，

體質(zhì)是人體生命過(guò)程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)[1]，是疾病發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在因素，決定了疾病的易患性，在疾病的發(fā)病中不容忽視。不同體質(zhì)的個(gè)體，對(duì)疾病的易感性亦不同，許多疾病的發(fā)生均與體質(zhì)有密切的關(guān)系。體質(zhì)既相對(duì)穩(wěn)定，又可變可調(diào)，故防治疾病可從調(diào)體質(zhì)入手，以改善病人的病理狀態(tài)，預(yù)防疾病發(fā)生、延緩疾病進(jìn)程等，這也是中醫(yī)學(xué)“治未病”和“治病求本”學(xué)術(shù)思想的深刻體現(xiàn)[2]。

1 中醫(yī)學(xué)中“體質(zhì)”概念的歷史沿革

“體質(zhì)”一詞在我國(guó)最早見(jiàn)于《晉書(shū)》：“保體質(zhì)豐偉，嘗自稱體重 800 斤”，這里的“體質(zhì)”，實(shí)際上是指體重。體質(zhì)學(xué)說(shuō)源于《素問(wèn)·厥論篇第四十五》中“此人者質(zhì)壯”，《素問(wèn)·逆調(diào)論篇第三十四》中“是人者，素腎氣勝”等，“質(zhì)”與“素”即是指人的體質(zhì)而言，只是未明確提出體質(zhì)的概念。體質(zhì)學(xué)說(shuō)豐富和發(fā)展于《傷寒雜病論》，張仲景在《傷寒雜病論》中從臨床病理認(rèn)識(shí)出發(fā)，通過(guò)脈癥、治法、方藥提出了傳統(tǒng)臨床體質(zhì)分類法，將人劃分為強(qiáng)人、羸人、盛人、瘦人、虛弱家、亡血家、汗家、酒家、淋家、濕家等類型，反映了對(duì)臨床病理性體質(zhì)的認(rèn)識(shí)[3]，在用藥時(shí)指出“強(qiáng)人服一錢(qián)匕，羸人服半錢(qián)匕”，即強(qiáng)調(diào)了體質(zhì)與藥量的關(guān)系。朱丹溪《格致余論》提出“肥人濕多，瘦人火多”，將體型與發(fā)病特點(diǎn)相聯(lián)系?！毒霸廊珪?shū)·傳忠錄》在“藏象別論”中[4]，明確闡述了五臟功能強(qiáng)弱與體質(zhì)的關(guān)系，指出“若其同中之不同者，則臟氣各有強(qiáng)弱，享賦各有陰陽(yáng)”。葉天士則首次明確提出“體質(zhì)”一詞，在《臨證指南醫(yī)案》中有“陰虛體質(zhì)”“木火體質(zhì)”“陽(yáng)虛體質(zhì)”等提法。1995年，《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)》專著出版，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)理論體系和研究方法得到初步確立。

2 胸痹發(fā)病的體質(zhì)因素

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)的“胸痹”范疇，胸痹是指因正氣虧虛，痰濁、瘀血、氣滯、寒凝引起心脈痹阻不暢，臨床以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)的一種疾病?！鹅`樞·五邪篇》最早記載了胸痹的臨床表現(xiàn)：“邪在心，則病心痛”。而歷代醫(yī)家很早就開(kāi)始認(rèn)識(shí)到體質(zhì)因素在胸痹發(fā)展過(guò)程中的意義。漢代·張仲景在《金匱要略》中指出，胸痹的病因病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，即上焦陽(yáng)氣不足，為陰寒邪氣所乘，強(qiáng)調(diào)了“陽(yáng)微”的體質(zhì)特點(diǎn)。隋代巢遠(yuǎn)方的《諸病源候論·心痹候》：“思慮煩多則損心，心虛故邪乘之”。提出情志因素也可導(dǎo)致本病的發(fā)生，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的雙心理論不謀而合。胸痹目前被大家公認(rèn)的病理變化為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，早在宋代官修方書(shū)《太平圣惠方》中就記載了“夫心背徹痛者，由人臟腑虛寒弱，腎氣不足，積冷之氣，上攻于心，心氣既虛，為邪所乘，則心與背俱痛而傴僂，如物從后所觸，其心痛不可忍，故曰心背徹痛也”。指出了由于陽(yáng)氣不足，以虛寒為主要表現(xiàn)的陽(yáng)虛體質(zhì)在胸痹病發(fā)病中的作用。同時(shí)，在本虛的基礎(chǔ)上，本虛標(biāo)實(shí)合而發(fā)為胸痹的病因病機(jī)。稍后的《圣濟(jì)總錄·心痛門(mén)》中提出：“脾虛受病，氣上乘心，故其痛特甚”，認(rèn)為脾胃與心密切相關(guān)，脾氣虧虛，脾胃失調(diào)，水谷精微無(wú)以運(yùn)化，心失所養(yǎng)，則心氣虧虛，而發(fā)為胸痹。明·虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》中描述了氣郁質(zhì)的特征：“或因怒氣傷肝，或因驚氣入膽，母能令子虛，因而心血不足”，指出或因生氣或受驚嚇，傷及肝膽，而氣血化源不足；或因思慮過(guò)度，“則心君亦為之不寧，故神明不安而驚悸怔忡作矣”。也有醫(yī)家認(rèn)為體質(zhì)虛弱可導(dǎo)致胸痹的發(fā)生，《玉機(jī)微義·心痛》曰：“然亦有病人久氣血虛損及素作勞羸弱之人患心痛者，皆虛痛也”。《醫(yī)林改錯(cuò)》記載：“元?dú)饧忍?，不能達(dá)于血管，必停留而瘀”。元?dú)馓澨?，不能到達(dá)五臟四肢，推動(dòng)無(wú)力，則血脈痹阻而成胸痹。清·龔在信《古今醫(yī)鑒》中開(kāi)始認(rèn)識(shí)到痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物同樣可導(dǎo)致胸痹的發(fā)生，“夫胃脘、心脾痛者，或因身受寒邪，口食冷物，內(nèi)有郁熱，素有頑痰、死血，或因惱怒氣滯，蟲(chóng)動(dòng)作痛，種種不同，若不分而治之，何能愈乎？”同時(shí)也提出根據(jù)不同體質(zhì)采取不同的治療方法。清代許多醫(yī)家在探尋胸痹病因病機(jī)的過(guò)程中更進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到情志不但是影響體質(zhì)形成的因素，同時(shí)也是組成體質(zhì)概念的重要部分。“心者，君主之官，神明出焉”，心神主宰和協(xié)調(diào)人體的生理活動(dòng)。管玉衡在《脈診三十二辨》中提出“養(yǎng)心莫善于寡欲榮神，役慮則神疲而心受傷”，調(diào)養(yǎng)心神應(yīng)清心寡欲、精神平和?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》指出：“肝氣能上達(dá)，故能助心氣之宣通，肝氣能下達(dá)，故能助心氣之疏泄”?？梢?jiàn)，肝氣的調(diào)達(dá)有助于心氣的運(yùn)行。肝氣不舒則氣機(jī)不暢，氣滯則津液內(nèi)停，聚而為痰，痹阻血脈，不通則痛，發(fā)為胸痹。

3 現(xiàn)代體質(zhì)學(xué)說(shuō)與冠心病發(fā)病的研究

現(xiàn)代體質(zhì)學(xué)說(shuō)研究中最具有代表性的是王琦教授總結(jié)的平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì) 9 種基本體質(zhì)類型。許多醫(yī)者在此基礎(chǔ)上研究了胸痹的好發(fā)體質(zhì)特點(diǎn)，陳萍[5]對(duì)80例冠心病病人進(jìn)行了體質(zhì)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)病人較多，并且相兼體質(zhì)多見(jiàn)，同時(shí)年齡與陽(yáng)虛質(zhì)有關(guān)，年齡的增長(zhǎng)與陽(yáng)虛質(zhì)的發(fā)生率呈正相關(guān)；冠心病、高脂血癥病人則多見(jiàn)氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、平和質(zhì)；冠心病體質(zhì)類型分布與冠脈狹窄程度無(wú)關(guān)，與病變支數(shù)有關(guān)，三支病變及雙支病變多以氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)為主，單支病變以氣虛質(zhì)為主。單艷梅等[6]則認(rèn)為冠心病病人主要集中分布在痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)這5種體質(zhì)類型，不同中醫(yī)體質(zhì)病人的性別分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.578)；年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，氣郁質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)年齡較大；BMI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，痰濕質(zhì)BMI較高。丁幸輝[4]分析冠脈造影結(jié)果與體質(zhì)分布的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)在冠脈造影異常組中氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)者顯著高于正常組，而平和質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)病人的冠脈病變程度明顯較平和質(zhì)、特稟質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)嚴(yán)重，提示冠心病病人冠脈造影結(jié)果與中醫(yī)體質(zhì)分型存在著一定的相關(guān)性。李創(chuàng)鵬等[7]選擇冠脈造影的病人300例進(jìn)行觀察，將病人分為觀察組 (冠脈狹窄≥50%)150例，對(duì)照組(冠脈狹窄<50%)150 例，觀察組病人氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)分布與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，對(duì)照組體質(zhì)分類則相對(duì)分散，按占比分布依次為：平和質(zhì)(26.0%)、痰濕質(zhì)(20.0%)、血瘀質(zhì)(16.7%)、陽(yáng)虛質(zhì)(8.7%)、陰虛質(zhì)(6.7%)、氣虛質(zhì) (6.0%)、氣郁質(zhì)(4.0%)、濕熱質(zhì)(4.0%)、特稟質(zhì)(4.0%)，觀察組中血瘀質(zhì)、對(duì)照組中平和質(zhì)的比例均較高(P<0.01)，得出“冠心病與非冠心病病人體質(zhì)差異顯著”的結(jié)論。祁若珂[8]調(diào)查了冠心病病人的體質(zhì)分布，得出“瘀血質(zhì)>氣虛質(zhì)>痰濕質(zhì)>陽(yáng)虛質(zhì)>濕熱質(zhì)>陰虛質(zhì)>氣郁質(zhì)>平和質(zhì)>特稟質(zhì)”的結(jié)論，同時(shí)對(duì)亞健康人群的體質(zhì)分布進(jìn)行研究，顯示為氣虛質(zhì)>痰濕質(zhì)>陽(yáng)虛質(zhì)>氣郁質(zhì)>濕熱質(zhì)>瘀血質(zhì)>平和質(zhì)>陰虛質(zhì)>特稟質(zhì)，提出冠心病危險(xiǎn)因素的防治也應(yīng)根據(jù)不同體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行。

4 體質(zhì)學(xué)說(shuō)對(duì)冠心病防治的指導(dǎo)意義

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》曰 ：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”。體質(zhì)具有相對(duì)穩(wěn)定性、個(gè)體差異性及群體趨同性，它決定著疾病的易感性和傾向性，是疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的內(nèi)在因素，可以通過(guò)辨別體質(zhì)來(lái)獲得個(gè)體對(duì)于某種疾病的易感性，從而進(jìn)行早期預(yù)防。除了“未病先防”，還可從調(diào)節(jié)體質(zhì)入手，“既病防變”，延緩疾病進(jìn)程，從根本上防止復(fù)發(fā)，是中醫(yī)學(xué)“治未病”和“治病求本”學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn)。在冠心病的治療過(guò)程中，各醫(yī)家注意到了體質(zhì)學(xué)說(shuō)發(fā)揮的巨大作用，大多數(shù)人觀察到冠心病病人集中表現(xiàn)出氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)的體質(zhì)特點(diǎn)，在冠心病的治療以及預(yù)防過(guò)程中，根據(jù)病人不同的體質(zhì)，以“因人制宜”為原則，以“治病求本”為目的，采取補(bǔ)氣、活血、化痰祛濕等治療方法，辨證論治與體質(zhì)辨識(shí)相結(jié)合，明辨標(biāo)本正邪緩急，細(xì)察氣血陰陽(yáng)變化，扶正與祛邪兼顧，有利疾病的預(yù)防，延長(zhǎng)疾病的穩(wěn)定期，減少病情復(fù)發(fā)。中醫(yī)的體質(zhì)學(xué)說(shuō)為中醫(yī)藥防治冠心病策略提供了理論支持。

5 目前研究存在的不足及未來(lái)的工作方向

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)在冠心病防治中的研究尚處于發(fā)展階段，存在諸多不足：第一，缺乏體質(zhì)辨識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)模型，各個(gè)醫(yī)家體質(zhì)分類方法不盡相同，觀察研究結(jié)果不具有可比性；第二，多數(shù)冠心病相關(guān)體質(zhì)研究?jī)H僅停留在文獻(xiàn)整理或簡(jiǎn)單的臨床觀察階段，缺乏高質(zhì)量的研究成果；第三，研究表觀現(xiàn)象較多，微觀領(lǐng)域探索研究尚少。未來(lái)應(yīng)在科學(xué)的研究方法基礎(chǔ)上，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行冠心病及易患人群大樣本的體質(zhì)調(diào)研，探索體質(zhì)分布、地域差異及相關(guān)內(nèi)在性聯(lián)系，通過(guò)實(shí)驗(yàn)與臨床研究，探尋冠心病基因表達(dá)與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系，為體質(zhì)學(xué)說(shuō)提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的參考依據(jù)，不僅在冠心病的治療過(guò)程中發(fā)揮指導(dǎo)作用，更可通過(guò)體質(zhì)調(diào)節(jié)做到“未病先防”，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)“治未病”的主導(dǎo)作用。

[1] 王琦.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：57.

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