門玉嬌，李 敏，劉晶瑤

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院二部 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春130031)

Bickerstaff 腦干腦炎(BBE)是發(fā)生于腦干的非特異性炎性反應(yīng)，在臨床上易與Miller-Fisher綜合征(MFS)相混淆?，F(xiàn)將我科收治的1例Miller-Fisher綜合征合并Bickerstaff 腦干腦炎病例進行回顧分析，報道如下。

1 臨床資料

患者為老年男性，59歲，因頭暈、視物雙影、走路不穩(wěn)2天入院。該患者于入院前2天開車時出現(xiàn)視物雙影，隨后逐漸出現(xiàn)頭暈、走路不穩(wěn)，偶伴有雙手指尖麻木，無視物旋轉(zhuǎn)及惡心、嘔吐。既往否認高血壓病、糖尿病、心臟病病史。發(fā)病1周前有上呼吸道感染病史。入院查體：血壓130/80 mmHg，神清，構(gòu)音障礙。左側(cè)眼球內(nèi)收、外展受限，上視及下視正常，右側(cè)眼球活動自如。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，對光反射存在。雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中。四肢肌張力正常，肌力5級。雙上肢腱反射正常，雙下肢腱反射消失。右手指鼻試驗及右側(cè)跟膝脛試驗均不穩(wěn)準。左側(cè)Babbinski征陽性，無項強，克氏征陰性。入院后頭部MRI提示雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死、缺血灶。血尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功及血糖、離子等均未見異常。初步診斷為腦梗死，并按改善循環(huán)、抗血小板聚集等對癥治療患者病情仍進行性加重，入院后5天患者自述有頸背部束帶感，憋悶，但咳嗽有力，無飲水嗆咳及吞咽困難。查體可見左眼球固定，同時右眼不能內(nèi)收，外展受限，且外展時伴有水平眼震，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中。軟腭抬舉尚可，咽反射存在。四肢近端肌力5級，遠端肌力3級。雙上肢腱反射活躍，雙下肢腱反射消失，雙側(cè)指鼻及跟膝脛試驗均不穩(wěn)準。左側(cè)Babbinski征陽性。復查頭MRI及頸MRI均未見責任病灶，完善理化檢查如抗核抗體系列、血沉、風濕三項、抗HIV、梅毒抗體、病毒抗體等檢查均未見異常。肺CT提示左肺下葉少許炎變。行腰椎穿刺提示顱壓：140 mmH2O，白細胞：2×106/L(標準值0-8×106/L)，蛋白：523 mg/L(標準值200-400 mg/L)，IgG指數(shù)：0.46，血及腦脊液自身免疫性腦炎抗體、AQP4抗體、寡克隆帶、副腫瘤標志物(抗Yo、抗Hu、抗Ri、抗CV2、抗Ma2、抗Amphiphysin抗體)均陰性。血GM1抗體陽性，GQ1b抗體陰性。肌電圖檢查未見明顯異常。結(jié)合患者病史、體征及各項檢查，臨床診斷為Fisher綜合征，待除外Bickerstaff腦干腦炎。給予激素(地塞米松 起始量15 mg/d靜脈注射，每周減5 mg直至停用，連用21天)、B族維生素、改善循環(huán)等對癥治療后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，住院治療26天后患者頭暈完全緩解，復視程度明顯減輕，可獨立下床行走并辦理出院。院外隨訪3個月，患者病情亦進一步好轉(zhuǎn)，生活完全自理。復查肌電圖及頭MRI未見異常。

2 討論

腦干腦炎臨床較為罕見，文獻中大多數(shù)學者把BBE、Miller-Fisher綜合征歸為腦干腦炎，以及后來提出的“抗GQI b抗體綜合征”[1,2]，三者被認為是一組連續(xù)性疾病譜。

BBE常以急性起病，臨床表現(xiàn)為眼肌麻痹、共濟失調(diào)、意識障礙、腱反射亢進或病理反射陽性，多數(shù)患者起病前有感染史[3]。60% 的BBE患者出現(xiàn)遲緩性四肢癱[4]，實驗室檢查顯示腦脊液細胞數(shù)增多。而MFS 是一組以眼外肌麻痹、共濟失調(diào)和腱反射消失三聯(lián)征的感染后炎癥性脫髓鞘性神經(jīng)病[5]。

MFS 和BBE 均為臨床少見疾病。國外MFS發(fā)病占吉蘭-巴雷綜合征的1% -5% ，亞洲東部國家MFS發(fā)生率較其他國家和地區(qū)高[6]。BBE的發(fā)病率更低，日本學者[7]對日本2006-2009年的腦干腦炎進行調(diào)查研究，結(jié)果顯示BBE的發(fā)病率約為0.078/10萬。MFS是以周圍神經(jīng)系統(tǒng)受累為主的一種疾病，而BBE以中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累為主[8],主要鑒別點是BBE可出現(xiàn)意識障礙、病理反射陽性， 部分患者可出現(xiàn)頭部MRI信號異常。盡管受累部位有明顯區(qū)別,但是臨床表現(xiàn)上兩種疾病有一定的重疊[9]。本病例患者病前1周有明確“上呼吸道感染”病史，發(fā)病初即出現(xiàn)視物雙影、走路不穩(wěn)等眼肌麻痹和共濟失調(diào)表現(xiàn)，且病情進行性加重，約發(fā)病1周后出現(xiàn)四肢遠端肌無力、行走費力，雙上肢腱反射活躍，而且左側(cè)Babbinski征陽性一直持續(xù)存在，腦脊液存在蛋白-細胞分離，肌電圖及頭部MRI均未見異常，因此我們考慮BBE可能性大。但患者整個病程中均無意識障礙等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，多次復查頭MRI均未發(fā)現(xiàn)腦干異常信號，以上兩點與既往文獻大多認為的診斷標準不相符合；同時根據(jù)血清神經(jīng)節(jié)苷脂抗體檢測結(jié)果抗GM1抗體陽性，抗GQ1b抗體陰性。在以往文獻報道中，BBE和MFS患者的血清中均可發(fā)現(xiàn)抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體(angliosides，GS)，認為這種GS可能正是兩者的發(fā)病原因，同時指出抗GQ1b抗體陽性有助于BBE的診斷；但是，缺乏抗GQ1b抗體檢查、MRI表現(xiàn)正常的并不能排除本病的可能[10]。文獻已報道抗GM2抗體陽性的腦干腦炎[11]、抗GM1抗體陽性的MFS[9]等都說明了GS與此類自身免疫性疾病關(guān)系的復雜性，其發(fā)病機制有待更深入的研究。

治療上目前普遍認為MFS應(yīng)用丙種球蛋白有效，而BBE尚無統(tǒng)一的治療方案，有文獻報道認為BBE患者應(yīng)用激素或者丙種球蛋白均能達到有效的治療[12]。本病例患者在發(fā)病一周后給予激素治療，使病情得到控制并逐漸好轉(zhuǎn)，經(jīng)隨訪患者3個月后生活完全自理。因此，免疫調(diào)節(jié)治療對于MFS和BBE等這類抗體或補體介導的同一連續(xù)性自身免疫性疾病譜的疾病，封閉或抑制血清中的自身免疫性抗體或補體將有利于兩種疾病的恢復[13]。

綜上所述，腦干腦炎是臨床上少見的疾病，MFS和BBE兩種疾病的臨床表現(xiàn)十分相似，兩者的鑒別要點為BBE可出現(xiàn)意識障礙、病理征以及頭部MRI異常。因此在臨床工作中診斷MFS的同時應(yīng)注意檢測GS抗體，注意鑒別BBE等其它類型的腦干腦炎，并及時給予有效的治療，以改善患者預(yù)后。