工作是一項(xiàng)高風(fēng)險的服務(wù)行為，對護(hù)理人員的職業(yè)素質(zhì)和專業(yè)技能均有較高的要求。而護(hù)理文書的書寫直接反應(yīng)了護(hù)理人員乃至整個醫(yī)院的服務(wù)水平和醫(yī)療水平[4-5]。內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、連續(xù)動態(tài)的護(hù)理文書不僅能將護(hù)理工作中的安全隱患降到最低，保障患者優(yōu)良的護(hù)理，還能有效避免一些醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患和護(hù)患關(guān)系[6-8]。因此本文對我院500例患者的護(hù)理文書進(jìn)行問題分析和總結(jié)，為有效制定護(hù)理管理模式提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院2016年11月～2017年11月收治的500例患者的病歷，分別來自心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、小兒內(nèi)科、普外、骨科、神經(jīng)外科、產(chǎn)科、婦科、五官科、手術(shù)科等13個科室的護(hù)理文書記錄單。

1.2 方法

對上述選取的病歷進(jìn)行查閱并綜合分析，其中以體溫單、醫(yī)囑單、首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、護(hù)理執(zhí)行單為重點(diǎn)進(jìn)行分析，找出護(hù)理文書中的普遍存在的安全隱患并分析可能引起的原因。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理文書中存在的安全隱患

2.1.1 體溫單中存在的安全隱患 （1）繪制不規(guī)范，體溫、脈搏、呼吸記錄不完整；（2）未按疾病常規(guī)或醫(yī)囑測量填寫，如發(fā)熱患者沒有按每4h測量一次體溫，又如醫(yī)囑血壓Bid測量，經(jīng)常下午漏填寫；（3）還有漏記體重、大便、出入量或計算不準(zhǔn)確；（4）護(hù)理記錄與體溫單不相符，如護(hù)理記錄三天沒有大便，給予灌腸后解大便的，體溫單沒有填寫。

2.1.2 醫(yī)囑單中存在的安全隱患 醫(yī)囑是指醫(yī)生根據(jù)病患病情和治療需要對病人在飲食、用藥、化驗(yàn)等方面的指示，護(hù)士需及時根據(jù)醫(yī)囑單對病患執(zhí)行并簽字。（1）在臨床護(hù)理工作中，醫(yī)囑單漏簽名現(xiàn)象最常見：有時在臨床救治過程中，由于工作的復(fù)雜和人員繁忙，護(hù)理人員會來不及執(zhí)行醫(yī)生開好的“st”醫(yī)囑，而執(zhí)行時間超過了15min，這不僅有可能耽誤患者的搶救造成嚴(yán)重的不良后果，還為潛在的醫(yī)患糾紛埋下了安全隱患；（2）在搶救危重病患時醫(yī)生會開具口頭醫(yī)囑，護(hù)理人員執(zhí)行后卻忘記簽名，或者醫(yī)生在治療結(jié)束后未將醫(yī)囑及時補(bǔ)上，從而造成醫(yī)囑單和護(hù)理記錄不一致；（3）還有代簽名、簽字潦草不易辨認(rèn)的現(xiàn)象也比較多；（4）采集交叉配血的血標(biāo)本和輸血醫(yī)囑沒有雙人核對簽名。這些均會影響護(hù)理記錄的真實(shí)可靠性和嚴(yán)重的安全隱患。

2.1.3 首次護(hù)理記錄單中存在的安全隱患 首次護(hù)理記錄是責(zé)任護(hù)士對新入院患者進(jìn)行的首次全面評估和提出護(hù)理重點(diǎn)的護(hù)理記錄。要就責(zé)任護(hù)士在8h內(nèi)完成并寫記錄時間和簽名，上級護(hù)士在24h內(nèi)完成審閱、修改、補(bǔ)充并寫審閱時間和簽名。由于護(hù)理人員的疏忽，常漏填或錯填一些內(nèi)容。（1）藥物過敏史一欄，漏填具體是哪種藥物；（2）入院方式一欄未填；（3）日常照顧者填寫錯誤，如未婚未育者填子女照顧；（4）皮膚破損一欄，只填寫破損，未填寫破損皮膚的詳細(xì)描述；（5）漏填護(hù)理重點(diǎn)交班內(nèi)容；（6）責(zé)任護(hù)士未按時在8h內(nèi)完成首次護(hù)理記錄單或者上級護(hù)士未能在24h內(nèi)完成審閱并簽名等。這些問題均是護(hù)士工作中缺乏認(rèn)真細(xì)致、責(zé)任心不強(qiáng)的體現(xiàn)。

2.1.4 護(hù)理執(zhí)行單中存在的安全隱患 （1）護(hù)理執(zhí)行單中也存在不少問題，最常見的是無查對者簽名；（2）更嚴(yán)重的是漏寫皮試結(jié)果，例如患者需要在治療前做藥物過敏試驗(yàn)，護(hù)理人員也根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了該試驗(yàn)，結(jié)果表明該患者對此藥物無過敏現(xiàn)象，但護(hù)理人員因?yàn)槭韬鑫丛谙嚓P(guān)單上標(biāo)記結(jié)果就直接進(jìn)行了后續(xù)治療，如果在患者的用藥過程中一旦發(fā)生了過敏反應(yīng)，而又缺乏書面的過敏反應(yīng)結(jié)果，這就極有可能帶來嚴(yán)重的醫(yī)患糾紛，不利于醫(yī)院的無過錯申辯；（3）護(hù)理執(zhí)行單上漏執(zhí)行者簽名也不少，上一班護(hù)士已執(zhí)行治療忘記在執(zhí)行單上簽名，又沒做好交接班工作，而下一班的護(hù)士又不打電話詢問上一班的護(hù)士，以為該項(xiàng)治療還沒執(zhí)行又重復(fù)執(zhí)行，這會給對患者帶來嚴(yán)重傷害的。

2.1.5 護(hù)理記錄單中存在的安全隱患 護(hù)理記錄單是護(hù)士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的護(hù)理措施以及護(hù)理措施的真實(shí)、客觀、實(shí)時、連續(xù)動態(tài)的記錄。（1）記錄描述患者的主觀詞語過多、不夠嚴(yán)謹(jǐn)，未使用量化指標(biāo)客觀資料，如：“生命體征平穩(wěn)”未具體記錄患者的生命體征；“患者一般情況尚可”很抽象的描述沒能體現(xiàn)出患者的具體病情；“持續(xù)吸氧”未記錄氧流量；消化道出血患者解大便2次，沒有描述大便的性質(zhì)及量；泌尿外科膀胱結(jié)石術(shù)后記錄尿量的患者也沒描述尿的顏色、性質(zhì)；（2）未體現(xiàn)連續(xù)動態(tài)反映病情，如急性左心衰患者咳粉紅色泡沫痰，呼吸困難，立即給予酒精濕化吸氧后，病情如何沒有記錄，酒精濕化吸氧什么時候撤下來的也沒記錄；（3）護(hù)理記錄存在刮、粘、涂等現(xiàn)象也較多，說明護(hù)理人員法律意識淡薄，沒有認(rèn)識到病歷的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時等，在法庭上是舉證中的有效證據(jù)；（4）記錄錯誤，與醫(yī)囑不相符，如醫(yī)囑開出西地蘭0.4mg靜脈注射，護(hù)理記錄記為西地蘭0.4靜脈注射；（5）護(hù)理記錄中錯字也較多，如“吸氧”寫成“吸癢”；（6）與醫(yī)生的病情記錄不相符，如醫(yī)生記錄呼吸30次/min，氣喘，口唇發(fā)紺，而護(hù)理記錄為呼吸20次/min，氣喘減輕，無發(fā)紺；以上這些都未能體現(xiàn)護(hù)理記錄的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時性，存在的安全隱患是非常明顯的。

2.1.6 其他安全隱患 （1）手術(shù)器械記錄單手術(shù)護(hù)士及巡回護(hù)士簽字字跡潦草難辨認(rèn)；（2）交班記錄簿缺如，有病情變化、特殊治療或檢查的無交班記錄；（3）術(shù)前準(zhǔn)備單漏項(xiàng)未完成，漏簽名等；（4）出院患者的出院指導(dǎo)記錄，對于出院后的飲食和康復(fù)治療，文書中呈現(xiàn)千篇一律的模式，并未對不同的患者采取針對性指導(dǎo)。

2.2 安全隱患的原因分析

2.2.1 管理方面因素 （1）我院護(hù)理文書書寫的管理制度及護(hù)理文書書寫規(guī)范不夠完善，導(dǎo)致護(hù)理文書的書寫不規(guī)范且良莠不齊。（2）我院監(jiān)管部門的監(jiān)管和相應(yīng)的監(jiān)管程序，未能及時有效的對護(hù)理人員的行為實(shí)施嚴(yán)格檢查和監(jiān)控。（3）醫(yī)院缺乏對醫(yī)護(hù)關(guān)系的維護(hù)，造成醫(yī)生和護(hù)理人員技術(shù)知識和服務(wù)意識上的差別。（4）醫(yī)院缺乏對護(hù)理人員關(guān)于護(hù)理文書書寫制度及規(guī)范的培訓(xùn)，護(hù)理人員未掌握書寫規(guī)范，造成護(hù)理記錄質(zhì)量的差異。

2.2.2 護(hù)理人員因素 （1）護(hù)理人員自我保護(hù)意識和法律意識薄弱，她們未能真正了解病歷書寫的重要性和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性。因此在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的時候，護(hù)理人員和院方無法進(jìn)行有利的申辯。（2）護(hù)理人員缺乏責(zé)任感，對于病患的護(hù)理，只會機(jī)械般的執(zhí)行相應(yīng)醫(yī)囑，不會針對每個病患的特點(diǎn)進(jìn)行個性化服務(wù)。對于記錄的書寫也只是為了完成任務(wù)，其中對于書寫錯誤的地方，有少數(shù)護(hù)理人員直接在原處涂改，甚至還會用事后補(bǔ)寫記錄或者照搬醫(yī)療記錄的方式來應(yīng)付科室里或院里的檢查。（3）醫(yī)院緊急事件較多，護(hù)理人力資源不足，在突發(fā)情況下難以及時調(diào)配人手，因此導(dǎo)致人員周轉(zhuǎn)不過來。在這種工作量繁多、壓力大的情況下，出現(xiàn)了一些漏記和重復(fù)記錄的現(xiàn)象。（4）年輕護(hù)士較多，學(xué)歷層次多為中專，文化水平低，部分護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)和理論基礎(chǔ)知識有待加強(qiáng)，她們?nèi)狈α己玫恼Z言書寫表達(dá)能力和科學(xué)規(guī)范的記錄能力，不能組織良好的語言來描述患者病情。在記錄時，還會存在一系列的邏輯錯誤或語法錯誤。

2.3 護(hù)理管理策略的初步探討

2.3.1 規(guī)范護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)，完善相關(guān)制度 醫(yī)院應(yīng)結(jié)合衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》和本院的基本醫(yī)療情況制定出適合本院的護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)[9-10]，并且針對每個科室的不同情況和特點(diǎn)，書寫標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整。對于實(shí)習(xí)護(hù)理人員或者剛?cè)肼毜男氯耍t(yī)院應(yīng)建立完善的培訓(xùn)制度，不僅加強(qiáng)對護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)能力，還要提高她們的整體意識，使其認(rèn)識到護(hù)理文書書寫的重要性。

2.3.2 建立有效的監(jiān)控和考核制度 在對病歷書寫和人員進(jìn)行有效規(guī)范和培訓(xùn)后，還要加強(qiáng)醫(yī)院以及各科室對其相應(yīng)的監(jiān)督和考核。醫(yī)院和各科室應(yīng)成立相應(yīng)的監(jiān)督檢查小組，對護(hù)理文書進(jìn)行分科室、分批次的定期檢查和不定期抽查，重點(diǎn)對體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單和護(hù)理執(zhí)行單等易出錯地方進(jìn)行監(jiān)督考核，對每次檢查的結(jié)果進(jìn)行分析匯總，總結(jié)出出現(xiàn)的問題并組織護(hù)理人員及時討論并整改。護(hù)理部護(hù)理文書管理小組每季度匯總各科護(hù)理文書存在問題，進(jìn)行討論分析，利用PDCA管理工具進(jìn)行護(hù)理文書質(zhì)量管理，并制作成PPT在全院護(hù)士大會上進(jìn)行講解，讓護(hù)士們清楚存在的問題是什么原因造成的，然后采取哪些措施去改進(jìn)，使護(hù)理文書書寫質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院應(yīng)將護(hù)理文書書寫作為績效考核的一部分，這對加強(qiáng)護(hù)理人員甚至整個科室的安全責(zé)任意識有著重大意義。定期的培訓(xùn)和考試可以實(shí)現(xiàn)護(hù)理人員的自我反省和自我提高，以此提高文書書寫的規(guī)范合理性和客觀真實(shí)性。

2.3.3 提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì) 首先要加強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識，在工作中不僅要做到依法、守法，還要懂得運(yùn)用法律知識保護(hù)自己。醫(yī)院可以定期舉辦相關(guān)的法律講座，聘請國內(nèi)法律專家對全體護(hù)理人員進(jìn)行法律普及和學(xué)習(xí)，還可以充分結(jié)合醫(yī)院以前的醫(yī)療糾紛案件對護(hù)理人員的不恰當(dāng)之處進(jìn)行分析，加強(qiáng)護(hù)理人員在醫(yī)療過程中證據(jù)保全的意識。其次要加強(qiáng)護(hù)理人員的道德修養(yǎng)意識，護(hù)理工作是一項(xiàng)服務(wù)性工作，且對象比較特殊。高尚的職業(yè)道德和神圣的責(zé)任感是每一個護(hù)理人員所必須具備的，因此護(hù)理人員應(yīng)不斷加強(qiáng)自身的道德修養(yǎng)，樹立正確的人生觀和價值觀，增加為人民服務(wù)的社會主義集體觀念，從而深刻認(rèn)識到這份工作的重要性和神圣性。接著護(hù)理人員的業(yè)務(wù)能力也是非常關(guān)鍵的一部分，醫(yī)院不僅要加強(qiáng)護(hù)理人員對理論知識的掌握，還要注重對新技術(shù)和新技能的培訓(xùn)，使護(hù)理人員的的專業(yè)素養(yǎng)得到綜合的提升。最后，加強(qiáng)護(hù)理人員和醫(yī)生之間的溝通也是不可或缺的一部分，當(dāng)病人發(fā)生異常情況時，應(yīng)及時跟醫(yī)生取得聯(lián)系，且能有效快速的告知病情的發(fā)展情況；在對緊急病患進(jìn)行治療搶救后，應(yīng)及時核對相應(yīng)的醫(yī)囑和用藥記錄等，避免醫(yī)療記錄和護(hù)理記錄不一致的現(xiàn)象。當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的不符時，應(yīng)及時向醫(yī)生予以核實(shí)并修改。只有醫(yī)護(hù)關(guān)系協(xié)調(diào)一致，才能更有效地減少醫(yī)患和護(hù)患糾紛的發(fā)生[11-12]。

2.3.4 對護(hù)理人員進(jìn)行合理優(yōu)化配置 在醫(yī)院的特殊時期或者特殊科室里面。如流感大爆發(fā)或者急診科室里，護(hù)理人員的工作強(qiáng)度會明顯增加。這時，護(hù)理人員會忽略掉書面文字當(dāng)中的一些規(guī)范性問題，導(dǎo)致一些非故意性差錯的出現(xiàn)。因此醫(yī)院需要對護(hù)理人員的結(jié)構(gòu)進(jìn)行合理優(yōu)化配置，針對不同時期不同科室的工作量合理安排人員，保證醫(yī)院工作的高效運(yùn)行。同時醫(yī)院在人手缺乏的情況下，護(hù)理人員要承擔(dān)其更大的責(zé)任和更廣的工作范圍，這對護(hù)理人員的要求進(jìn)一步加大，醫(yī)院應(yīng)適當(dāng)引起專業(yè)人才或者培養(yǎng)復(fù)合型人才，在醫(yī)院正常運(yùn)行的基礎(chǔ)上，提高工作效率，避免差錯的產(chǎn)生[13]。

3 結(jié)論

綜上所述，護(hù)理文書記錄著病患在院治療與護(hù)理的全部過程，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義和法律意義。護(hù)理文書的書寫質(zhì)量不僅關(guān)系到護(hù)理人員乃至整個醫(yī)院的切身利益，還直接關(guān)系到一個醫(yī)院護(hù)理工作對病患的服務(wù)效果[14-15]。本文通過對500份病歷護(hù)理文書書寫中存在的問題進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其存在的安全隱患主要來自于體溫單、醫(yī)囑單、首次護(hù)理記錄單、護(hù)理執(zhí)行單和護(hù)理記錄單，且主要是由于管理因素和護(hù)理人員因素而導(dǎo)致的。我院應(yīng)采取有效的管理辦法及預(yù)防措施來提升護(hù)理人員的綜合素質(zhì)、規(guī)范護(hù)理文書的書寫、促進(jìn)護(hù)理科室的有效管理、減少不必要的醫(yī)患糾紛和護(hù)患糾紛。