陳燕娣胡勁濤

1 浙江省立同德醫(yī)院浙江杭州310012

2 浙江省紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)院浙江紹興312030

凍結(jié)肩又被稱(chēng)為粘連性滑囊炎，是一種以肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限為特點(diǎn)的肩關(guān)節(jié)疾病，可引起組織退變、關(guān)節(jié)囊增厚和關(guān)節(jié)腔容積減少，導(dǎo)致患者的活動(dòng)能力下降，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，發(fā)病率為2%～5%[1]。凍結(jié)肩可分為急性疼痛期、進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限伴疼痛期和疼痛緩解、活動(dòng)恢復(fù)期[2]。凍結(jié)肩的治療目的是盡快緩解患者疼痛，早期恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，減少其引起肩關(guān)節(jié)功能下降的風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)谂R床上通過(guò)循經(jīng)拍打法結(jié)合肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療凍結(jié)肩患者獲得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：自2014年1月至2015年1月納入符合標(biāo)準(zhǔn)的凍結(jié)肩患者68例，按納入順序進(jìn)行編號(hào)后單號(hào)歸為藥物組，雙號(hào)歸為拍打組，每組各34例。藥物組中男12例，女22例；平均年齡56.7±5.8歲；平均病程6.8±1.5天；優(yōu)勢(shì)手15例，非優(yōu)勢(shì)手19例。拍打組中男10例，女24例；平均年齡55.9±6.3歲；平均病程7.1±1.4天；優(yōu)勢(shì)手19例，非優(yōu)勢(shì)手21例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于左肩，多見(jiàn)于體力勞動(dòng)者，多為慢性發(fā)??；②肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙；③肩前、肩后、肩外側(cè)均有壓痛，嚴(yán)重者肩部肌肉出現(xiàn)萎縮；④X線(xiàn)檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，病久可見(jiàn)骨質(zhì)疏松[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合凍結(jié)肩診斷標(biāo)準(zhǔn)，初次發(fā)病，并且處于急性疼痛期；②年齡50歲至60歲；③均為單側(cè)發(fā)?。虎苄W(xué)文化水平以上；⑤簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有糖尿病、凝血功能障礙性疾病或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等影響關(guān)節(jié)的疾病；②既往存在患側(cè)肩關(guān)節(jié)疾病及手術(shù)病史；③存在精神障礙；④存在肩袖損傷、肩峰撞擊征等其他肩關(guān)節(jié)疾病；⑤不能配合治療者。

2 治療方法

2.1 藥物組：口服二氟尼柳片（商品名：優(yōu)尼森，鄭州泰豐制藥有限公司生產(chǎn)），每次0.5g，每日2次；在此基礎(chǔ)上每日接受1次肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療，具體操作：①分離牽引：握住肱骨近端，施于垂直關(guān)節(jié)盂的力量向外牽拉；②牽拉牽引：患者自然下垂上肢，術(shù)者手握肘關(guān)節(jié)處延肱骨長(zhǎng)軸進(jìn)行牽拉；③滑動(dòng)：分別施于自前向后及自后向前的外力推擠肱骨頭，產(chǎn)生肱骨頭相對(duì)于關(guān)節(jié)盂前后方向的滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)；④肩胛胸壁關(guān)節(jié)松動(dòng)：術(shù)者一手放置于肩上方，一手固定肩胛骨下角，兩手同時(shí)施于肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)及上下方向外力；⑤擺動(dòng)：分別進(jìn)行外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋、前屈、后伸方向的擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)；⑥旋轉(zhuǎn)：患者上肢外展，肘屈曲90°，術(shù)者握住肘關(guān)節(jié)進(jìn)行回旋運(yùn)動(dòng)。每次治療45min，每日1次。療程2個(gè)月。

2.2 拍打組：在關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行循經(jīng)拍打治療。具體操作：患者取坐位，術(shù)者立于操作側(cè)，用拍打法沿肘至肩關(guān)節(jié)拍打手三陰及手三陽(yáng)經(jīng)，手法由輕到重、從近端到遠(yuǎn)端、先內(nèi)側(cè)后外側(cè)的順序反復(fù)進(jìn)行拍打6遍，然后著重拍打肘關(guān)節(jié)屈側(cè)，至出現(xiàn)皮膚瘀紫，待皮膚瘀紫消退再行下一次治療。療程同藥物組。

3 療效觀(guān)察

3.1 觀(guān)察指標(biāo)：觀(guān)察患者治療前、治療后及隨訪(fǎng)治療后1年肩關(guān)節(jié)功能、疼痛，以及治療前、治療后腋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)。肩關(guān)節(jié)功能分別Constant評(píng)分和SST評(píng)分，其中Constant評(píng)分[3]中疼痛占15%，日?；顒?dòng)占20%，活動(dòng)范圍占40%，肌力占25%，總分100分，得分高者肩關(guān)節(jié)功能好；SST評(píng)分[4]由12個(gè)患者肩關(guān)節(jié)狀況自我感覺(jué)的問(wèn)題組成，回答“是”為1分，“否”為0分，滿(mǎn)分12分，得分高者功能好。疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）。腋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)采用GE公司生產(chǎn)的LOGIQ9彩色多普勒超聲診斷儀探測(cè)腋窩中部腋動(dòng)脈收縮期峰值流速、舒張末期流速和收縮期加速度。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果：分述如下。

3.3.1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較：治療前兩組Constant評(píng)分和SST評(píng)分無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療后，拍打組評(píng)分均高于藥物組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與藥物組比較，*P＜0.05。

SST評(píng)分組別藥物組拍打組Constant評(píng)分治療后5.8±0.8#7.5±1.1*#例數(shù)34 34治療前57.2±6.1 56.8±6.9治療后1年9.0±1.0#10.9±1.2*#治療后75.8±7.4#82.1±6.6*#治療后1年82.3±5.2#89.7±3.7*#治療前2.1±0.3 2.2±0.2

3.3.2 凍結(jié)肩患者疼痛的比較：治療前兩組患者疼痛評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后及隨訪(fǎng)1年，拍打組VAS評(píng)分均低于藥物組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疼痛的比較（±s）

表2 兩組患者疼痛的比較（±s）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與藥物組比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)VAS評(píng)分藥物組拍打組治療后1年2.0±0.2#0.9±0.2*#34 34治療前6.4±0.7 6.6±0.5治療后3.1±0.5#2.2±0.6*#

3.3.3 凍結(jié)肩患者腋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較：治療前兩組患者腋動(dòng)脈收縮期峰值流速、舒張末期流速和收縮期加速度比較均無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后，拍打組腋動(dòng)脈收縮期峰值流速、舒張末期流速和收縮期加速度平均值較治療前有明顯升高，且均高于藥物組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者腋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表3 兩組患者腋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與藥物組比較，*P＜0.05。

藥物組拍打組34 34 0.62±0.18 0.61±0.20 0.64±0.10 0.72±0.12*#0.08±0.02 0.09±0.02 0.09±0.02 0.12±0.03*#6.13±1.05 6.20±0.98 6.29±1.24 7.26±1.40*#

4 體會(huì)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，凍結(jié)肩屬于“痹癥”范疇，主要病因是患者年老，體質(zhì)逐漸衰弱，肝腎虧虛，而又外感風(fēng)寒濕邪，聚于肩關(guān)節(jié)周?chē)?jīng)脈，氣血凝滯不暢，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)不利。經(jīng)絡(luò)腧穴在凍結(jié)肩的治療中得到了廣泛的應(yīng)用。如謝凱[5]根據(jù)經(jīng)絡(luò)腧穴理論，選用肩井、肩三針、曲池、外關(guān)、合谷等穴位，采用針灸配合推拿手法治療50例凍結(jié)肩患者，療效良好。凍結(jié)肩臨床表現(xiàn)為整個(gè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和疼痛，而手三陽(yáng)及手三陰經(jīng)絡(luò)均循行于肩關(guān)節(jié)周?chē)覀冋J(rèn)為治療凍結(jié)肩應(yīng)同時(shí)疏通手部六條經(jīng)脈，達(dá)到促進(jìn)肩關(guān)節(jié)局部氣血運(yùn)行的作用，因此我們采用上臂循經(jīng)拍打法，刺激手部六條經(jīng)脈，同時(shí)拍打肘關(guān)節(jié)屈曲側(cè)產(chǎn)生局部瘀紫，達(dá)到對(duì)手部經(jīng)脈持久刺激的功效。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)被認(rèn)為可以調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛物質(zhì)的釋放以提高痛閾，通過(guò)刺激本體感覺(jué)，提高關(guān)節(jié)的位置覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)，同時(shí)提高關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的伸展性和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，在治療關(guān)節(jié)的僵硬和疼痛上具有顯著的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，在治療2個(gè)月后和治療后1年，循經(jīng)拍打法治療的患者在肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)和關(guān)節(jié)疼痛的緩解方面，療效優(yōu)于藥物組，且患肢腋動(dòng)脈舒張期和收縮期血流速度均較治療前顯著改善。表明循經(jīng)拍打法能夠減輕局部炎癥反應(yīng)，改善微循環(huán)，恢復(fù)組織的正常血液循環(huán)，加快新陳代謝。與口服鎮(zhèn)痛藥物相比，療效更為明顯。

綜上所述，循經(jīng)拍打法結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)能夠改善炎癥反應(yīng)，緩解急性疼痛期凍結(jié)肩患者的疼痛，有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能，具有推廣價(jià)值。

[1]Cho CH,Lho YM,Ha E,et al.Up-regulation of acid-sensing ion channels in the capsule of the joint in frozen shoulder[J].Bone&Joint Journal,2015,97(6)：824-829.

[2]ArceG.Primary Frozen Shoulder Syndrome∶Arthroscopic Capsular Release[J].Arthroscopy Techniques,2015,4(6)：e717-e720.

[3]Yasin MN, Naqui SZ, Muir LT. The reliability of the Constant-Murley shoulder scoring system[J]. Shoulder and Elbow,2010,2(4)：259-262.

[4]趙晨,胡勁濤,孔明祥，等.兩種方法治療Ⅱ型肩關(guān)節(jié)上盂唇前后部損傷的病例對(duì)照研究[J].中國(guó)骨傷,2015,28(6)：531-535.

[5]謝凱.針刺配合推拿治療肩周炎50例[J].浙江中醫(yī)雜