丁佳麗，陳 璐，王 斌，陳 鵬

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130033)

甲狀腺疾病在臨床上日益增多，而喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，在甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的總體發(fā)生率約為1%-14%，根據(jù)手術(shù)不同，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率也不同，其發(fā)生率隨著手術(shù)難度的增加而呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)(IONM)是近幾年來(lái)發(fā)展并成功用于甲狀腺手術(shù)術(shù)中識(shí)別和定位喉返神經(jīng)的一項(xiàng)革命性技術(shù)，大大降低了喉返神經(jīng)損傷的概率。孫輝等[1]發(fā)現(xiàn)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)聯(lián)合肉眼識(shí)別可以大大提升喉返神經(jīng)識(shí)別率。國(guó)外許多學(xué)者[2-5]也有類(lèi)似的共識(shí)，所以甲狀腺手術(shù)中聯(lián)合使用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)已經(jīng)成為不可否認(rèn)的趨勢(shì),正是這一原因使喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)下甲狀腺手術(shù)技術(shù)得以在臨床中開(kāi)展。甲狀腺I(mǎi)ONM麻醉的關(guān)鍵在誘導(dǎo)階段，難點(diǎn)之一是非去極化肌松藥的正確使用,成為測(cè)定過(guò)程中主要干擾因素，陳鵬[6,7]等總結(jié)了使用低于常規(guī)誘導(dǎo)劑量非去極化肌松藥誘導(dǎo)，術(shù)中全七氟烷吸入維持麻醉這一麻醉方案的可行性，在兼顧麻醉安全和專(zhuān)科需求的前提下，獲得 更高的神經(jīng)肌電信號(hào)波幅，為喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)提供更好的支持。在我國(guó)這項(xiàng)技術(shù)處于起步階段，故建立動(dòng)物喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)模型具有實(shí)際意義。由于豬在解剖學(xué)、生理學(xué)、疾病發(fā)生機(jī)理等方面與人極其相似，在生命科學(xué)研究中更具有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，其應(yīng)用數(shù)量逐年遞增，且小型豬以其特有的優(yōu)勢(shì)廣泛用于心血管病、糖尿病、皮膚病及消化系統(tǒng)疾病的外科手術(shù)及模型制作中[8-10]。根據(jù)神經(jīng)監(jiān)測(cè)下甲狀腺手術(shù)的特殊要求，本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用舒泰或丙泊酚對(duì)小型豬進(jìn)行誘導(dǎo)，對(duì)比術(shù)中神經(jīng)肌電信號(hào)值及氣管插管評(píng)分，評(píng)估舒泰或丙泊酚誘導(dǎo)對(duì)小型豬喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)信號(hào)的影響。

1 材料和方法

1.1實(shí)驗(yàn)材料

本實(shí)驗(yàn)使用16頭3月齡中國(guó)農(nóng)大小型豬，雌雄不限，體重15-20 kg，由吉林大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物養(yǎng)殖中心提供。本實(shí)驗(yàn)方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2主要藥品及設(shè)備

舒泰50，中亞動(dòng)物保健品總公司提供，生產(chǎn)商法國(guó)維克有限公司。丙泊酚，F(xiàn)resenius Kabi AB生產(chǎn)。

監(jiān)護(hù)儀：(BeneView t8 深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份公司)。

麻醉機(jī) ：德國(guó)德?tīng)柛馾rager 型號(hào)：focus。

神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀：Medtronic Xomed NIM-Response 3.0TM。

1.3麻醉方法

術(shù)前禁食12 h，禁飲2 h，皮膚清潔處理，術(shù)部備皮，注意保溫。將小型豬隨機(jī)分為兩組，每組8頭。A組：使用舒泰50誘導(dǎo)麻醉組。B組：使用丙泊酚誘導(dǎo)麻醉組。麻醉前分別將兩組小型豬稱(chēng)重，每頭肌注阿托品0.05 mg/kg，15 min后。取仰臥位四肢固定，耳緣靜脈穿刺，建立靜脈通路。A組：舒泰10-15 mg/kg，臀部肌肉注射給藥。B組：通過(guò)已建立的靜脈通路給予丙泊酚2 mg/kg。A組小型豬給藥后5 min左右，待其意識(shí)消失，肌肉松弛。喉鏡下可見(jiàn)聲門(mén)打開(kāi)，插入6號(hào)喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)專(zhuān)用氣管導(dǎo)管。B組給藥后1 min左右，面罩控制通氣，充分去氮給氧后插入6號(hào)喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)專(zhuān)用導(dǎo)管。兩組插管體位，俯臥位、仰臥位各4例。固定氣管導(dǎo)管后進(jìn)行機(jī)械通氣，通氣參數(shù)設(shè)置，吸呼比1∶2，呼吸頻率18次/分鐘，潮氣量8-10 ml/kg。正確連接IONM導(dǎo)線，術(shù)中監(jiān)測(cè)小型豬的心電圖、心率、血氧飽和度等情況。吸入七氟醚+氧化亞氮+氧氣維持麻醉深度，維持麻醉深度在1.2-1.4MAC，為避免影響神經(jīng)肌電信號(hào)，術(shù)中不追加其他麻醉藥物。

1.4觀察指標(biāo)

(1)兩組豬常規(guī)30 min內(nèi)暴露迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)，每5 min測(cè)定一次神經(jīng)肌電信號(hào)，連續(xù)測(cè)定3次。采用NIM-Response 3.0TM(Medtronic Xomed公司，美國(guó))以3mA電流刺激迷走神經(jīng)，以1mA電流刺激喉返神經(jīng)，監(jiān)測(cè)迷走/喉返神經(jīng)誘發(fā)肌電位。

(2)判定插管條件采用copper評(píng)分方法，根據(jù)表中評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)完成評(píng)分，見(jiàn)表1。

表1 cooper法氣管插管條件評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表

注：總分8-9分為優(yōu)，6-7分為良，3-5分為一般，0-2分為差。

2 結(jié)果

2.1兩組在30 min均測(cè)得神經(jīng)肌電信號(hào)，最大波幅值減最小的波幅值的均值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組信號(hào)波幅比較，A組波幅明顯低于B組(P<0.05)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2和表3。各有1例一次插管失敗。

2．2每組插管評(píng)分比較，A組評(píng)分低于B組(見(jiàn)表4)。A組二次插管時(shí)，口腔分泌物明顯增多且粘稠。

表2 每組IONM信號(hào)最大波幅值減最小的波幅值的均值

a：與A組比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)IONM信號(hào)波幅的均值

a：與A組比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；

表4 兩組實(shí)驗(yàn)豬氣管插管條件(cooper評(píng)分)評(píng)價(jià)的比較

a：與A組相比，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

小型豬由于在生理、解剖特點(diǎn)上與人體相似，現(xiàn)在越來(lái)越多地用于臨床研究。IONM手術(shù)，由于術(shù)中監(jiān)測(cè)的神經(jīng)肌電信號(hào)對(duì)非去極化肌松藥敏感，故麻醉時(shí)應(yīng)盡可能不用或使用最小劑量。這可能增加氣管插管的難度和術(shù)中維持麻醉的難度。

舒泰50是一種新型分離麻醉劑，主要成分是鹽酸唑拉西泮和鹽酸替來(lái)他明，是一種全新的注射用麻醉劑,含有游離型麻醉劑成分替來(lái)他明和兼有鎮(zhèn)定劑和肌肉松弛作用的唑拉西泮(Zofeazpma)。舒泰50具有誘導(dǎo)期短、副反應(yīng)小和安全等特點(diǎn)。不管是通過(guò)肌肉注射,還是通過(guò)靜脈注射,舒泰50都具有良好的耐受性以及非常高的安全指數(shù)[11]。常用于小型豬麻醉誘導(dǎo)、維持，肌肉給藥，誘導(dǎo)迅速。丙泊酚是臨床常用麻醉誘導(dǎo)藥，誘導(dǎo)、蘇醒迅速，需靜脈給藥，本身無(wú)肌松和鎮(zhèn)痛作用。本實(shí)驗(yàn)采用兩種不同類(lèi)型的藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，觀察小型豬氣管插管的難易程度和術(shù)中神經(jīng)肌電信號(hào)波幅值，以此評(píng)估喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)模型中的適用情況。

從本實(shí)驗(yàn)結(jié)果看到，丙泊酚組小型豬誘導(dǎo)后插管評(píng)分顯示舒泰較高，插管可能更加容易。原因可能是：①舒泰為鎮(zhèn)靜劑替來(lái)他明和肌松劑唑拉西泮。具有中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌肉松弛作用。具有一定中樞肌松作用，這使得插管更加容易。②舒泰為肌注給藥，本身無(wú)呼吸抑制作用，可較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持麻醉深度，操作可能更加從容。但應(yīng)注意如反復(fù)插管操作可使口腔分泌物增多，進(jìn)而增加插管難度。兩組神經(jīng)肌電信號(hào)波幅顯示，A組信號(hào)波幅小于B組，可能原因是舒泰誘導(dǎo)后作用時(shí)間長(zhǎng)，且苯二氮卓類(lèi)具有較輕的中樞性肌松作用，故可能降低神經(jīng)肌電信號(hào)波幅值。但兩組神經(jīng)信號(hào)雖然波幅有明顯差異，但均可滿足神經(jīng)監(jiān)測(cè)的需求，且連續(xù)性良好。原因可能是：①舒泰雖然具有一定中樞肌松作用，但無(wú)呼吸抑制作用，故其肌肉松弛作用本身是極弱的。②喉返神經(jīng)神經(jīng)肌電信號(hào)主要由喉內(nèi)肌群收縮產(chǎn)生生物電形成，而喉內(nèi)肌群屬于中軸肌群，特點(diǎn)是受肌松劑影響起效快，恢復(fù)快，故舒泰對(duì)神經(jīng)肌電信號(hào)可能產(chǎn)生影響，但實(shí)驗(yàn)中仍可測(cè)得波幅較小的連續(xù)、穩(wěn)定的神經(jīng)肌電信號(hào)。不同劑量舒泰誘導(dǎo)對(duì)氣管插管難度和喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的影響有待進(jìn)一步研究。

另外，小型豬為較大體型實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，在給藥方面，可能肌肉給藥更加容易。靜脈給藥時(shí)，在建立靜脈通路時(shí)較困難。插管操作時(shí)，由于丙泊酚作用時(shí)間短，且有明顯呼吸抑制，且豬嘴長(zhǎng)腭厚，上下腭分離困難，舌體不易拉出，給藥后容易形成上呼吸道梗阻，故應(yīng)準(zhǔn)備好面罩，及時(shí)通氣。

綜上，小型豬喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)下手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)，丙泊酚、舒泰均可使用。丙泊酚誘導(dǎo)獲得的神經(jīng)肌電信號(hào)波幅更強(qiáng)。舒泰誘導(dǎo)可能操作難度較低。