位 影,童 嵐,張 蓓,戰(zhàn) 爽,李 淑，王繼萍

(吉林大學第一醫(yī)院 放射線科,吉林 長春130021)

近年來，隨著氣候和環(huán)境的變化以及生活節(jié)奏加快，人類腫瘤發(fā)病率逐年升高[1]。據(jù)全國腫瘤登記處資料顯示:2011年我國腫瘤患者占比16.43%[2]，2016年我國腫瘤患者占比上升至17.24%[3]。惡性腫瘤新發(fā)例數(shù)由2011年556 261例[4]增長至2016年689 764例[5]。其中，肝癌的發(fā)病率位于第二位。消化系統(tǒng)腫瘤本身并不是絕大多數(shù)消化系統(tǒng)腫瘤患者死亡的最主要原因，而肝臟轉(zhuǎn)移瘤更具危害，文獻報道，未經(jīng)治療的胃腸道肝轉(zhuǎn)移患者生存期僅為6個月，肝轉(zhuǎn)移瘤是影響預后的重要因素[6]，在諸多的轉(zhuǎn)移瘤中我們以結(jié)直腸癌為例進行闡述；結(jié)直腸癌是世界上第三常見的癌癥類型，還有50%的結(jié)直腸癌患者在發(fā)病期間會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌患者死亡的最常見原因[7]。為此我們要充分利用影像學檢查手段，檢測出肝轉(zhuǎn)移瘤，提高患者生存率。

1 超聲

超聲醫(yī)學近幾年來發(fā)展迅速，超聲檢查在各個領(lǐng)域都有了大幅度拓展。超聲成像具有經(jīng)濟性、方便性、實時性及多角度性等特點。

1.1傳統(tǒng)超聲

1.1.1二維超聲:不同的原發(fā)灶，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的聲像圖不同，例如:胃癌可表現(xiàn)為邊緣清晰的高回聲結(jié)節(jié)；胰腺癌可表現(xiàn)為0.5 cm以下的均勻低回聲小結(jié)節(jié)，無后壁回聲增強。由于肝轉(zhuǎn)移瘤中間有液化壞死，可以有“牛眼征”這一征象。若合并肝硬化存在將會對診斷造成干擾。

1.1.2超聲造影:轉(zhuǎn)移灶在造影表現(xiàn)為，不均質(zhì)團塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)整，其中心回聲更低；動脈期，靜脈注射超聲造影劑后，病灶呈快速環(huán)狀增強，回聲強度高于周圍肝實質(zhì)，中心無強化；靜脈期，強化區(qū)快速減退，中間仍變現(xiàn)為不規(guī)則未增強區(qū)。

1.2術(shù)中超聲

傳統(tǒng)超聲受腹腔氣體以及胸廓骨骼的影響，對于肝轉(zhuǎn)移瘤的檢出率僅達50%[9]。術(shù)中超聲是在探頭置于肝臟表面，進行成像，對于小于2 cm結(jié)節(jié)檢出率可高達80%-95%[8]。術(shù)中超聲與術(shù)中聯(lián)合探查可以更好的明確肝轉(zhuǎn)移瘤的分級。屬于有創(chuàng)檢查，對于在手術(shù)之前評估肝轉(zhuǎn)移瘤存在一定局限性，而且對操作者具有一定的依賴性。

2 核醫(yī)學

PET/CT(正電子發(fā)射計算機斷層顯像儀):葡萄糖是腫瘤代謝的主要能量來源,18F-FDG的分子結(jié)構(gòu)與葡萄糖相似可以被腫瘤細胞攝取，進而評估腫瘤細胞代謝情況。病灶中18F-FDG濃聚高水平高于周圍正常肝組織認定為惡性征象。利用這個特點評估肝轉(zhuǎn)移瘤檢出率可高達96.04%[9]，同時還可以評估全身轉(zhuǎn)移狀態(tài)。但由于PET價格較高，還不能普遍應(yīng)用于臨床。

3 CT

CT成像的基本原理:X線管球發(fā)出的X射線穿過人體，由于人體不同的組織之間結(jié)構(gòu)成分不同，不同成分之間對X射線的吸收程度不同。由探測器接收透過該層面衰減吸收后的射線，經(jīng)過計算機處理轉(zhuǎn)化為不同灰階的小方塊，按矩陣排列構(gòu)成圖像。相對于超聲而言，CT成像更方便，快捷，完成一次腹部掃描僅需幾十秒鐘；成像較為客觀，受干擾因素較少。

3.1常規(guī)CT掃描可發(fā)現(xiàn)直徑大于1.5-2 cm類圓形低密度結(jié)節(jié)，邊緣清楚，可見鈣化，囊變，壞死出血等征象，部分結(jié)節(jié)可以相互融合[10]。總體來說對于直徑小于1 cm小病灶檢出率較低。

3.2增強CT掃描CT平掃加增強對肝轉(zhuǎn)移瘤的敏感度為74.0%[11]；由于肝轉(zhuǎn)移瘤的強化方式各異，即使來源相同的轉(zhuǎn)移瘤之間的強化方式也會有區(qū)別，主要特點在靜脈期及動脈期病灶持續(xù)強化，其中有一部分病灶靜脈期較動脈期強化明顯。但也有一部分肝轉(zhuǎn)移瘤屬于少血供轉(zhuǎn)移瘤，若合并肝炎肝硬化，在影像學上還需要與肝硬化結(jié)節(jié)相互鑒別。

多層螺旋CT是當今的已知或疑似肝病患者絕大多數(shù)的評價工具.由于該技術(shù)的廣泛可用性、穩(wěn)固性和可重復性、高效的大體積圖像采集、高時間分辨率和空間分辨率以及多個后處理能力。然而，由于該技術(shù)采用電離輻射的方式對人體有危害，因此必須考慮相關(guān)的潛在風險[11]。

3.3能譜CT區(qū)別于傳統(tǒng)CT混合能量成像，能譜CT采用單能成像，這樣使得病灶與周圍組織對比度增加，提高了分辨率，并且減少輻射。能譜CT成像的主要方式包括:單能量成像與能譜曲線、有效原子序數(shù)與基物質(zhì)圖。

3.3.1單能量影像；研究表明低keV的單能CT影像可以增加不同組織之間的對比，獲得較優(yōu)的對比噪聲比(contrast to noise ratio)CNR.有利于肝臟小病灶的檢出。葉曉華[12]等通過研究證實，在對患者進行動脈期、門脈期及靜脈期掃描時得到的混合能量140kVp圖像和70keVde單能量圖像通過測量CNR以及小病灶檢出數(shù)量，得出70keV單能影像的小病灶檢出率以及CNR均高于140kVp混合能量影像。70keV圖像較140kVp圖像對比，對于不同腫瘤檢出率分別為78%-100%和65%-96%,對于小病灶的敏感度單能譜CT為57%-100%[13]。能譜CT通過改善圖像質(zhì)量提高了小病灶的檢出率。

3.3.2能譜曲線 CT是通過測量通過人體的X射線的吸收進行成像的。物質(zhì)的不同對X射線的吸收能力也會不同，即任何物質(zhì)都會有自己特定的X射線吸收曲線[13]。在肝癌的診斷中，最為常用的基物質(zhì)對是碘水。段海峰[14]等人研究表明肝小囊腫能譜曲線呈弓背上升型能譜曲線斜率-1.25±0.41；而小肝轉(zhuǎn)移的能譜曲線呈緩降型或緩升型能譜曲線斜率-0.135±0.25。這有利于鑒別診斷肝臟小囊腫與肝微小轉(zhuǎn)移瘤，為臨床診斷及治療提供參考價值。

4 MRI

MRI被稱為磁共振技術(shù)，通過給人體施加固定頻率的射頻脈沖，使得人體內(nèi)的氫質(zhì)子被激勵而發(fā)生磁共振現(xiàn)象。停止脈沖后，接受質(zhì)子在弛豫過程中的MR信號，進行空間編碼和重建，磁共振具有成像清晰以及無輻射的優(yōu)點，在臨床上廣泛應(yīng)用。

4.1MRI平掃絕大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移癌病灶在T1WI上呈稍低信號，在T2WI上呈稍高信號。信號強度與原發(fā)灶有關(guān)，血管豐富的腫瘤在T2WI上信號較高，病灶周圍常有明顯水腫，在T2WI上可表現(xiàn)為“暈征”或“灶旁水腫征”[15]，壞死的腫瘤中心在T2WI上形成明顯的高信號，構(gòu)成典型的“牛眼征”。

4.2DWI(水分子擴散加權(quán)成像) 可以明確的檢測出活體組織內(nèi)水分子布朗運動的水平，提高病變檢出率，提供鑒別診斷信息。MRI一般呈長T1,長T2，DWI呈高信號，不同組織來源的腫瘤之間ADC值有統(tǒng)計學差異。

4.3MRI增強掃描

肝臟增強掃描，造影劑一共分為四種類型:第一類，分布于細胞外間隙或間質(zhì)間隙，例如Gd-DTPA；第二類，分布于網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞系統(tǒng)，例如巨噬細胞-單核細胞吞噬系統(tǒng)，如SPIO；第三類，肝細胞選擇性的，例如Mn-DPDP；第四類，血管壁或血池性MR造影劑，例如USPIO[16]。新型干細胞特異性對比劑Gd-EBO-DTPA，普美顯，是在原有Gd-DTPA，馬根維顯的基礎(chǔ)上加入親脂性EBO基團，因此除了非特異性的細胞外對比性質(zhì)，還能進一步被肝細胞特異性攝取，部分由膽道系統(tǒng)排泄，具有獨特的代謝特點[17]。

肝臟轉(zhuǎn)移瘤細胞不具備正常的肝細胞功能，因此不能正常攝取普美顯，增強后，肝細胞在特異期表現(xiàn)為無強化，為低信號，而正常肝組織強化明顯。有利于小病灶的顯示，尤其是小轉(zhuǎn)移癌[18]。有文獻記載，磁共振平掃加增強對小病灶的敏感度可高達94%，陽性預測值可達97.3%[19]。

5 小結(jié)

隨著科學的不斷進步，科研的不斷深入，我們研發(fā)出新的造影劑，Gd-EBO-DTPA，能夠從細胞代謝層面進行甄別腫瘤細胞，從而大大提高了診斷陽性率，并且能譜CT的逐步應(yīng)用，從定位、定性這兩個層面又為我們提供了更豐滿的診斷依據(jù)，這對于癌癥患者而言早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，不僅僅能提高治愈率，降低死亡率，而且也可以改善其生活質(zhì)量。