喬 昕,王 煉，艾 攀,沈文振*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 麻醉科,北京100020;2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 肝膽外科,吉林 長(zhǎng)春130041)

高血壓病是一種威脅人體健康的常見疾病，其主要特征為動(dòng)脈壓升高，是最常見的心血管疾病之一。老年高血壓與中青年高血壓的臨床特點(diǎn)有很大差別，其特點(diǎn)主要表現(xiàn)為以單純收縮性高血壓為主、脈壓差大、血壓晝夜異常、動(dòng)脈硬化和靶器官受損嚴(yán)重。因此，對(duì)于老年高血壓患者，對(duì)其行外科手術(shù)、侵入性檢查等操作時(shí)，保證其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定顯得尤為重要。而近年來(lái)的研究成果表明：右美托咪啶(dexmedetomidine，Dex)能有效維持圍術(shù)期高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)手術(shù)中由于血壓變化引起的不良影響有很好的預(yù)防作用。故筆者查閱了大量的國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料，就右美托咪啶在老年高血壓患者圍麻期應(yīng)用及其臨床應(yīng)用進(jìn)展做一簡(jiǎn)要綜述。

1 概述

老年高血壓患者由于其血管壁長(zhǎng)期受高血壓的刺激而引起血管壁內(nèi)皮細(xì)胞受損,從而引起細(xì)小動(dòng)脈粥樣硬化，硬化的血管自身調(diào)節(jié)能力降低。最易累及的是腎入球小動(dòng)脈，致使腎小球?yàn)V過(guò)率降低，造成水鈉潴留，導(dǎo)致血壓增高。另外在各種有創(chuàng)操作過(guò)程中均易引起血壓波動(dòng)，過(guò)度高壓易導(dǎo)致重要臟器損傷，如心肌梗死、腦血管破裂出血等，嚴(yán)重者甚至危及患者生命。高血壓疾病在老年人群(年齡>60歲)中發(fā)病率明顯高于年輕人，隨著我國(guó)人口老齡化，需要進(jìn)行手術(shù)等有創(chuàng)操作的老年高血壓患者的比例也不斷增高，操作過(guò)程中，因疼痛、牽拉等刺激使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)合成并分泌大量的兒茶酚胺、血管緊張素等內(nèi)分泌激素，這些內(nèi)分泌激素大量釋放進(jìn)入血液循環(huán)，對(duì)心、腦、腎等重要器官產(chǎn)生多種嚴(yán)重不良反應(yīng)，尤其容易引起血壓升高。另外這些內(nèi)分泌激素及其代謝產(chǎn)物對(duì)心肌也有直接毒性作用，介導(dǎo)心室擴(kuò)張及心臟泵功能受損[1]。因此，為老年高血壓患者手術(shù)麻醉過(guò)程中提供安全有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，從而保證手術(shù)或有創(chuàng)操作中血壓穩(wěn)定，這是保障各項(xiàng)操作順利完成的關(guān)鍵[2,3]。

右美托咪啶(dexmedetomidine，Dex)是一種新型α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，大量研究表明，Dex具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感、抗寒戰(zhàn)等作用，并且還具有高度選擇性和高效性等特點(diǎn)。有研究表明，右美托咪定對(duì)血壓的調(diào)節(jié)與給藥的劑量和速度有關(guān)，能有效維持圍術(shù)期高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；另有研究顯示，因Dex在圍麻期具有對(duì)機(jī)體呼吸功能影響較小、術(shù)中可成功喚醒患者、且圍術(shù)期并不會(huì)影響其血流動(dòng)力學(xué)等臨床特點(diǎn)，因此特別適合老年高血壓患者術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛[5]。其主要機(jī)制為：Dex激動(dòng)腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮等作用。另外Dex還可以激動(dòng)脊髓、外周神經(jīng)細(xì)胞上的α2受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，從而達(dá)到術(shù)中良好控制血壓及鎮(zhèn)靜目的。右美托咪啶應(yīng)用于老年高血壓患者具有較為理想的療效和安全性，有助于減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、降低氣管插管過(guò)程中血壓波動(dòng)帶來(lái)的危險(xiǎn)性，有利于縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及提高患者術(shù)后康復(fù)的生活質(zhì)量[6]。

2 右美托咪啶應(yīng)用于老年高血壓患者手術(shù)麻醉

2.1 術(shù)前麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中右美托咪啶的應(yīng)用

由于外科手術(shù)產(chǎn)生的疼痛及氣管插管時(shí)機(jī)械性刺激引起交感神經(jīng)的興奮，機(jī)體此時(shí)合成并分泌大量?jī)翰璺影?，可使機(jī)體產(chǎn)生一系列嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括血壓增高等臨床表現(xiàn)。因此，麻醉誘導(dǎo)期，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)乃幬铮A(yù)防老年高血壓患者應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，是保障其手術(shù)得以順利進(jìn)行的關(guān)鍵因素。

大量研究[7，8]表明，Dex對(duì)血壓的影響呈雙向作用，有劑量依賴性，也受給藥速度的影響。快速輸注Dex可引起短暫的高血壓，反射性降低心率，這主要是直接激活α2BR產(chǎn)生的血管收縮作用。緩慢泵入可減弱這種引起血壓升高的反應(yīng)。交感抑制對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)的影響尚有爭(zhēng)論，雖然有關(guān)于Dex誘發(fā)心跳驟停的報(bào)道，但是也有研究者認(rèn)為Dex所介導(dǎo)的交感抑制對(duì)心肌保護(hù)和心功能的維護(hù)具有正面作用。老年高血壓患者術(shù)前緩慢低劑量 (<0.8 μg/kg) 輸注 Dex，可明顯抑制氣管插管所誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕心血管反應(yīng)，維持患者的血壓相對(duì)穩(wěn)定；另有研究表明，麻醉前輸注Dex,可減少其他麻藥和阿片類藥物的使用量[9]。對(duì)比心血管手術(shù)患者麻醉藥用量，Dex組的異丙酚用量和芬太尼用量均比對(duì)照組減少。還有研究[4，10]表明：緩慢低劑量持續(xù)泵入Dex，產(chǎn)生降低交感神經(jīng)的興奮性和增加迷走神經(jīng)興奮性的作用，繼而產(chǎn)生降低血壓、減慢心率等效應(yīng)；另外還有學(xué)者報(bào)道：快速高劑量輸注Dex，可能激活動(dòng)脈血管壁平滑肌的α2受體，產(chǎn)生縮血管作用，從而預(yù)防術(shù)中出血及血壓下降，保證了患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定[11]，使手術(shù)得以正常進(jìn)行。因此術(shù)前麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中應(yīng)用右美托咪啶可明顯減輕由于精神緊張、疼痛、插管刺激引起的一系列嚴(yán)重不良反應(yīng)，穩(wěn)定圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)，并降低氧耗及二氧化碳的產(chǎn)生和能量的消耗。

2.2 局部麻醉過(guò)程中右美托咪啶的維持

對(duì)于局部麻醉患者，患者術(shù)中可因精神緊張、害怕手術(shù)、焦慮等不良情緒而影響患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，尤其是老年高血壓患者常合并全身動(dòng)脈硬化、心肌肥厚、各器官功能減退等伴發(fā)病，術(shù)中血壓控制欠佳，麻醉風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[12]。Dex做為局部麻醉的輔助藥物其優(yōu)勢(shì)明顯大于咪達(dá)唑侖、阿片類及丙泊酚等藥物，這是因?yàn)槠涠虝r(shí)間的鎮(zhèn)靜作用較好。對(duì)老年高血壓患者實(shí)施白內(nèi)障手術(shù)一般在表面麻醉下進(jìn)行，術(shù)中控制血壓波動(dòng)顯得尤為重要。有研究[13]顯示，使用右美托咪啶應(yīng)用于眼科各種手術(shù)，發(fā)現(xiàn)在控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面與咪達(dá)唑侖及芬太尼、異丙酚相比效果更佳。朱波，王壽根等研究[14]表明，對(duì)老年高血壓患者行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，緩慢輸注 0.7 g/kg 負(fù)荷量Dex，具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)具有較好的安全性。

椎管內(nèi)麻醉因具有對(duì)人體生理干擾小、用藥量少、鎮(zhèn)痛效果明顯等臨床特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于下腹部及下肢手術(shù)中。由于術(shù)中患者處于清醒狀態(tài)，會(huì)因外部刺激而觸發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而引起血壓升高，所以術(shù)中血壓控制是手術(shù)能否正常進(jìn)行的關(guān)鍵。張?chǎng)?，馬晨光，吳秀英等研究[15]表明,在椎管內(nèi)麻醉中使用右美托咪啶，可以使患者處于較好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減少應(yīng)激反應(yīng)，可較好的控制血壓,并且對(duì)患者呼吸功能影響較小。同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)疼痛的時(shí)間延遲，能減少鎮(zhèn)痛藥物的劑量。

以上研究均表明，右美托咪啶在局部麻醉應(yīng)用中具有較好的安全性和較高的滿意度，對(duì)局部麻醉患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面起重要作用。

2.3 在麻醉結(jié)束拔管、蘇醒、術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的作用

不管是全麻還是局部麻醉，術(shù)后疼痛、全麻蘇醒后拔管等對(duì)患者都產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，引起交感神經(jīng)異常興奮，如前所述，此時(shí)機(jī)體合成并分泌大量?jī)?nèi)分泌激素對(duì)心、腦、腎等重要器官產(chǎn)生嚴(yán)重不良損害，尤其是此時(shí)血壓容易出現(xiàn)明顯波動(dòng)。因此，保持患者術(shù)后拔管、蘇醒過(guò)程中的血壓穩(wěn)定顯得非常重要。研究提示使用舒芬太尼、 芬太尼等藥物雖可有效抑制拔管反應(yīng)，但將使患者出現(xiàn)呼吸抑制[16，17]。全身麻醉患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)及疼痛是最常見的術(shù)后不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)氣管痙攣等并發(fā)癥，危及患者的生命[18]。有研究[19，20]表明，手術(shù)結(jié)束前應(yīng)用Dex不僅能縮短高血壓患者全身麻醉蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間；還能明顯降低患者蘇醒期躁動(dòng)、疼痛發(fā)生的幾率。右美托咪定具有獨(dú)特的可喚醒睡眠作用[21]，術(shù)畢前使用Dex(0.5 μg/kg)，不影響術(shù)后患者的清醒，而且拔管后對(duì)患者的鎮(zhèn)靜作用比芬太尼明顯[22]。Dex可明顯減輕七氟烷全麻蘇醒期患者的躁動(dòng)[23]，還有預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)反應(yīng)作用[24，25]。有研究表明[26]，手術(shù)結(jié)束前60 min時(shí)持續(xù)輸注小劑量Dex能顯著減輕老年高血壓患者全麻術(shù)后氣管拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者術(shù)后躁動(dòng)及血壓增高，Dex和地佐辛聯(lián)合應(yīng)用可維持術(shù)后更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，提高患者的蘇醒質(zhì)量，優(yōu)于單一用藥。

正常人體的覺醒與具有誘導(dǎo)睡眠作用的基底前腦GABA能神經(jīng)元和丘腦的腹外側(cè)視前核等大腦中樞有關(guān)，如果能抑制神經(jīng)元的興奮性，會(huì)使機(jī)體保持覺醒狀態(tài)[27]。有研究[28]表明，Dex通過(guò)消除藍(lán)斑對(duì)基底前腦GABA能神經(jīng)元的抑制作用誘導(dǎo)睡眠，從而達(dá)到鎮(zhèn)靜的作用。由于Dex所誘導(dǎo)的睡眠是通過(guò)內(nèi)源性的睡眠機(jī)制產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用，其鎮(zhèn)靜機(jī)制和自然睡眠一致，其深度可保持在可喚醒的狀態(tài)。這種鎮(zhèn)靜機(jī)制不僅有助于術(shù)后的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，同時(shí)有利于縮短全麻術(shù)后蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間。

3 應(yīng)用進(jìn)展

3.1 提高免疫功能

機(jī)體免疫力低下是很多疾病的發(fā)病原因，同時(shí)也是很多疾病很難恢復(fù)的原因，而老年人多半都有免疫功能的不同程度降低。有研究報(bào)道，Dex聯(lián)合瑞芬太尼用于術(shù)中，可改善患者免疫功能[29]。術(shù)前焦慮、手術(shù)創(chuàng)傷、麻藥、應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)中出血及疼痛等因素均可影響患者機(jī)體的免疫功能[30]。大量研究[29-31]結(jié)果表明外科有創(chuàng)操作可對(duì)患者的循環(huán)、免疫等功能產(chǎn)生影響，表現(xiàn)為交感神經(jīng)異常激活，導(dǎo)致兒茶酚胺合成和分泌增多而產(chǎn)生過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，從而對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生抑制效應(yīng)。圍術(shù)期應(yīng)用Dex能改善免疫功能，其機(jī)制可能為，Dex可減少圍術(shù)期兒茶酚胺的合成和分泌，致使過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)程度明顯減輕，繼而減輕對(duì)免疫細(xì)胞(T 淋巴細(xì)胞、NK自然殺傷細(xì)胞等)的抑制作用，達(dá)到增強(qiáng)免疫的功效。

3.2 抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)

有研究[32，33]表明，圍術(shù)期持續(xù)使用Dex可明顯降低機(jī)體TNF-α、IL-6及 IL-2等炎癥因子的水平，繼而抑制圍術(shù)期機(jī)體炎癥反應(yīng)。另有研究表明，Dex能抑制缺氧所引起的PC12細(xì)胞炎癥反應(yīng)[34]。另有研究[35]發(fā)現(xiàn)，Dex 用于脂多糖導(dǎo)致的急性肺損傷大鼠，能有效抑制肺組織的炎癥反應(yīng)，對(duì)肺組織具有保護(hù)作用。另外，Dex不影響中性粒細(xì)胞的趨化、吞噬作用及超氧陰離子的產(chǎn)生，保持手術(shù)及全麻后自然殺傷細(xì)胞活性，可限制內(nèi)毒素所致的炎癥反應(yīng)。以上研究都表明，Dex抑制圍術(shù)期患者的炎癥反應(yīng)對(duì)患者有保護(hù)作用，可縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，其抗炎機(jī)制可能與其抗交感作用有關(guān)，具體尚不清楚。

3.3 不良反應(yīng)

右美托咪啶的副作用主要包括血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩、口干、惡心、肺水腫、肺不張等。長(zhǎng)期注射會(huì)引起受體的上調(diào)，導(dǎo)致精神緊張、躁動(dòng)、頭疼及高血壓危象。此外，α2B受體基因多態(tài)性與急性心肌梗死及心臟驟停的發(fā)生有相關(guān)性。在一些特定的遺傳易感性個(gè)體，通過(guò)右美托咪啶激活α2B受體后引起冠脈血管收縮增強(qiáng)，從而導(dǎo)致冠脈缺血及心肌功能抑制，從這個(gè)意義上看，對(duì)于患有心臟病或有心臟并發(fā)癥的患者使用右美托咪啶應(yīng)謹(jǐn)慎。對(duì)于心臟傳導(dǎo)阻滯及心室功能不全的患者不推薦使用。

綜上所述， Dex特別適合老年高血壓患者圍術(shù)期麻醉，不僅能有效維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保障手術(shù)的安全性，還能縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，降低患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)免疫功能，給臨床用藥提供了新的思路。