劉亞楠，王玉玲，石曉如，宋雪莉

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué) 2016 級碩士研究生，河南 鄭州450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

眩暈是以頭暈眼花為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥。眩即眼花或眼前發(fā)黑，暈即頭暈甚或視物旋轉(zhuǎn)。二者常同時并見，故稱為眩暈[1]。本病可見于西醫(yī)學(xué)的多種疾病，如梅尼埃病、高血壓、低血壓、神經(jīng)衰弱等。本病反復(fù)性強(qiáng)，嚴(yán)重者可危及生命。目前中醫(yī)在治療眩暈方面療效顯著。李鄭生主任醫(yī)師是國醫(yī)大師李振華的學(xué)術(shù)繼承人，全國名老中醫(yī)，河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)40余年，在治療內(nèi)科雜病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤善治療脾胃肝膽系疾病，對眩暈的治療也有其獨(dú)到的見解和思路。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將李師治療眩暈的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

眩暈最早見于《內(nèi)經(jīng)》，稱之為“眩冒”?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！敝赋鲅炁c肝關(guān)系密切[1]。元代朱丹溪在《丹溪心法·頭?！分袆t強(qiáng)調(diào)“無痰則不作眩”，提出了痰水致眩學(xué)說。明代張介賓則認(rèn)為“無虛不能作?！?。[1]此外，《醫(yī)學(xué)正傳·眩運(yùn)》還記載了“眩運(yùn)者，中風(fēng)之漸也”。歷代醫(yī)家對眩暈的病因病機(jī)有不同見解，概括起來主要是風(fēng)、火、痰、虛等，涉及肝、脾、腎等臟腑。在病因上，情志不遂、飲食不節(jié)、撲跌損傷、瘀血內(nèi)阻等均可導(dǎo)致眩暈發(fā)作。李師認(rèn)為：眩暈多屬虛實(shí)夾雜之證，其病機(jī)關(guān)鍵為脾虛肝郁。臨床辨證要緊抓脾虛的病機(jī)，同時把握其病因病機(jī)演變規(guī)律：一則情志不遂，暴怒傷肝，肝失疏泄，氣郁化火，陽亢于上，發(fā)為眩暈；二則飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰濁中阻，清陽不升，濁陰上干，蒙蔽清竅而發(fā)眩暈。

2 辨證論治

李鄭生主任醫(yī)師總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為眩暈雖病在清竅，但與肝、脾關(guān)系密切。脾虛肝旺、肝陽上亢之眩暈癥見眩暈，耳鳴，頭脹痛，口干苦，遇煩勞郁怒而加重，甚則仆倒，急躁易怒，面紅目赤，失眠多夢，腹脹納呆，便溏，舌胖大、質(zhì)紅、苔薄，脈弦數(shù)等。治當(dāng)健脾疏肝，平抑肝陽。方予丹梔逍遙散加減。用藥：當(dāng)歸、炒白芍、炒白術(shù)、茯神、柴胡、郁金、香附、節(jié)菖蒲、天麻、鉤藤、夏枯草、豨薟草、杜仲、牡丹皮、梔子、甘草等。脾虛肝郁、痰濕中阻之眩暈癥見眩暈，頭重昏蒙，晨起尤甚，或伴視物旋轉(zhuǎn)，納呆惡心，嘔吐痰涎，苔白膩，脈濡滑等。治應(yīng)健脾疏肝，化痰祛濕。方予香砂六君子合半夏白術(shù)天麻湯加減。用藥：炒白術(shù)、茯神、陳皮、半夏、木香、豆蔻、郁金、節(jié)菖蒲、白芷、細(xì)辛、天麻、川芎、甘草等。眩暈發(fā)病之本為脾虛肝郁，肝脾失調(diào)，故治療應(yīng)從肝、脾入手，標(biāo)本兼治。

3 臨證加減

李鄭生主任醫(yī)師根據(jù)其多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以健脾疏肝為原則，隨證施治。若脾虛濕盛而致納呆、泄瀉，輕者在香砂六君子合半夏白術(shù)天麻湯的基礎(chǔ)上加炒薏苡仁、炒芡實(shí)等；重者加五苓散、二陳湯等。若脾虛肝郁、肝火上炎、目赤口苦，可在丹梔逍遙散的基礎(chǔ)上加炒黃芩、蟬蛻、木賊等清肝明目。若脾虛肝郁、氣血不和而致氣滯血瘀者，輕者可加川芎、丹參、雞血藤等；重者可加通竅活血湯；外傷所致的瘀血內(nèi)阻亦可用此方。若久病傷陰而致肝腎陰虛，可加枸杞子、山萸肉、女貞子、墨旱蓮等滋補(bǔ)肝腎。若兼見眩暈嘔吐，視物旋轉(zhuǎn)，可加竹茹、旋覆花、藿香等降逆止眩。若眩暈劇烈，手足麻木或震顫，可加龍骨、牡蠣、全蝎等鎮(zhèn)痙熄風(fēng)。

4 病案舉例

患者，男，2017年5月16日初診。主訴：間斷性頭暈、頭痛 2個月余?；颊?個月前勞累后出現(xiàn)頭暈、頭痛、耳鳴，伴惡心嘔吐。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，按腸胃病處理，治療1周后，癥狀無明顯改善。后查腦血流圖、頭顱CT、頸椎正側(cè)位等，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。經(jīng)他人介紹前來就診。癥見：眩暈，頭痛耳鳴，腹脹納差，惡心嘔吐，身倦乏力，眠差，二便調(diào)，舌邊尖紅，舌體胖大，苔白膩，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷：梅尼埃病。中醫(yī)診斷：眩暈，屬脾虛肝郁、痰濕阻滯證。治宜健脾疏肝，化痰祛濕。方予五苓散合半夏白術(shù)天麻湯加減。處方組成：炒白術(shù)10 g，茯神 15 g，生薏苡仁 30 g，澤瀉 18 g，桂枝 5 g，陳皮 10 g，半夏10 g，香附 10 g，砂仁 10 g，郁金10 g，節(jié)菖蒲 10 g，白芷 10 g，細(xì)辛 3 g，菊花 12 g，天麻 10 g，川芎10 g，蟬蛻 10 g，焦三仙各 12 g，甘草 3 g。日1劑，水煎服，分早、晚兩次溫服。服藥7劑后，患者眩暈、頭痛明顯好轉(zhuǎn)，睡眠有所改善，仍有腹脹、納差，時發(fā)惡心、嘔吐，舌紅體胖大，苔白稍膩，脈弦滑?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)，痰濕漸祛，痰火漸消，故守上方，去蟬蛻、桂枝、生薏苡仁，改澤瀉 15 g，加佛手 10 g、萊菔根 15 g 以增強(qiáng)寬中理氣、運(yùn)脾化濕之力。繼服15劑后，患者眩暈頭痛癥狀基本消失，身體較前有力，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦?；颊叻幒蟑熜э@著，癥狀基本消失，此為藥證相合，病速愈。為鞏固療效，守方去澤瀉、萊菔根。繼服15劑，后隨訪，病未復(fù)發(fā)。

按 患者由于勞倦過度，耗傷脾氣，使脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，聚濕生痰，痰濁中阻，中焦氣機(jī)升降失常，則腹脹納差，惡心嘔吐；脾虛肝郁，痰濕上逆，蒙蔽清竅，清陽不升，故眩暈頭痛；肝郁化火，肝火上擾則耳鳴、眠差。舌邊尖紅，舌體胖大，苔白膩，脈弦滑數(shù)，均為痰濕阻滯之象。治當(dāng)健脾疏肝，化痰祛濕。《醫(yī)學(xué)心悟》云：“有痰濕壅遏者，頭眩眼花，非天麻、半夏不除是也，半夏白術(shù)天麻湯主之?！盵2]本病案在半夏白術(shù)天麻湯和五苓散的基礎(chǔ)上加減用藥。方中白術(shù)、茯苓、澤瀉、薏苡仁健脾以絕生痰之源；陳皮、半夏豁痰降逆；香附、郁金疏肝解郁；節(jié)菖蒲、郁金透竅和中；白芷、細(xì)辛引經(jīng)通竅；菊花、天麻平肝降逆；蟬蛻入肝經(jīng)，善疏散肝經(jīng)風(fēng)熱。隨證加減，補(bǔ)瀉兼施，標(biāo)本兼顧，使脾虛漸復(fù)，痰濕運(yùn)化，肝氣調(diào)達(dá)，則眩暈自除，諸證自消。

5 結(jié) 語

眩暈是以目眩、頭暈為主要特征的一類病癥。本病的病因有飲食不節(jié)、情志不遂、體虛年高、撲跌損傷等；病變部位主要在清竅，心、肝、脾、腎均可致眩，但以肝脾失調(diào)多見；因此，在預(yù)防調(diào)護(hù)上應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，防止過食肥甘厚膩，避免劇烈運(yùn)動，注意休息等。李師指出：眩暈的病機(jī)關(guān)鍵是脾虛肝郁，肝脾失調(diào),故治療脾虛應(yīng)貫穿疾病始終。采用健脾疏肝法既是本著“治病必求于本”的原則，又有標(biāo)本兼治之意。辨證論治時應(yīng)緊抓病因根本，從調(diào)理肝脾入手，可獲良效。