蔡永梅，楊 萍，王海英，李海濤,唐秀英

臨床化學(xué)檢測方法包括：速率法、比色法、終點(diǎn)法、電極法等，幾乎所有方法都是通過反應(yīng)產(chǎn)物的吸光度值的變化進(jìn)行結(jié)果計(jì)算，所以吸光度值變化的因素，如藥物、溶血、 脂血等[1]均會影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，而醫(yī)學(xué)決定水平是不同于參考值的一個(gè)臨床上對疾病進(jìn)行排除或確認(rèn)的限值。因此，實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性會影響臨床對疾病的診斷、治療、預(yù)防及療效監(jiān)測等。故本研究探討了不同程度的溶血、脂血對血清中鉀(K)、糖(GLU)、白蛋白(ALB)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、尿素(UREA)、肌酐(CREA)醫(yī)學(xué)決定水平結(jié)果的影響，現(xiàn)將結(jié)果分析總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 材料：選取我院2016年10月-12月的門診健康體檢者、住院患者，其血清無肉眼可見的溶血、脂血、黃疸的標(biāo)本。

1.2 儀器與方法：SIEMENS ADVIA 2400全自動生化分析儀及原裝配套試劑。K采用間接離子選擇電極法， GLU采用己糖激酶法， UREA采用尿素酶法，CREA采用肌氨酸氧化酶法， ALB采用溴甲酚綠法，AST、ALT采用速率法。參考儀器操作手冊設(shè)置溶血(H)、脂血(L)指數(shù)參數(shù)。

1.3 干擾物配置

1.3.1 不同濃度的溶血模型配制：收集5 ml肝素化的新鮮全血，離心10 min得到壓積紅細(xì)胞，去除血漿后，加入10 mL等滲的鹽溶液，慢慢地顛倒試管10次，1 500 r/min 5 min離心后去除鹽溶液。重復(fù)洗滌紅細(xì)胞3次，加入等體積的蒸餾水，顛倒試管10次使其充分混勻。低溫保存過夜，隔日解凍至室溫后3 000 r/min 30 min離心沉淀紅細(xì)胞碎片，保留上清液(溶血產(chǎn)物)，檢測血紅蛋白濃度(C)為54 g/L，分別配制不同濃度干擾物濃度，將其與基礎(chǔ)血清混勻，比例為1∶9，最終模型管HGB濃度為對照組H0：-(0g/L);H1：+ (0.68g/L);H2：++ (1.35 g/L);H3：+++ (2.70 g/L);H4：++++ (4.05 g/L);H5：++++ (4.73 g/L);H6：++++ (5.40 g/L)。

1.3.2 同濃度的脂血模型配制：將含甘油12.5g的脂肪乳分別配制不同梯度的干擾物(0%、12.5%、25%、50%、75%、87.5%、100%)，將不同濃度的干擾物與基礎(chǔ)血清混合，比例為1∶9，最終模型管濃度為對照組L0：-(0 g);L1：+(0.19 g);L2：++(0.38 g);L3：+++(0.76 g);L4：++++(0.94 g);L5：++++(1.09 g);L6：++++(1.25 g)。

1.4 各項(xiàng)目醫(yī)學(xué)決定水平值和生物參考區(qū)間:K3.0 mmol/L、5.8 mmol/L、7.0 mmol/L，3.5～5.3 mmol/L；GLU：2.8 mmol/L、7.0 mmol/L、10.0 mmol/L，3.9～6.1 mmol/L； UREA：3.0 mmol/L、7.1 mmol/L、14.2 mmol/L，2.9～8.2 mmol/L； CREA：40.0 μmol/L、141 μmol/L、530 μmol/L，男性40～106 μmol/L，女性40～88 μmol/L；ALB：20.0 g/L 、30.0 g/L、57.0 g/L，40.0～55.0g/L；AST：30 U/L、60 U/L、300 U/L，男性15～40 U/L，女性13～35 U/L ；ALT：30 U/L、60 U/L、300 U/L，9～50 U/L，女性7～40 U/L。

2 結(jié)果

2.1 不同濃度溶血的檢測結(jié)果：K、AST、ALT(溶血指數(shù)+～++++)、ALB(溶血指數(shù)++++)與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對不同醫(yī)學(xué)決定水平有干擾； UREA、CREA、GLU(溶血指數(shù)+～++++)、ALB(溶血指數(shù)+～+++)，與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對不同醫(yī)學(xué)決定水平無干擾，見表1。

表1 加入不同濃度溶血對檢測結(jié)果的影響

醫(yī)學(xué)決定水平H0(-)H1(+)H2(++)H3(+++)H4(++++)H5(++++)ALB(g/L) 20．0019．65±0．8519．57±0．7919．72±0．7320．33±1．06?21．15±1．16?21．68±1．09? 30．0035．15±1．0634．88±0．8135．15±0．8035．81±0．74?36．69±0．87?37．33±0．80? 57．0052．63±0．8152．27±0．8352．68±0．7153．38±0．73?53．83±080?54．32±0．82?K(mmol/L) 3．003．63±0．233．81±0．22?4．05±0．21?4．56±0．28?4．90±0．31?5．19±0．30? 5．805．25±0．315．47±0．30?5．78±0．19?6．20±0．11?6．55±0．11?6．97±0．17?

注：*與H0管結(jié)果比較，P<0.05；輕度溶血：+～++，中度溶血：+++，重度溶血：++++。

2.2 不同濃度脂血的檢測結(jié)果：AST、ALT、GLU(2.8 mmol/L)(脂血指數(shù)>++)，與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對不同醫(yī)學(xué)決定水平有干擾； K、UREA、CREA、ALB、GLU(7.0、10.0 mmol/L)(脂血指數(shù)+～++++)、AST、ALT(脂血指數(shù)+～++)與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對不同醫(yī)學(xué)決定水平無干擾，見表2。

表2 加入不同濃度脂血對檢測結(jié)果的影響

注：*與 L0管結(jié)果比較，P<0.05；輕度脂血：+～++，中度脂血：+++，重度脂血：++++，-：儀器無結(jié)果。

3 討論

醫(yī)學(xué)決定水平是不同于參考值的另一些限值，通過觀察測定值是否高于或低于這些限值，可在疾病診斷中起排除或確認(rèn)的作用，或?qū)δ承┘膊∵M(jìn)行分級或分類，或?qū)︻A(yù)后作出估計(jì)，以提示醫(yī)師在臨床上應(yīng)采取何種處理方式。對低于或高于生物參考區(qū)間的各指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，臨床通常依賴該指標(biāo)的醫(yī)學(xué)決定水平進(jìn)行臨床診斷、治療，因此為了保證給臨床提供一個(gè)準(zhǔn)確的結(jié)果，實(shí)驗(yàn)室除了檢測技術(shù)和方法特異性不斷提高和完善外，對樣本的溶血脂血也應(yīng)引起重視[2]。本實(shí)驗(yàn)中隨著溶血指數(shù)增加對AST產(chǎn)生正干擾，ALT產(chǎn)生負(fù)干擾，與文獻(xiàn)報(bào)道[3]一致。臨床上通常認(rèn)為20U/L是排除值，低于此水平時(shí)可排除多種與AST、ALT增高有關(guān)的疾??；60 U/L是高于參考范圍上限值，當(dāng)超過此水平時(shí)，多種與AST、ALT增高有關(guān)的疾病均應(yīng)予以考慮，如肝細(xì)胞損傷、心肌梗死、肌肉與骨骼疾患、肝后膽道阻塞等；高于300 U/L通常為急性肝細(xì)胞損傷，如病毒性肝炎、中毒性肝炎等，而一般酒精性肝炎、心肌梗死、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良等測定值均在此水平以下。本研究中溶血指數(shù)≥++時(shí)，AST醫(yī)學(xué)決定水平20 U/L的結(jié)果達(dá)到甚至超過參考區(qū)間上限， 60 U/L的結(jié)果均>60 U/L，300 U/L的結(jié)果干擾偏差不影響其臨床意義 。而ALT醫(yī)學(xué)決定水平20 U/L的結(jié)果干擾偏差不影響其臨床意義，60 U/L、300 U/L結(jié)果低于60 U/L或300 U/L。因此，溶血導(dǎo)致AST、ALT醫(yī)學(xué)決定水平限值的偏差，給臨床的診斷及治療提供錯(cuò)誤的信息。

因臨床接近7.0 mmol/L的K樣本很少，本實(shí)驗(yàn)僅選擇了K的低中濃度醫(yī)學(xué)決定水平進(jìn)行研究。紅細(xì)胞內(nèi)的鉀離子濃度是血清的22倍，所以溶血會造成K結(jié)果的正干擾[4-5〗，這與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。K限值3.0 mmol/L是低于參考范圍下限，若測定值低于此值，可能會出現(xiàn)虛弱、地高辛中毒和(或)心律失常，應(yīng)予以合適的治療；5.8 mmol/L高于參考范圍上限，若測定值高于此值，應(yīng)借助其他試驗(yàn)查找高鉀原因，并考慮是否有腎小球疾病。溶血指數(shù)++時(shí)，醫(yī)學(xué)決定水平3.0 mmol/L結(jié)果已在正常生物參考區(qū)間，5.8 mmol/L結(jié)果已超過7.0 mmol/L。當(dāng)ALB溶血指數(shù)>+++即重度溶血時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于溶血時(shí)HGB本身顏色對檢測的光學(xué)干擾,HGB在431和555 nm波長附近均有吸收峰,本研究ALB的檢測方法主波長為630 nm，與555 nm接近，增加比色吸光度值，從而產(chǎn)生正干擾[6]。而ALB低于20g/L，一般在肝病患者提示嚴(yán)重預(yù)后不良；低于35 g/L時(shí)，各種引起白蛋白降低的因素均應(yīng)列入考慮范圍，如腎病、肝功不全、嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、急慢性炎癥、惡性腫瘤等；高于57 g/L以上的，應(yīng)考慮脫水的可能性。因此重度溶血時(shí)，醫(yī)學(xué)決定水平20 g/L、35 g/L已無其限值的臨床意義。且脂血指數(shù)+++即中度脂血時(shí)，ALT無法檢測出結(jié)果，各醫(yī)學(xué)決定水平的偏差均>10%，K產(chǎn)生正干擾且已偏離低值醫(yī)學(xué)決定水平臨床意義，與文獻(xiàn)一致[7-8]。

綜上所述，溶血脂血樣本導(dǎo)致部分生化項(xiàng)目醫(yī)學(xué)決定水平偏離其臨床意義，且溶血脂血程度越高干擾越顯著，尤其對低中濃度醫(yī)學(xué)決定水平限值的臨床意義影響更大，故中度、重度溶血脂血樣本不適宜直接檢測生化項(xiàng)目。

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