耿華鋒，秦 瑞，曹 璐，鄒積艷

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者，女，59歲，因“陰道排液4個月，加重1個月”入院，緣于4個月前無明顯誘因出現(xiàn)陰道排液，量少，點滴狀，無異味。1個月前上述癥狀加重，現(xiàn)為明確診治而來我院，病程中偶有腹痛，無異常陰道流血。月經(jīng)生育史：初潮15歲，每次持續(xù)6-7天，月經(jīng)周期28-30天，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)，絕經(jīng)年齡53，孕3產(chǎn)2。婦科查體：分泌物量多，呈米湯樣，無腥臭味，宮頸尚光滑。子宮后位,飽滿，無壓痛。婦科彩超：子宮后位，宮體大小約5.6×6.2×5.4 cm，輪廓清晰，各壁反射不均勻，肌層最薄處約0.2 cm。宮腔內(nèi)探及大小約5.1×5.5×4.3 cm的低回聲，其內(nèi)血流信號較豐富。雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常回聲(超聲提示：不除外子宮肌瘤肉瘤樣變)。宮腔鏡檢查：宮腔內(nèi)近左側(cè)宮角處可見直徑約5.0 cm團塊狀物，表面粗糙，表面血運豐富，雙側(cè)輸卵管開口未見。CA125：20.70 U/mL。

入院后完善相關(guān)輔助檢查及上級醫(yī)師會診后初步診斷為：宮腔占位，行宮腔鏡下診斷性刮宮術(shù)，刮出少許灰白色肌瘤樣物送病理檢查，術(shù)后病理結(jié)果回報：(宮內(nèi)容物)鏡下圓形細胞彌漫排列，未見核分裂像，間質(zhì)散在均質(zhì)粉染無結(jié)構(gòu)物。因患者為絕經(jīng)期女性，故完善相關(guān)檢查后全麻腹腔鏡下行全子宮切除術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)中見：子宮后位，增大，大小約8×6×6 cm，表面光滑，與周圍組織無粘連，雙側(cè)附件外觀未見明顯異常。術(shù)后將子宮剖開于左側(cè)宮角處可見內(nèi)膜粗糙隆起，形狀不規(guī)則，大小約4×4×3 cm，與肌層邊界清，色灰紅，質(zhì)軟，余處子宮內(nèi)膜光滑。術(shù)中快速病理檢查：(子宮肌壁)梭形細胞腫瘤，考慮子宮內(nèi)膜間質(zhì)來源的腫瘤伴灶狀壞死。術(shù)中診斷：子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤。術(shù)后病理結(jié)果回報：分送標(biāo)本(全子宮及雙側(cè)附件)結(jié)合組織學(xué)形態(tài)及免疫標(biāo)記結(jié)果支持為類似卵巢性索腫瘤的子宮腫瘤(ICD-O)累及肌壁深約0.1 cm，峽部未見累及，慢性宮頸內(nèi)膜炎，雙卵巢白體，雙輸卵管慢性炎癥，兩宮旁未見著變，E片免疫組化：ER(5%2+)；CK(散在+)；EMA(-)；PR(60%3+);Ki-67(灶狀10%+)；CD10(散在+)；Vimentin(+);CgA(-);SvN(+);CD56(+);CD34(-);S-100(-);SMA(-);Desmin(-)；CD99(+);MelanA(-);WI-1(+);CR(+)(病理號：560350)。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果進一步明確臨床診斷：類似卵巢性索腫瘤的子宮腫瘤。

2 討論

類似卵巢性索腫瘤的子宮腫瘤(uterine tumor resembling ovarian sex cord tumor,UTROSCT)亦稱子宮性索樣腫瘤(sex cord-like tumor),最早是1976年由Clement和Scully[1]提出的，指的是一組少見的異質(zhì)性腫瘤。其臨床表現(xiàn)非常類似于子宮內(nèi)膜病變、子宮肌瘤及某些發(fā)生在卵巢的性索腫瘤，相當(dāng)罕見，極易造成誤診(或漏診)。該患為我院首例，現(xiàn)分析其分型、臨床病理特點及鑒別診斷并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，以提高臨床工作者對該疾病的認識。

2.1 組織來源及分型

UTROSCTs的組織來源尚有爭議，目前有3種說法[2]：(1)來源子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞；(2)來源向內(nèi)膜間質(zhì)和上皮方向分化的多潛能間葉細胞；(3)來源子宮內(nèi)異位的性腺組織。根據(jù)不同的組織學(xué)形態(tài)及生物學(xué)行為分為2型：Ⅰ型命名為子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤伴上皮樣成分，該型易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為低度惡性，類似于低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤；Ⅱ型命名為子宮卵巢性索樣腫瘤，表現(xiàn)為良性，腫瘤多單發(fā)，邊界較清楚，該型一般無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。本例患者剖開子宮見內(nèi)膜表面粗糙隆起，直徑約3 cm結(jié)節(jié)，邊界尚清，鏡下觀察瘤細胞以性索細胞成分為主，屬于Ⅱ型類似卵巢性索腫瘤的子宮腫瘤，術(shù)后嚴密隨訪即可。

2.2 臨床病理特點

UTROSCT多發(fā)生于生育期和絕經(jīng)后婦女，平均年齡48歲(16-86歲)。常見的臨床表現(xiàn)是陰道異常出血和(或)子宮增大，少數(shù)病人有盆腔疼痛或不適，也有的無任何陽性癥狀，該患者表現(xiàn)為異常陰道排液。盆腔檢查常發(fā)現(xiàn)子宮增大，腫瘤通常位于粘膜下或肌壁間，也可呈息肉樣突向?qū)m腔，直徑約3-10厘米，實性，偶以囊性為主。婦科彩超多無典型特征。Suzuki[3]等報道1例UTROSCTs腫瘤細胞產(chǎn)生甲狀旁腺激素(PTH-rP)。性索成分不分泌雌二醇、黃體酮、睪丸素和促絨毛性腺激素[4]。病理肉眼觀腫瘤邊界較為清楚，切面均質(zhì)似魚肉樣，通常為黃色，缺少平滑肌內(nèi)所見的典型漩渦狀結(jié)構(gòu)。鏡下于腫瘤內(nèi)可見比例不等的上皮樣性索成分，無典型的Call-Exner小體的排列形態(tài)。腫瘤細胞排列成條索、中空小管、小梁或片塊狀，也可出現(xiàn)腺體，與上皮細胞類似，胞質(zhì)稀少，細胞核圓形。該腫瘤免疫組化可表現(xiàn)為多向分化[5]，所有的UTROSCT至少有2種性索標(biāo)記抗體(CR、inhibin、CD99和MelanA)陽性，可伴有上皮(CK、EMA)、平滑肌(SMA、Desmin)、子宮內(nèi)膜間質(zhì)(CD10)及(ER、PR)等不同程度表達。研究顯示：CD99在四種標(biāo)記物中表達率最高[6]。

2.3 鑒別診斷

①子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：好發(fā)于絕經(jīng)期婦女，早期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展可表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血、腹痛、膀胱直腸受壓癥狀以及陰道內(nèi)大量惡臭分泌物。婦科超聲多提示：瘤體內(nèi)部回聲不均勻，呈“斑片狀”改變，邊緣及內(nèi)部可探及血流信號，邊界欠清晰，存在向肌層浸潤的可能性。病理切面黃色到棕黃色，質(zhì)地較柔軟，似魚肉樣，伴出血壞死;或子宮外廣泛的宮旁血管侵犯，呈“蠕蟲樣”改變，為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的特點。鏡下瘤細胞似增生期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞，大小形態(tài)較一致，核卵圓形或梭形，核分裂像較少。而UTROSCT中全部或絕大部分組織學(xué)形態(tài)為性索成分，沒有明顯的內(nèi)膜間質(zhì)背景。子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤免疫組化表達CD10和Vimentin，不表達α-inhibin、CD99,而CD99、CR等于UTROSCT中強表達。部分子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤還可見ER、PR、Desmin、HHF35 陽性[7,8]。WHO(2014)子宮體腫瘤組織學(xué)分類及目前研究都認為，UTROSCT不具有子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤特異的JAZF1-SUZ12融合基因[9,10]。另有研究報道，該病存在[11]t(X;6)(P22.3;q23.1)與t(4;18)(q21.3)易位。即在分子機制水平說明了UTROSCT與子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤無關(guān)。

②子宮平滑肌瘤肉瘤變：該患為絕經(jīng)期女性，婦科彩超提示其內(nèi)血流信號較豐富，故考慮肌瘤結(jié)節(jié)肉瘤樣變可能性大。子宮肌瘤肉瘤樣變主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后疼痛伴出血，婦科彩超表現(xiàn)為周邊環(huán)形血流伴內(nèi)部點狀豐富血流，肌層邊界回聲不清。腫瘤組織脆軟，似生魚肉狀，于周圍組織界限不清。鏡下見平滑肌細胞增生，排列紊亂，漩渦結(jié)構(gòu)消失，細胞有異型性，核分裂象增加。免疫組化SMA、H-caldesmon、actin等彌漫陽性，而CD99多為陰性，可與UTRPSCT相鑒別。MR多提示形態(tài)不規(guī)則、邊界欠清晰腫塊，其內(nèi)可見大片出血壞死區(qū)。

③子宮內(nèi)膜低分化腺癌：主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后異常陰道流血及排液，可伴有下腹痛。婦科彩超多提示：子宮內(nèi)膜增厚，為局灶性或彌漫性不均勻混合性回聲。病變侵犯肌層時子宮內(nèi)膜與肌層界限不清晰，局部肌層呈低而不均勻回聲，腫瘤血流信號豐富。癌灶呈彌漫性或局灶性分布，可向肌層浸潤及其他部位擴散，表面灰白呈菜花樣，可有潰瘍形成。鏡下多表現(xiàn)為細胞異型性明顯、核大、不規(guī)則、深染，增值活躍，腺體減少，腺結(jié)構(gòu)消失。MR及CT有助于評估病灶的范圍，血清CA125多高于正常，而UTROSCT腫瘤標(biāo)記物大多為正常。

④上皮樣平滑肌瘤：是一種罕見的子宮肌瘤，發(fā)病率比較低，多以月經(jīng)改變?yōu)橹?，病理鏡下常提示瘤細胞由上皮樣細胞組成，呈巢狀或條索狀排列，而UTROSCT鏡下瘤細胞形態(tài)更為多樣，可見泡沫樣細胞Leydig細胞等。上皮樣平滑肌瘤細胞核圓形，具有細點彩狀染色體的單個小核仁，具有典型的平滑肌分區(qū)。免疫組化可共同表達CK及CD10，SMA、H-caldesmon為其典型特征。

⑤子宮腺纖維瘤：發(fā)病年齡較大，以絕經(jīng)后多見，主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血及排液，子宮增大，宮口見息肉樣贅生物。鏡下特征為良性上皮被覆寬的乳頭狀間質(zhì),通常為子宮內(nèi)膜型上皮,但也可以是宮頸內(nèi)膜型上皮,纖毛上皮甚或鱗狀上皮。間質(zhì)通常缺乏核分裂相,在最活躍的區(qū)域每10個高倍視野不超過兩個核分裂象。

2.4 治療及預(yù)后

此腫瘤大多為良性，但仍有少數(shù)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，大多數(shù)學(xué)者建議按照潛在惡性處理。其首選治療方案為全子宮切除術(shù)，根據(jù)患者的年齡及生育要求綜合評估可行腫瘤切除術(shù)，但需要密切隨訪，絕經(jīng)期女性增加雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后通常不需要放化療。有報道稱個別患者為保留生育功能僅行腫瘤局部切除，術(shù)后隨訪18個月未見復(fù)發(fā)[12]。該疾病迄今為止國內(nèi)外文獻報道僅70余例，其遠期預(yù)后還有待進一步報道。

綜上所述，宮腔占位性病變臨床特點、婦科彩超及宮腔鏡檢查等相關(guān)輔助檢查結(jié)果較為相似，臨床工作者應(yīng)充分考慮多種疾病可能性。應(yīng)常規(guī)行宮腔鏡檢查觀察宮腔內(nèi)情況，于宮腔鏡直視下行診斷性刮宮術(shù)以提高準(zhǔn)確性。必要時加行病理免疫組化，酌情提檢甲狀旁腺激素及性激素六項進一步完善檢查，進而為患者制定更為全面的個體化的治療方案。