徐義華

長春市口腔醫(yī)院牙體牙髓二科,吉林長春 130042

牙體牙髓病是常見的牙齒硬組織的疾病之一,包括急性牙髓炎、慢性牙髓炎和齲齒,是人類三大重點(diǎn)防治疾病之一[1-2]。根管治療是臨床上治療牙體牙髓病的最常用的方法,但是由于手術(shù)過程操作步驟較多,操作較復(fù)雜,學(xué)生難以快速掌握,因此合理有效的教學(xué)方法在臨床帶教過程中非常重要。該文選取2015年12月——2017年1月在該院口腔科實(shí)習(xí)的126例學(xué)生為研究對象通過查閱大量文獻(xiàn)和總結(jié)自己帶教經(jīng)歷,總結(jié)根管治療術(shù)中制備髓腔通路的教學(xué)經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月-2017年1月在該院口腔科實(shí)習(xí)的126名實(shí)習(xí)生為研究對象,其中男54名,女72名,年齡23～24歲,平均(23.5±2.58)歲,其中大專生73名,本科生51名,理論知識考核成績平均分為(79.5±5.19)分,實(shí)踐操作考核成績平均分為(76.3±0.62)分。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 理論知識培訓(xùn) ①牙體牙髓病:為學(xué)生講解牙體牙髓病的基本知識及疾病分類,使學(xué)生掌握牙體牙髓病包括齲齒、急性根尖周炎、慢性根尖周炎、牙齒感覺過敏癥等;講解牙體牙髓病的發(fā)病原因,分別為細(xì)菌感染、化學(xué)刺激和物理刺激等。要求學(xué)生掌握牙體牙髓病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別方法等。

②手術(shù)適應(yīng)證:有齲齒、冠折、隱裂、過度磨耗、意外穿髓、牙周病逆行性感染等引起的牙髓炎和牙髓壞死不能保留活髓。牙周炎逆行感染、牙髓炎繼續(xù)發(fā)展等引起的根尖病變;物理化學(xué)原因引起的牙髓根尖感染;不明原因引起的牙髓退行性改變等。

③髓腔預(yù)備標(biāo)準(zhǔn):告訴學(xué)生要全部將齲腐去除,使髓頂全部揭凈,完全暴露患者牙齒的根管,使操作者在洞口可以看到;通暢銼要直線進(jìn)入根管,到達(dá)牙齒的根尖部。手術(shù)中所用到的器械要進(jìn)入到尖端接觸根管壁,不能接觸洞緣和髓室側(cè)壁。手術(shù)要做大限度保存患者牙體組織,操作要流暢、完整。練習(xí)開髓時(shí),要由咬合面到根管口的直線通路,初步完成髓腔的預(yù)備。

④開髓洞形:向?qū)W生講明髓腔在咬合面的投影即為預(yù)定的開髓洞形,4個(gè)邊角為圓鈍角的長方形,位于咬合面近遠(yuǎn)中徑約中1/3偏頰側(cè)部位;開髓洞形近中邊與遠(yuǎn)中邊基本等長,舌側(cè)洞緣要超過中央溝,但是不能超過牙冠頰舌徑的舌側(cè)1/2的頰1/2。

1.2.2 牙體模型的制備 ①離體牙的篩選:在帶教老師的指導(dǎo)下,讓實(shí)習(xí)生在牙周科選擇符合要求的牙齒為模型,最好是中老年患者的牙齒,可以為上下頜前牙、上下頜磨牙、上下頜前磨牙等。帶教老師根據(jù)學(xué)生選擇的牙齒模型講解牙冠、牙根的表面特征以及相應(yīng)髓腔的解剖結(jié)構(gòu)與特點(diǎn),講解病變導(dǎo)致髓腔空間的改變。

②灌注石膏牙模型:講解石膏牙的灌注方法,根據(jù)不同的牙位,將所選的離體牙模型按照冠部外露、根部包埋在石膏中的要求,讓學(xué)生進(jìn)行灌注并修整石膏模型,使牙冠充分暴露。

③石膏牙模型的固定:將石膏牙模型固定在頭模的上下頜位置,調(diào)整座椅高度及光源照射位置,使光源照射充足;根據(jù)患牙的位置,調(diào)整操作者的體位,要求下頜牙齒的咬合面保持平衡,上頜牙的咬合面垂直于水平面。操作者在操作過程中移動范圍在9:00-12:00之間,肘部與患者頭部在同一水平。

1.2.3 臨床實(shí)踐 ①參觀手術(shù)操作:學(xué)生先參觀醫(yī)師根管治療術(shù)中制備髓腔通路操作過程,由帶教老師為其講解操作步驟及注意事項(xiàng);在帶教老師和主任醫(yī)師的指導(dǎo)下,讓學(xué)生學(xué)習(xí)渦輪手機(jī)鉆針、金剛鉆針等器械的使用方法;在教師指導(dǎo)下讓學(xué)生選擇合適的金剛砂車針按照預(yù)定的髓腔投影磨除擬開髓洞處的牙釉質(zhì)和牙本質(zhì),形成開髓洞形等。

②離體牙操作:在帶教老師的指導(dǎo)下,按照同樣的操作順序及注意點(diǎn)進(jìn)行操作,反復(fù)練習(xí)逐層磨除法穿通髓腔的方法,尋找穿通髓腔時(shí)的“落空感”,掌握用針力度和徹底清潔窩洞的重要性,教師時(shí)刻進(jìn)行檢查、指導(dǎo),最后由帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評、歸納和總結(jié)。

1.3 評價(jià)方法

實(shí)習(xí)結(jié)束后,采用百分制對實(shí)習(xí)生進(jìn)行專業(yè)知識和手術(shù)操作進(jìn)行考核;采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷對教學(xué)方法的教學(xué)效果進(jìn)行調(diào)查,包括實(shí)習(xí)后是否加強(qiáng)了對牙體牙髓病知識的記憶、是否更好地掌握根管治療術(shù)的操作注意事項(xiàng)、是否掌握了所用器械的使用方法、是否提高了臨床實(shí)踐操作能力及是否達(dá)到理論結(jié)合實(shí)際的要求等[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料用(±s)標(biāo)識,并采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示,并采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生考核成績比較

經(jīng)過實(shí)習(xí)后,實(shí)習(xí)生對理論知識和根管治療術(shù)操作的掌握程度好于實(shí)習(xí)前,經(jīng)比較,結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體結(jié)果見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)前后考核成績比較[(±s),分]

表1 兩組實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)前后考核成績比較[(±s),分]

時(shí)間 理論知識 手術(shù)操作技能實(shí)習(xí)前(n=126) 79.5±5.19 76.3±0.62實(shí)習(xí)后(n=126) 91.34±2.69 93.78±1.52 t值 16.18 21.42 P值 0.034 0.025

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

經(jīng)過實(shí)習(xí)后,學(xué)生中98.41%的實(shí)習(xí)生支持此教學(xué)方法,可以提高牙體牙髓病等知識的記憶,掌握根管治療術(shù)的操作流程和注意事項(xiàng),提高了臨床實(shí)踐能力,理論結(jié)合了實(shí)際等。

3 討論

根管治療是臨床上治療牙體牙髓病的最常用的方法,是針對牙齒、牙髓和根尖病變的治療過程。根管治療是通過機(jī)械及化學(xué)方法去除根管內(nèi)的大部分感染物,通過根管充填、冠部封閉,防止根尖病變,促進(jìn)病變的根尖愈合[5]。根管治療操作流程為:①術(shù)前評估,術(shù)前對患者的適應(yīng)證、禁忌證等情況進(jìn)行評估;②髓腔預(yù)備,指控標(biāo)準(zhǔn)為去除腐質(zhì)及原有填充物,揭凈髓頂,能夠看到整個(gè)髓底,髓壁與根管連續(xù)流暢,無牙頸部臺階,無過度切割髓壁及髓底情況;③測定工作長度,包括冠上段預(yù)備、根管的疏通及工作長度的測定;④根管的預(yù)備,根管系統(tǒng)復(fù)雜,因此機(jī)械預(yù)備結(jié)合化學(xué)預(yù)備非常重要,預(yù)備質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為根尖狹窄區(qū)無破壞、有明顯的停頓,主牙膠尖順利到達(dá)長度且有卡報(bào)感,側(cè)壓器能到達(dá)距離工作長度2毫米處,根管錐度要連續(xù),上端敞開,預(yù)備不出現(xiàn)偏移、根尖拉開、側(cè)穿等失誤;⑤根管的消毒或根管封藥,常用的封藥有氫氧化鈣、碘仿、抗生素、洗必泰等;⑥根管的填充,填充方法以冷牙膠側(cè)方加壓法;⑦冠修復(fù)。

由于根管治療術(shù)中制備髓腔通路操作較復(fù)雜,操作步驟多,使用的器械也較多,整個(gè)治療過程都需要拍攝多張X片才能完成,而且穿通髓腔時(shí)以穿通時(shí)的“落空感”為穿通的標(biāo)志,但是中老年患者由于年齡增加,造成患牙髓腔鈣化、髓腔變下甚至消失等現(xiàn)象,學(xué)生對于“落空感”的感受較難,因此在臨床教學(xué)中選擇合理有效的教學(xué)方法非常重要。

該文探討根管治療術(shù)中制備髓腔通路的教學(xué)應(yīng)用,結(jié)果實(shí)習(xí)前后,學(xué)生的理論知識考核成績和手術(shù)操作能力考核成績均比實(shí)習(xí)前要好,分別為(91.34±2.69)分、(93.78±1.52)分和(79.5±5.19)分、(76.3±0.62)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;并有98.41%的實(shí)習(xí)生支持此教學(xué)方法,可以提高牙體牙髓病等知識的記憶,掌握根管治療術(shù)的操作流程和注意事項(xiàng),提高了臨床實(shí)踐能力,理論結(jié)合了實(shí)際等。

根管治療術(shù)是通過清除根管內(nèi)的壞死物質(zhì),消毒后,充填根管,去除根管內(nèi)容物對根尖周圍組織的不良刺激,防止根尖周病變,通常包括根管預(yù)備、根管消毒和根管填充三個(gè)步驟。臨床上有時(shí)難以判斷髓腔是否穿通,在教學(xué)中學(xué)生也很難掌握穿通時(shí)的“落空感”,因此,選用中老年患者拔出的患牙進(jìn)行練習(xí),更接近于臨床,可以使學(xué)生更好地鍛煉實(shí)踐操作能力,克服離體牙解剖的障礙,達(dá)到理想的教學(xué)效果。

[1]吳補(bǔ)領(lǐng).微創(chuàng)根管治療術(shù)[J].口腔疾病防治,2017,25(2):69.

[2]李向陽.一次性根管治療術(shù)對急性牙髓炎的臨床效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2016,13(19):39.

[3]張洋洋.根管治療術(shù)一次法與多次法治療感染根管治愈率的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2015,15(10):1202.

[4]陶芳強(qiáng).一次法與多次法根管治療術(shù)治療慢性牙髓炎根尖周炎[J].臨床醫(yī)學(xué),2015,35(8):95.

[5]姬春華.兩種根管治療術(shù)治療隱裂性牙髓炎的療效[J].中國老年學(xué)雜志,2015,35(8):2257.