遲 晶，王晨光,蘇冠方

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼底病科，吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者，12歲，5個月前被鐵鉤撞擊后出現(xiàn)左眼視力下降，伴眼痛、眼紅、流淚等癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，未給予特殊處置，后就診于我院，診斷為黃斑裂孔(圖1)，于我院門診觀察3個月，通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)裂孔直徑逐漸增大，遂以“黃斑裂孔(左)”收治入院。入院后查體：視力：右眼：1.0，左眼：0.16；眼壓：右眼：17 mmHg,左眼：16 mmHg。右眼：結(jié)膜無充血水腫，角膜透明，前房深淺正常，房水清，虹膜紋理清，瞳孔正圓，直徑3 mm,對光反射(+)，散瞳后見晶體透明，玻璃體透明，眼底：視盤界清，色淡紅，網(wǎng)膜平伏在位，血管走形大致正常，黃斑中心凹反光未見。左眼：結(jié)膜無充血水腫，角膜透明，前房深淺正常，房水清，虹膜紋理清，瞳孔正源，直徑3 mm，對光反射(+)，散瞳后見晶體透明，玻璃體混濁，眼底：視盤界清，色淡紅。黃斑區(qū)可見一大小約1/2PD大小裂孔，血管走形大致正常。輔助檢查：OCT:左眼黃斑區(qū)組織全層缺失，直徑為1101 μm、899 μm、1333 μm。經(jīng)術(shù)前討論后決定該患者治療方案為“玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術(shù)”。

患者術(shù)中經(jīng)25G鞏膜穿刺口，注入曲安奈德，切除玻璃體后，應(yīng)用ICG染色內(nèi)界膜，環(huán)形撕除黃斑區(qū)內(nèi)界膜后，將部分撕除的內(nèi)界膜填入黃斑裂孔，氣液交換后，觀察網(wǎng)膜平伏，消毒空氣眼內(nèi)填充。

術(shù)后患者病情平穩(wěn)，給予常規(guī)抗炎對癥治療；日常給予常規(guī)清潔換藥。術(shù)后1周行光學(xué)相關(guān)斷層掃描(OCT)檢查，患者裂孔基本閉合。出院后采用微信隨訪、門診隨診等形式，對患者進(jìn)行為期半年以上隨訪，隨訪通過驗(yàn)光、光學(xué)相關(guān)斷層掃描(OCT)、mf-ERG等檢查評價其解剖以及視功能恢復(fù)情況?；颊咝g(shù)后2周，OCT:顯示黃斑區(qū)大致恢復(fù)正常形態(tài)，中心凹可見高反射信號區(qū)。裸眼視力為：0.2。術(shù)后2.5月，OCT顯示黃斑區(qū)高反射信號消失，形態(tài)大致恢復(fù)正常，裸眼視力為：0.3?；颊咝g(shù)后8個月，OCT顯示黃斑區(qū)形態(tài)恢復(fù)J較好，裸眼視力：0.5。

2 討論

創(chuàng)傷性黃斑裂孔(TMH)是黃斑裂孔形成的第二大原因， 雖然TMH在閉合性眼損傷病例中發(fā)生率為1.4%，在全球公開范圍內(nèi)的傷害性案件中程度較低(0.15%)，但有時卻會造成永久性的視功能損傷[1]。TMH發(fā)病機(jī)制與特發(fā)性黃斑裂孔(IMH)不同，目前尚存爭議。 TMH常多發(fā)于青少年人群中，這與青少年活動量大等原因密不可分[1,2]。TMH有自發(fā)性愈合的可能，且青少年及兒童患者自愈率較高，許多病例報(bào)告顯示自發(fā)性閉合通常發(fā)生在創(chuàng)傷后2周至12個月[3]。觀察期后，對于不能自發(fā)愈合的病例，應(yīng)選擇手術(shù)干預(yù)治療。玻璃體切割手術(shù)治療IMH，是在1991年有凱里等首先提出的[4]，由于其裂孔形成機(jī)制不同， 應(yīng)用于TMH中的玻璃體切除術(shù)，作用機(jī)制尚不明確。 然而，目前的手術(shù)技術(shù)與IMH類似，包括去除后玻璃體、視網(wǎng)膜前膜，或內(nèi)界膜(ILM)剝離，眼內(nèi)氣體或硅油填充。在已發(fā)表的玻璃體切除術(shù)報(bào)告中對手術(shù)結(jié)果進(jìn)行了回顧性分 析，發(fā)現(xiàn)TMH首次手術(shù)的成功閉合率為83%[5]?？梢妴渭儾Ａw切除治療TMH效果，并不盡如人意。玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜填塞手術(shù)在治療大孔徑特發(fā)性黃斑裂孔中，具有較高的解剖學(xué)復(fù)位率與視功能提高率，因?yàn)镮LM可作為細(xì)胞增殖的支架以促進(jìn)黃斑裂孔的閉合[6]。玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜填塞手術(shù)治療大孔徑TMH,是否可以提高裂孔愈合率，仍需大量研究進(jìn)一步考證。

從此例青少年創(chuàng)傷性黃斑裂孔治療上， 我們可總結(jié)以下治療方案。首先，因青少年TMH自愈性較高，可給予適當(dāng)觀察期，如裂孔確無自愈趨勢，需及時進(jìn)行手術(shù)干預(yù)以促進(jìn)和加速裂孔關(guān)閉過程，防止不可逆轉(zhuǎn)的結(jié)構(gòu)變化和隨之而來的永久性損傷。而在術(shù)式的選擇上，玻璃體切割術(shù)聯(lián)合ILM剝離和氣體填充是治療青少年TMH患者安全有效的選擇。其與長期等待裂孔自發(fā)閉合以及單純玻璃體切割術(shù)相比，閉合率更高。本病例提示，除了傳統(tǒng)術(shù)式外，玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜填塞無論從解剖復(fù)位或是視功能恢復(fù)上，可以取得很大程度的提高，但其優(yōu)越性需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。