董 海，劉春芝，高 虹，劉永新*

(1.通化礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院 胸外科，吉林 白山134300；2.吉林省腫瘤醫(yī)院)

喉返神經(jīng)位于甲狀腺后方氣管食管溝內(nèi)，甲狀腺的良、惡性腫瘤的壓迫、侵犯均可導(dǎo)致喉返神經(jīng)麻痹；文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生率在惡性腫瘤約為8%-11%，在良性病變中則約為0.7%-1.0%[1，2],故發(fā)生喉返神經(jīng)麻痹常提示為甲狀腺惡性腫瘤的征象[3]。本文對(duì)我院治療過(guò)程中遇到的術(shù)前發(fā)生喉返神經(jīng)麻痹的甲狀腺良性腫瘤患者的臨床特征以及治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 臨床資料

2010年1月-2015年12月期間，我院共治療良性甲狀腺腫瘤1712例，均行手術(shù)治療。其中術(shù)前出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹者5例，共6側(cè)，具體介紹如下。

病例1：男性，66歲，因聲音嘶啞、呼吸困難1天入院。入院后：彩超檢查提示雙側(cè)甲狀腺組織均增大，最大直徑大于6 cm，內(nèi)可見(jiàn)大小不等結(jié)節(jié)，均邊界清楚、包膜完整，下極深入胸骨后。電子喉鏡檢查見(jiàn)雙側(cè)聲帶麻痹，固定在正中位，聲門裂寬約1 mm；立即完善各項(xiàng)檢查后于全麻下行手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)雙側(cè)甲狀腺無(wú)正常甲狀腺組織；行雙側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)；術(shù)中解剖喉返神經(jīng)，見(jiàn)雙側(cè)喉返神經(jīng)形態(tài)正常；切除甲狀腺組織后同時(shí)行氣管切開(kāi)；術(shù)中及術(shù)后病理均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤；術(shù)后三天復(fù)查電子喉鏡，見(jiàn)雙側(cè)聲帶麻痹；術(shù)后3個(gè)月再次復(fù)查電子喉鏡，見(jiàn)左側(cè)喉返神經(jīng)活動(dòng)良好，右側(cè)仍固定不動(dòng)；堵管后呼吸無(wú)困難；拔除氣管套管。

病例2：女性，54歲，因頸部腫物，伴聲音嘶啞3天入院；術(shù)前彩超檢查提示雙側(cè)甲狀腺多個(gè)大小不等囊性及囊實(shí)性腫物，以左側(cè)為著，電子喉鏡檢查提示左側(cè)聲帶麻痹，術(shù)中見(jiàn)左側(cè)甲狀腺囊性結(jié)節(jié)與周圍肌肉緊密粘連；結(jié)節(jié)周圍組織顏色蒼白，呈炎癥性改變，考慮為囊內(nèi)液體發(fā)生外滲所致；氣管食管溝內(nèi)可見(jiàn)喉返神經(jīng)與囊壁緊密粘連，分離困難，神經(jīng)形態(tài)尚正常；小心將神經(jīng)在囊壁上完整剝離，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，見(jiàn)左側(cè)聲帶麻痹。但發(fā)音質(zhì)量較前提高。

病例3：女性，45歲，因頸部腫物3年入院，術(shù)前聲音正常，彩超檢查提示雙側(cè)甲狀腺多個(gè)囊實(shí)性腫物，以右側(cè)為著，最大直徑為4 cm；電子喉鏡檢查見(jiàn)右側(cè)聲帶麻痹，術(shù)中在右側(cè)甲狀腺下極氣管食管溝內(nèi)找到喉返神經(jīng)，向上分離時(shí)見(jiàn)神經(jīng)與右側(cè)甲狀腺囊性腫物后壁緊密粘連，神經(jīng)受牽拉變長(zhǎng)、變細(xì)，完整剝離神經(jīng)，術(shù)后復(fù)查至1年，右側(cè)聲帶麻痹始終沒(méi)有恢復(fù)。

病例4、病例5；均為老年女性，因頸部腫物多年，突然出現(xiàn)聲音嘶啞來(lái)院；入院后彩超檢查提示雙側(cè)甲狀腺多個(gè)腫物，均為囊性及囊實(shí)性，腫物較大一側(cè)的喉返神經(jīng)麻痹，術(shù)中見(jiàn)喉返神經(jīng)與腫物粘連，但形態(tài)均正常，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查電子喉鏡，見(jiàn)披裂運(yùn)動(dòng)良好，聲音恢復(fù)正常。

2 討論

因喉返神經(jīng)功能障礙引起的聲帶麻痹主要有7大病因：頭頸部腫瘤、外科損傷、特發(fā)性疾病、感冒、外傷、腦血管意外及結(jié)核。其中以頭頸部腫瘤最常見(jiàn)，而在頭頸部腫瘤中以甲狀腺癌、肺癌和食管癌最多見(jiàn)[4]。故排除其他原因，由甲狀腺腫物導(dǎo)致的聲帶麻痹患者，首先懷疑為甲狀腺惡性腫物所致，甚至一度成為甲狀腺癌的標(biāo)志。但甲狀腺良性病變亦可導(dǎo)致喉返神經(jīng)麻痹；與惡性甲狀腺腫物導(dǎo)致喉返神經(jīng)麻痹不同的是，良性甲狀腺腫物很少包裹、侵犯神經(jīng)，多是由于壓迫、牽拉導(dǎo)致神經(jīng)變細(xì)、出現(xiàn)功能障礙[5]。故良性病變導(dǎo)致喉返神經(jīng)麻痹，往往與腫物大小無(wú)關(guān)[6]，在腫物逐漸增大的巨大良性甲狀腺腫物中，出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹的比例并不高；相反，在囊實(shí)性病變，尤其是出現(xiàn)囊內(nèi)出血的病變中，發(fā)生聲音嘶啞的比例更高。麻痹的機(jī)制可能是甲狀腺腫物逐漸增大，神經(jīng)可能同樣被逐漸拉長(zhǎng)，但囊實(shí)性病變出現(xiàn)時(shí)，腫物在短期內(nèi)迅速增大，導(dǎo)致神經(jīng)突然被牽拉，引起喉返神經(jīng)干的炎癥或水腫，造成功能受損。本組5個(gè)病例的共同特點(diǎn)為腫物均為囊實(shí)性腫物，并且均有囊內(nèi)出血，腫物突然增大的病史。手術(shù)后神經(jīng)功能能否恢復(fù)的問(wèn)題,既往文獻(xiàn)報(bào)道,良性甲狀腺病變引起喉返神經(jīng)麻痹經(jīng)手術(shù)松解神經(jīng)后,神經(jīng)功能恢復(fù)正常的比例為33%-66%不等[7]。一般在4-6個(gè)月內(nèi)恢復(fù),超過(guò)1年,鮮有恢復(fù)。通過(guò)對(duì)本組病例的分析，我們總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)有以下幾點(diǎn)：①臨床上遇到喉返神經(jīng)麻痹的病例，首先完善術(shù)前檢查，排除甲狀腺外其他疾病導(dǎo)致聲音嘶啞的可能。②因囊實(shí)性腫物在甲狀腺腫瘤中絕對(duì)多數(shù)為良性腫物，故腫物未引起壓迫癥狀時(shí)，多以觀察為主；囑患者在定期觀察的過(guò)程中一定密切注意有無(wú)囊內(nèi)出血、聲音改變的情況，如出現(xiàn)異常，盡早來(lái)醫(yī)院檢查。③因喉返神經(jīng)受損情況不同，需向患者及家屬解釋術(shù)后聲嘶不能恢復(fù)的可能。④良性甲狀腺腫物很少包裹、侵犯神經(jīng)，多是由于壓迫、牽拉導(dǎo)致神經(jīng)變細(xì)、出現(xiàn)功能障礙。故這類手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)尋找并保留喉返神經(jīng),不能放棄。分離時(shí)如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)與腫物緊密粘連，最好用手術(shù)刀片銳性分離，避免造成二次牽拉。

總之，甲狀腺良性腫物，尤其是囊實(shí)性腫物，在觀察期間要密切注意有無(wú)聲音改變，對(duì)于術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹的患者，術(shù)中要耐心分離神經(jīng)，聲嘶發(fā)生的時(shí)間越短，術(shù)后聲帶功能恢復(fù)的可能性也就更大。