王 艷，李 陽(yáng)，查文慧，陳 洋，翟紅影，吳富菊

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

妊娠期甲狀腺疾病是臨床上常表現(xiàn)為甲狀腺功能減退的一種代謝綜合征，特點(diǎn)是多因素引起的低甲狀腺素血癥[1]。甲狀腺素具有促進(jìn)母嬰鈣磷代謝和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的重要作用，甲狀腺功能異常將會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局[2]。妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并發(fā)子癇前期等，嚴(yán)重影響母嬰健康，患者臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿和水腫等[3]。研究證實(shí)妊娠期女性甲狀腺功能減退癥與妊娠期高血壓的發(fā)病關(guān)系密切[4]，妊娠期女性甲狀腺功能紊亂的嚴(yán)重程度直接影響妊娠期高血壓的發(fā)生和發(fā)展[5]。筆者意在探究妊娠期甲狀腺功能減退癥與妊娠期高血壓疾病之間的相關(guān)性，對(duì)母嬰結(jié)局的影響，并對(duì)其進(jìn)行綜述。

1 妊娠期間甲狀腺的生理特點(diǎn)

妊娠是一個(gè)從受孕至分娩的生理過程，人體各個(gè)系統(tǒng)將調(diào)節(jié)來適應(yīng)這個(gè)過程，包括下丘腦-垂體-甲狀腺軸系統(tǒng)。美國(guó)甲狀腺疾病診治指南[6]指出，妊娠期間游離甲狀腺素(FT4)在孕早期分泌最多，之后下降，在孕中晚期相對(duì)穩(wěn)定；促甲狀腺素(TSH)在孕早期最低，而后升高，在孕中晚期維持相對(duì)穩(wěn)定。原因如下：①?gòu)娜焉?周開始，高水平的雌激素將會(huì)刺激肝臟合成更多的甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)，同時(shí)降低其清除率，使得TBG水平顯著升高，該變化可持續(xù)至分娩[1]；②人絨毛膜促性腺激素(HCG)與TSH具有類似的結(jié)構(gòu)，因而可產(chǎn)生相似的生理作用，在孕早期甲狀腺激素分泌增多使TSH受抑制[7]；③孕期胎盤分泌脫碘酶，使游離甲狀腺素脫碘，影響體內(nèi)甲狀腺素水平[1]；④孕婦體內(nèi)碘相對(duì)匱乏，原因是腎臟排泄一部分，轉(zhuǎn)運(yùn)給胎兒一部分。妊娠期母體及胎兒對(duì)甲狀腺激素需求量增加使甲狀腺系統(tǒng)代償能力下降，因此妊娠婦女極易發(fā)生甲狀腺功能減退[8]。

2 妊娠期高血壓疾病孕婦甲狀腺激素水平變化

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的，引起多臟器功能障礙的一組臨床綜合征。該病的病因目前尚未統(tǒng)一，多數(shù)研究表明，免疫機(jī)制、滋養(yǎng)細(xì)胞異常侵襲以及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷與其密切相關(guān)[9]。董春艷研究指出甲狀腺功能減退是妊娠期高血壓疾病發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。研究顯示[11,12]妊娠高血壓、輕度子癇前期及重度子癇前期的TSH明顯高于正常妊娠，同時(shí)，伴隨妊娠期高血壓病情的加重,TSH水平依次升高，妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度與TSH呈正相關(guān)。因此，重度子癇前期被視為妊娠期高血壓疾病的不良轉(zhuǎn)歸。

3 甲狀腺功能減退癥與妊娠期高血壓疾病的相關(guān)性

蛋白尿、低蛋白血癥、水腫是妊娠期高血壓疾病與甲狀腺功能減退癥兩者共同的臨床表現(xiàn)。那么，兩者之間是否有相關(guān)性？研究[11]顯示，妊娠期甲狀腺功能減退癥是妊娠期高血壓發(fā)病的高危因素。原因可能與甲狀腺功能減退引起患者血漿蛋白、血脂代謝及血管功能異常等方面因素有關(guān)[13]。楊淑莉[14]等研究指出，甲狀腺激素促進(jìn)肝臟合成及分泌各種蛋白，例如清蛋白、載脂蛋白及部分球蛋白，因此，妊娠期甲狀腺功能減退癥時(shí)，肝臟合成蛋白的能力降低，使得血漿膠體滲透壓降低，血容量增加，從而引起血壓升高。甲狀腺激素具有促進(jìn)脂肪分解、降低血中總膽固醇的功能，而血脂紊亂、胰島素抵抗、動(dòng)脈粥樣硬化的形成又與妊娠期高血壓的發(fā)生密切相關(guān)。甲狀腺功能減退患者心率減慢、心輸出量降低使得正?；亓餍呐K的血液減少，易使血壓升高。因此，可以認(rèn)為甲狀腺功能減退促進(jìn)了妊娠期高血壓疾病的發(fā)生與發(fā)展。

4 對(duì)妊娠結(jié)局的影響

Cantu等研究報(bào)道妊娠期高血壓疾病孕婦的子宮-胎盤血流循環(huán)灌注量不足，胎兒的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，增加早產(chǎn)、低體重兒和新生兒窒息發(fā)生率，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷、死亡等不良妊娠結(jié)局[15]。與此同時(shí)，妊娠期高血壓疾病易并發(fā)高血壓型心臟病、HELLP綜合征、急性腎功能衰竭、DIC、腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響母嬰結(jié)局[16]。甲狀腺激素與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)、能量代謝、骨骼及肌肉的正常發(fā)育密不可分，胎兒以及幼兒時(shí)期甲狀腺激素的缺少會(huì)使大腦組織受到損害，進(jìn)而出現(xiàn)智力發(fā)育遲緩及身體結(jié)構(gòu)的畸形[17,18]。甲狀腺功能減退易使孕婦血脂代謝異常，體內(nèi)膽汁淤積，極易造成新生兒黃疸[19]，國(guó)外相關(guān)研究[20]顯示妊娠期甲狀腺功能減退發(fā)生胎盤早剝以及34周前分娩的危險(xiǎn)性顯著升高，易并發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重兒、胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局。倪莉佳[21]等研究指出，妊娠期高血壓疾病的孕婦患甲狀腺功能異常者早產(chǎn)、低體重兒和新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率遠(yuǎn)大于單純患妊娠期高血壓疾病者。

5 展望與總結(jié)

現(xiàn)階段，臨床尚未統(tǒng)一妊娠婦女甲狀腺功能檢查廣泛開展的時(shí)機(jī)[22]。研究[6]表明以下人群應(yīng)在確認(rèn)妊娠時(shí)開始甲狀腺功能篩查：甲狀腺疾病病史；甲狀腺自身抗體陽(yáng)性；甲狀腺疾病家族史；Ⅰ型糖尿??；貧血；代謝紊亂及免疫功能紊亂者。相關(guān)研究報(bào)道指出[23]孕前或孕早期，甲減的孕婦若服用L- T4，將大大降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率，改善母嬰妊娠結(jié)局，反之，如果治療不及時(shí)將導(dǎo)致血脂代謝紊亂、肝腎功能損害，加重妊娠期高血壓疾病。因此，一旦確診為妊娠期甲狀腺功能減退癥，應(yīng)及時(shí)服藥，定期檢查甲功，使甲狀腺功能恢復(fù)正常。

綜上所述，妊娠期高血壓與甲狀腺功能異常密不可分，且都嚴(yán)重影響妊娠結(jié)局。因此，為了減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，保障母嬰生命健康和安全，孕期保健工作不容忽視，一旦明確診斷，及時(shí)治療及定期復(fù)查將是影響母嬰結(jié)局的關(guān)鍵一步[24]。