雄婉玲 高桂云

[摘要]目的：探討自體水皰微粒皮移植對重度燒傷患者的治療效果，及對愈合情況和增生恢復(fù)情況的影響。方法：選取2016年3月-2017年10月在筆者醫(yī)院接受治療的重度燒傷患者為研究對象，根據(jù)其植皮方式的不同分為對照組（采用自體皮和異體皮混合植皮術(shù)）和觀察組（采用自體水皰微粒皮移植術(shù)）。觀察兩組患者的治療效果，比較兩組患者皮片存活率、換藥次數(shù)、皮片融合時間、瘢痕指數(shù)和手術(shù)前后炎癥因子水平的差異。結(jié)果：觀察組治療有效率為100.00%，明顯高于對照組的75.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組皮片存活率高于對照組，術(shù)后換藥次數(shù)、皮片融合時間和瘢痕指數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治療后的IL-6、hs-CRP和TNF-α水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：自體水皰微粒皮移植對重度燒傷患者有較好的治療效果，可明顯提高患者的皮片成活率和瘢痕增生情況，具有良好的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞]重度燒傷；自體皮移植；水皰微粒皮；炎癥因子

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）11-0110-03

Abstract： Objective To investigate the effect of autologous blister skin grafting on the treatment of severe burns， and its influence on the healing and the recovery of hyperplasia. Methods The severe burn patients treated in our hospital from March 2016 to October 2017 were selected as the research objects. According to the different skin grafting methods， they were divided into control group （autologous skin and allogeneic skin mixed skin grafting） and observation group （using autologous blister skin grafting）. The therapeutic effect of the two groups was observed. The survival rate of skin graft， times of dressing change， skin fusion time， scar index and the difference of inflammatory factors before and after operation were compared between the two groups. Results The effective rate of the observation group was 100%， significantly higher than that of the control group （75.00%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The survival rate of skin graft in the observation group was higher than that in the control group， and the number of dressing changes， skin fusion time and scar index in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.The levels of IL-6， hs-CRP and TNF-α in the observation group were lower than those in the control group after treatment（P<0.05）. Conclusion Autologous blister skin grafting has a good therapeutic effect on severe burn patients， can significantly improve the survival rate of skin graft and scar hyperplasia， and has good clinical value.

Key words： severe burns； autologous skin grafting； Blister microskin； inflammatory factors

重度燒傷是燒傷科臨床常見的危急重癥，具有救治難度大、病情進(jìn)展迅速等特點。重度燒傷后創(chuàng)面的恢復(fù)和功能的改善是評價燒傷科治療效果的重點，需要接受皮片移植。但由于自體皮源緊缺、異體皮源難求，臨床上常采用自體皮和異體皮混合植皮術(shù)治療。但異體皮價格昂貴、保存條件要求高、易發(fā)生感染、排斥反應(yīng)，并牽涉到宗教、倫理等問題，影響其應(yīng)用[1]。自體水皰微粒皮移植是采用薄紗擴張自體皮片，實現(xiàn)1：4、1：6、1：9的擴大植皮，可提升自體皮膚移植速度，縮短手術(shù)時間，較好地解決了自體皮源緊缺的問題，又避免了異體皮的諸多缺陷[2]。本研究探討了自體水皰微粒皮移植對重度燒傷患者的治療效果，及對愈合情況和增生恢復(fù)情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2016年3月-2017年10月在筆者醫(yī)院接受治療的重度燒傷患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②燒傷深度為符合重度燒傷的標(biāo)準(zhǔn)[3]；③無明顯休克征象，無重癥感染者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并器官功能衰竭者；②不愿參與本項研究者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入研究對象40例，其中對照組20例，男14例，女6例；年齡28～63歲，平均（52.98±5.82）歲；深Ⅱ度燒傷12例，Ⅲ度燒傷8例；燒傷面積為（45.68±2.34）%。觀察組20例，男16例，女4例；年齡29～64歲，平均（53.05±6.11）歲；深Ⅱ度燒傷15例，Ⅲ度燒傷5例；燒傷面積為（45.68±2.34）%。兩組患者均未發(fā)生吸入傷，兩組患者年齡、性別、燒傷深度和面積等一般資料無明顯差別，具有可比性。本項研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會評審?fù)ㄟ^，且所有患者均知情同意。

1.2 治療方法：所有患者入院后均接受補液治療，24h補液總量（ml）=2 000+體重×燒傷面積×1.5，晶體：膠體=1：0.5，前8h輸入總量的一半，后16h輸入總量的另一半。積極進(jìn)行抗休克治療，在休克得到基本控制后及早進(jìn)行創(chuàng)面清理。采用1：2 000新潔爾滅液清洗創(chuàng)面及周圍皮膚，再采用無菌生理鹽水清洗創(chuàng)面，周圍皮膚采用醫(yī)用酒精消毒，必要時剃去創(chuàng)面周圍毛發(fā)。同時采用廣譜抗生素抗感染，營養(yǎng)支持等支持治療，伴吸入性損傷者給予呼吸機輔助呼吸。

1.2.1 對照組：采用自體皮和異體皮混合植皮術(shù)，植皮區(qū)為非功能區(qū)。行全身麻醉取異體大張皮，取皮面積為本次手術(shù)面積的50%～60%，剪成5mm×8mm大小。行全身麻醉取自體皮移植，取皮面積為本次手術(shù)面積的40%～50%，剪成3mm×3mm大小。徹底清創(chuàng)后充分止血，生理鹽水沖洗3次。將自體皮和異體皮按照1：1～2混合相間移植于創(chuàng)面，創(chuàng)面加壓包扎。

1.2.2 觀察組：采用自體水皰微粒皮移植術(shù)，切取自體皮片，厚度0.2～0.3mm，粘貼至專用軟木盤行二次切割，制成3mm×3mm微型皮片，表皮面噴灑專用醫(yī)用膠水，并將皮片粘附至碳纖維敷料中，擴大后將皮片薄紗貼附至清理好的創(chuàng)面上，植皮擴大比例1：6，關(guān)節(jié)部位1：4。

兩組術(shù)后均常規(guī)包扎處理，給予抗感染、營養(yǎng)支持、皮下注射生長激素等處理。分別于術(shù)前、術(shù)后2周抽取患者外周靜脈血，3 000r/min離心分離血清，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-6、hs-CRP和TNF-α水平，試劑盒均購自南京建成生物工程研究所。

1.3 評價指標(biāo)：觀察兩組患者的治療效果，比較兩組患者皮片存活率、換藥次數(shù)、皮片融合時間、手術(shù)前后炎癥因子（IL-6、hs-CRP和TNF-α）水平的差異。治療效果的評價：優(yōu)：皮片存活，創(chuàng)面瘢痕輕度增生，大關(guān)節(jié)功能良好；良：皮片存活，創(chuàng)面瘢痕增生，大關(guān)節(jié)功能尚可；一般：皮片存活，創(chuàng)面瘢痕增生嚴(yán)重，大關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重畸形。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。其中瘢痕隨訪時間為術(shù)后半年。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)錄入后，采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行分析。計數(shù)和計量資料分別采用例和均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組患者治療效果的比較采用卡方檢驗進(jìn)行分析，兩組患者皮片存活率、換藥次數(shù)、皮片融合時間、手術(shù)前后炎癥因子水平的比較采用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較：由表1可知，觀察組治療有效率為100.00%，明顯高于對照組的75.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組典型病例見圖1～2。

2.2 兩組皮片存活率、換藥次數(shù)、皮片融合時間和愈合指數(shù)比較：由表2可知，觀察組皮片存活率高于對照組，術(shù)后換藥次數(shù)、皮片融合時間和瘢痕指數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組治療前后血清炎癥細(xì)胞因子水平比較：由表3可知，兩組患者治療前的炎癥細(xì)胞因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組患者的IL-6、hs-CRP和TNF-α水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

重度燒傷一直是燒傷科臨床工作的研究熱點，具有較高的致殘率和致死率，患者的皮膚屏障功能嚴(yán)重?fù)p壞或喪失，發(fā)生感染、休克的風(fēng)險較高[4]。重度燒傷的臨床處理比較棘手，創(chuàng)面處理是重度燒傷治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。重度燒傷患者喪失了大面積的正常皮膚功能，創(chuàng)面形成大量的壞死組織，為細(xì)菌的繁殖提供了良好的培養(yǎng)基，一旦發(fā)生嚴(yán)重感染可進(jìn)展至膿毒血癥、感染性休克，是引起重度燒傷患者死亡的主要原因[6]。燒傷后的瘢痕增生不僅影響美觀，還可能影響關(guān)節(jié)功能而致殘，給患者造成巨大的身心痛苦[7]。早期切痂、及時封閉創(chuàng)面是預(yù)防感染、促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)和功能改善的關(guān)鍵[8]。

對重度燒傷患者應(yīng)及時進(jìn)行植皮術(shù)封閉創(chuàng)面，對皮源的選擇應(yīng)兼顧到創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量、功能恢復(fù)等多個方面，必要時可聯(lián)合使用多種植皮方法[9]。異體皮的來源有限、價格昂貴、易傳播致病微生物而發(fā)生感染[10]。此外，隨著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的規(guī)范化、制度化，同種異體皮的獲取受到嚴(yán)格限制，嚴(yán)重影響重度燒傷患者的救治[11]。

自體水皰微粒皮移植以薄紗擴張自體皮片，實現(xiàn)擴大植皮效果，有助于提升自體皮膚移植速度而縮短手術(shù)時間，是重度燒傷患者的福音。本研究中采用自體水皰微粒皮移植術(shù)治療者治療的有效率高達(dá)100.00%，明顯高于采用自體皮和異體皮混合植皮術(shù)治療者；皮片存活率高于采用自體皮和異體皮混合植皮術(shù)治療者。這一結(jié)果提示，采用自體水皰微粒皮移植術(shù)治療重度燒傷患者的效果優(yōu)于自體皮和異體皮混合植皮術(shù)，皮片成活情況更好，較好地解決了自體皮源緊缺的問題，又避免了異體皮易發(fā)生排斥反應(yīng)、感染等諸多缺陷。這一結(jié)果與馮凱的研究結(jié)論一致[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用自體水皰微粒皮移植術(shù)治療者術(shù)后換藥次數(shù)、皮片融合時間和瘢痕指數(shù)均較采用自體皮和異體皮混合植皮術(shù)治療者低。這一結(jié)果提示，采用自體水皰微粒皮移植術(shù)治療重度燒傷患者可減少換藥次數(shù)，降低清創(chuàng)、換藥引起的巨大痛苦，并能促進(jìn)皮片融合，減少瘢痕組織的形成。這是由于自體水皰微粒皮覆蓋后局部環(huán)境更接近自體生理條件，更適合于微粒皮生長。而異體皮的抗原性較強、細(xì)菌污染率較高，移植于創(chuàng)面后易發(fā)生排斥反應(yīng)，并易發(fā)生感染而導(dǎo)致瘢痕組織形成。

重度燒傷患者機體處于炎癥反應(yīng)狀態(tài)，持續(xù)的炎癥反應(yīng)不利于創(chuàng)面愈合，還會引起炎癥級聯(lián)反應(yīng)而引發(fā)多器官功能障礙等全身并發(fā)癥[13]。hs-CRP是人體肝臟合成的急性時相反應(yīng)蛋白，在機體發(fā)生創(chuàng)傷、感染后急劇升高，是反映機體炎癥反應(yīng)的靈敏指標(biāo)[14]。TNF-α是機體炎癥反應(yīng)的啟動因子，可促進(jìn)IL-6等促炎因子的釋放[15]。本研究中采用自體水皰微粒皮移植術(shù)治療者治療后血清IL-6、hs-CRP和TNF-α水平均低于采用自體皮和異體皮混合植皮術(shù)治療者。這一結(jié)果提示，采用自體水皰微粒皮移植術(shù)治療重度燒傷更有利于減輕患者機體炎癥反應(yīng)程度，更有利于創(chuàng)面的愈合，并減少全身炎癥反應(yīng)綜合征的風(fēng)險。

綜上所述，自體水皰微粒皮移植對重度燒傷患者有較好的治療效果，可明顯提高患者的皮片成活率和瘢痕增生情況，具有良好的臨床應(yīng)用價值。

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[收稿日期]2018-06-11 [修回日期]2018-09-04

編輯/朱婉蓉