● 張 萍 陳四文

疳證作為病名最早記載于《顱囟經(jīng)》，后在《諸病源候論》《太平圣惠方》等著作中也有記載。到了宋代，著名的兒科學家錢乙繼承了《顱囟經(jīng)》及諸家學說，不但編著了兒科專書，而且對疳證另列專章[1]，認為“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”，主張扶脾陽、養(yǎng)胃陰之法，故以白術散治疳之初疾，益黃散療疳之久疾[2]，爾后醫(yī)家多從此說。近來筆者研習李東垣陰火理論，發(fā)覺其論高屋建瓴，甚切實用，可為小兒疳證的診治提供新的思路，現(xiàn)探討如下。

1 從陰火論疳證的理論依據(jù)

疳證多因喂養(yǎng)不當、乳食不節(jié)或其它疾病影響，導致脾胃受損，氣津耗傷，機體失養(yǎng)，而見形體羸瘦，精神萎靡，毛發(fā)干枯，面黃納少，脘腹膨脹，甚則青筋暴露等臨床癥狀。宋代·錢乙在《小兒藥證直訣·諸疳》中首先提出“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”“脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生，鮮不瘦而成疳矣”。清代·陳復正在《幼幼集成·諸疳證治》中亦指出：“有因幼少乳食，腸胃未堅，食物太早，耗傷真氣而成者；有因甘肥肆進，飲食過餐，積滯日久，面黃肌削而成者；有因乳母寒熱不調，或喜怒房勞之后乳哺而成者。有二三歲后，谷肉果菜恣其飲啖，因而停滯中焦，食久成積，積久成疳?！笨梢娪變浩⑽赋啥慈磯?，若喂養(yǎng)不當，飲食失節(jié)，則必損傷脾胃，導致脾胃虛弱，運化失職，從而產(chǎn)生挑食、厭食，甚至拒食等癥狀。若此時強迫幼兒多進食，則易生積滯，如此日久，則成疳證[3]。

李東垣的陰火理論，是對《內經(jīng)》相關理論深化和臨床發(fā)揮后的產(chǎn)物，李東垣認為陰火的產(chǎn)生乃飲食、勞倦、情志等因素損傷脾胃元氣后引起，在其《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中即明確提出：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜、怒、憂、恐，損耗元氣。既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之?！薄捌⑽笟馓?，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！笨梢婈幓鸬漠a(chǎn)生源于脾胃虛弱，元氣不足，氣機升降失常，即《內經(jīng)》所云“上焦不行，下脘不通”，陰火的本質乃心腎君相之火，不安其用，進而乘犯他臟，侵害機體[4]。李東垣在《蘭室秘藏·勞倦所傷》中進一步論曰：“脾胃氣虛，不能升浮，為陰火傷其升發(fā)之氣，榮血大虧，榮氣不營，陰火熾盛，是血中浮火日漸煎熬?！币陨险撌稣f明了陰火與小兒疳證均有脾胃損傷、氣營不足這一共同的病變基礎，故可從陰火論治疳證。

2 從陰火論疳證的病變機理

李東垣認為因飲食、勞倦等因素損傷脾胃，影響了脾胃的納化功能，則元氣乃傷，元氣又名真氣，非胃氣不能滋也，若脾胃之氣損傷，則元氣亦不能充，而諸病之所由生。又認為元氣在生理上是主升發(fā)的，而陰火是主降藏的，元氣升發(fā)則和煦心肺，下濟肝腎；陰火降藏則溫養(yǎng)腎肝，上滋心肺。倘若脾胃元氣不足，清陽下陷，谷氣不升，不足以上煦心肺，迫使肝腎陰火上乘陽位。火與元氣不兩立，陰火越升，元氣越陷，且壯火食氣，陰火上沖，又可耗傷元氣，如此惡性循環(huán)則產(chǎn)生內傷熱中的病變[5]。正如李東垣《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》所謂：“火與元氣不兩立，一勝則一負?！w陰火上沖，則氣高而喘，身煩熱，為頭痛，為渴，而脈洪大……皆脾胃之氣不足所致也?！笨梢姡⑽柑撊?，元氣不足，清陽下陷，導致陰火上乘是內傷熱中病產(chǎn)生的主要病理機制[6]。

對于疳證，錢乙論治最詳，認為：“乳食不消，伏在腹中，乍涼乍熱，飲水或喘嗽，與潮熱相類，不早治，必成疳……令兒不食，致脾胃虛而發(fā)熱……益不食，脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生，鮮不瘦而成疳矣?！闭f明了喂養(yǎng)不當或飲食不節(jié)等損傷脾胃，致其運化失常，壅聚中焦，形成積滯，日久化熱，納化失權，對乳食精微，無從吸收布散，致臟腑肌肉、四肢百骸失于濡養(yǎng)，形體日漸羸瘦，氣血虛衰，營養(yǎng)不良，諸臟皆損，則成疳證[1]?！吨T病源候論》也明確指出：“蒸盛過傷，內則變?yōu)轲?，食人五臟?！笨梢?，疳證也屬于內傷熱中病之一，蓋飲食勞倦，既傷脾胃，則元氣不足，而陰火獨盛。壯火食氣，則可見神疲乏力、納谷呆鈍等癥狀；火盛傷陰，營血不足，無以奉養(yǎng)周身，則可見面黃肌瘦、毛發(fā)干枯等癥狀。對于這些內傷熱中之病，李東垣認為“惟當以甘溫之劑，補其中升其陽，甘寒以瀉其火則愈?！?/p>

3 從陰火論疳證的治法方藥

李東垣認為飲食失節(jié)及勞役形質等損傷脾胃元氣，陰火乘于坤土之中，致谷氣、營氣、清氣、胃氣、元氣不得上升滋于五臟六腑，是內傷百病產(chǎn)生的根源，所以強調益氣、升陽、瀉火是治療脾胃內傷病的基本方法[6]。《脾胃論》第一方“補脾胃瀉陰火升陽湯”便全面地概括了李東垣的這一治療思想。方中人參、黃芪、白術、甘草以益氣健脾，培補元氣；柴胡、升麻、羌活升陽舉陷，以利樞機、復運化；黃芩、黃連、石膏以瀉陰火，顧護元氣。若陰火灼傷真陰，東垣謂“少加黃柏以救腎水，能瀉陰中之伏火。如煩猶不止，少加生地黃補腎水，水旺而心火自降?！笨梢娨鏆?、升陽與瀉火是相輔相成的，對于飲食勞倦，損傷脾胃，內生火邪，致生百疾的治療尤為適宜，目前仍為臨床所常用。

需要說明的是，諸多因素均可致脾虛氣陷，而其除了產(chǎn)生陰火外，還會并發(fā)濕濁、熱毒、痰飲、瘀血等內傷之邪，乘虛侵襲土位，從而產(chǎn)生種種病變，兼夾血瘀、濕熱之候[7]。所以治療內傷雜病還需根據(jù)所乘入的各種病邪產(chǎn)生的兼夾癥候不同而作隨證加減。如陽氣郁陷，以氣虛為主者，不必加升陽風藥，待脾氣足，則脾陽自可升發(fā)；火不盛者，不必加清火藥，待脾氣升，元氣充，則陰火自熄；若火勢劇則可隨證擇加清火藥；若用大劑補氣藥，可加少量清火藥，既制補氣藥之溫，又防止補氣有余生火?？梢娎顤|垣深旨脾胃調理之法，提示后人不可執(zhí)于成方，要師其理法，辨證用藥。

4 結語

疳證的治療多以扶脾陽、養(yǎng)胃陰之法為主，但李東垣陰火理論告誡我們，對于內傷虛損之疾，不可一味拘泥于補，因過用溫補，不但暗耗陰血，且易閉門流寇，加劇病情。亦不可過于攻伐，因幼兒乃稚陰稚陽之體，染疾多虛實夾雜，若攻伐太過，則必耗奪元氣，變生它疾。故臨證審病，理應謹守病機，不可膠柱鼓瑟而犯虛虛實實之戒?？傊顤|垣在《內經(jīng)》《傷寒論》以及張元素臟腑辨證等基礎上，形成了獨樹一幟的內傷脾胃學說，并歸納了內傷熱中病以脾胃虛弱，元氣不足，清陽下陷，陰火上乘為主要的病因病機，以益氣、升陽、瀉火為主要的治療法則，在論治內傷雜病方面確有其獨到之處，為疳證的治療提供了新思路。