楊海燕，陳俊華

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

卒中后中樞性疼痛(central post-strok pain,CPSP)是一種以偏身疼痛、感覺異常為主要表現(xiàn)的卒中后神經(jīng)病理性疼痛。CPSP的發(fā)病率目前文獻(xiàn)報(bào)道不一，腦卒中的部位以延髓背外側(cè)和丘腦最常見[1]。CPSP的發(fā)生機(jī)制尚未十分清楚,目前認(rèn)為與中樞敏化、中樞刺激失衡和中樞去抑制等有關(guān)。CPSP疼痛程度一般為中重度疼痛,性質(zhì)多樣且頑固,西藥治療主要以抗抑郁藥、抗驚厥藥、鎮(zhèn)痛藥為主,需要長(zhǎng)期服藥，對(duì)患者日常生活影響較大，效果不甚理想。

CPSP屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“痹證”范疇。歷代醫(yī)家認(rèn)為其病機(jī)不外乎中風(fēng)患者氣虛血弱，或風(fēng)痰阻絡(luò)，或肝陽上亢，或瘀阻脈絡(luò)，導(dǎo)致血脈凝澀，氣血不通，不通則痛。臨床常見治則有養(yǎng)血通絡(luò)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，熄風(fēng)化痰、活血通脈，平肝潛陽、清熱通絡(luò)?，F(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合古人經(jīng)驗(yàn)及臨床實(shí)際，創(chuàng)造出多種行之有效的治療方法。楊麗霞[2]認(rèn)為卒中后肢體腫脹疼痛的原因?yàn)檎龤馓澨?、運(yùn)化乏力和瘀濁留滯、邪氣聚生，采用湯藥內(nèi)服加中藥藥酒外擦治療，有效率 93.1%。孫閣[3-4]運(yùn)用腕踝針治療卒中后伴有偏身感覺障礙的患者、結(jié)合調(diào)神通絡(luò)針法治療中風(fēng)后伴有肢體疼痛的患者，可收到滿意效果。王新志教授是河南省名老中醫(yī),擅長(zhǎng)辨證論治，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為卒中后中樞性疼痛可從寒瘀論治，采用針?biāo)幗Y(jié)合方法治療，一方面中藥內(nèi)服，以“溫陽散寒，活血通絡(luò)”為治則，方選當(dāng)歸四逆湯加減；另一方面重視針刺療法在該病治療中的運(yùn)用。

1 從寒瘀論治卒中后中樞性疼痛的理論基礎(chǔ)

早在《內(nèi)經(jīng)》中就提出了痹之病名?！端貑枴け哉撈分赋觯骸帮L(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。寒氣勝者為痛痹?！惫释幢杂址Q寒痹?！端貑枴づe痛論篇》指出：“寒氣客則脈不通,脈不通則氣因之則痛?！薄督饏T翼·痹證統(tǒng)論》述：“痛痹者，寒氣偏勝，陽氣少、陰氣多也。夫宜通而塞則為痛，痹之有痛，以寒氣入經(jīng)而稽遲，注而不行也?！敝赋鐾幢阅撕翱腕w，血脈瘀滯，不通則痛。《素問·舉痛論篇》曰：“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休,寒氣入經(jīng)而稽遲。客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛?！碧岢龊疄殛幮埃湫阅郎?，寒邪留滯脈外，血流不暢，局部氣血不足，不容則痛；留滯脈內(nèi)，阻滯氣血運(yùn)行，不通則痛。

2 以針?biāo)幉⒂弥委熥渲泻笾袠行蕴弁吹呐R床實(shí)踐

中風(fēng)身偏不用,氣血虧虛,無力運(yùn)行,加之感受寒邪，客于筋脈,致氣血凝滯,則為痛。臨床可見與病變部位相關(guān)的肢體疼痛,痛勢(shì)比較固定,遇寒痛甚,得熱緩解,關(guān)節(jié)屈伸不利,部分可伴有肢體寒冷感。舌質(zhì)淡暗,舌薄白,脈沉細(xì)。

2.1 中藥內(nèi)服

中藥選用當(dāng)歸四逆湯加減，處方組成：當(dāng)歸15 g，桂枝9 g，芍藥12 g，細(xì)辛3 g，炙甘草6 g，通草6 g，大棗8枚。隨癥加減：疼痛在腰、股、腿、足者，酌加續(xù)斷、牛膝、雞血藤、木瓜、姜黃等引經(jīng)活血祛瘀之品；兼有痰者，加瓜蔞、貝母以清熱化痰,或者半夏、天南星、白附子以溫化寒痰；瘀重者，加乳香、沒藥以活血止痛；兼見寒邪在胃、嘔吐腹痛者，加生姜、吳茱萸以驅(qū)寒止嘔；焦郁不安、心煩不寐者，加郁金、酸棗仁、遠(yuǎn)志行氣解郁、寧心安神。方中當(dāng)歸養(yǎng)血和血,亦有溫通作用，桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒、溫通血脈,三者合用，驅(qū)散客于脈中之寒；白芍養(yǎng)血和營(yíng)舒筋,與當(dāng)歸相配，增強(qiáng)補(bǔ)營(yíng)血之效；通草通經(jīng)脈以暢血行；大棗、甘草益氣健脾養(yǎng)血，調(diào)和諸藥，防桂枝、細(xì)辛之辛燥?？v觀全方，具有溫經(jīng)養(yǎng)血通脈、行氣止痛之功效，適用于中風(fēng)日久，感受寒邪，肢體疼痛及感覺異常者。臨床中合理加減運(yùn)用，可明顯改善疼痛、感覺異常等諸多中醫(yī)證候。

2.2 特殊針刺手法及處方

《針灸聚英》云：“蒼龍擺尾氣交流,血?dú)鈯^飛遍體周。任君疼痛諸般疾,一插須臾萬病休?！贝苏Z突出了針刺鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)?！端貑枴分邪床∥?、病因、病勢(shì)的不同分別采用不同的針刺及行針方法，如行痹時(shí)用繆刺法，寒痹時(shí)宜深刺久留針，浮痹時(shí)毛刺，久痹深痹時(shí)長(zhǎng)針深刺等。根據(jù)以上理論基礎(chǔ)，王新民教授以針刺治療卒中后中樞性疼痛多采用長(zhǎng)針深刺久留針。主穴：腎俞、關(guān)元、百會(huì)、四神聰、膻中、中脘、氣海、血海、足三里、外關(guān)。其中腎俞、關(guān)元益火之源,振陽氣，祛寒邪。該病腦脈受阻,神不導(dǎo)氣,故針刺百會(huì)、四神聰醒腦開竅,暢氣寧神，使“心寂則痛微”。百會(huì)位居顛頂正中,入絡(luò)于腦,為“三陽五會(huì)”之穴，是調(diào)神導(dǎo)氣之要穴。寒邪客脈,氣機(jī)不暢,針刺膻中、中脘、氣海分別調(diào)理上、中、下三焦；加之外關(guān)為手少陰三焦經(jīng)之絡(luò)穴,總調(diào)三焦,氣血通達(dá)五臟六腑,四肢百骸,通則不痛[5]。針刺血?；钛B(yǎng)血,加之足三里調(diào)暢脾胃氣機(jī),使氣血生化有源,運(yùn)行有序。局部取穴以痛為腧,選取局部阿是穴。上肢疼痛可取肩三針、曲池、手三里、合谷,下肢疼痛可取委中、伏兔、三陰交、太沖、太溪。局部取穴,旨在疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血,使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和而邪無所依附,痹痛遂解。

3 病案舉例

患者,女,62歲,以“左側(cè)肢體活動(dòng)不利8個(gè)月，左側(cè)肢體疼痛 6月余” 為主訴于2017年3月10日前來就診?；颊哂?016年7月13日在家中干活時(shí),突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力并摔倒,急診至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,頭顱CT示腦梗死,住院治療(具體治療方案不詳)后，癥狀穩(wěn)定出院,遺留有左側(cè)肢體活動(dòng)不利。6月前左側(cè)肢體逐漸出現(xiàn)麻木及疼痛感，四肢發(fā)涼，遇冷及入夜疼痛尤甚，需熱敷方能減輕。經(jīng)過多次治療,效果不佳。癥見:左側(cè)肢體疼痛,伴肢體麻木無力，稍有活動(dòng)不利。平素易煩躁易怒,納可，眠一般,二便調(diào)。面色淡白，舌淡暗,苔薄白,脈沉細(xì)澀。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清語利,左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí),左側(cè)輕癱試驗(yàn)弱陽性，左側(cè)巴氏征(+),左側(cè)肢體感覺異常,余(-)?；颊呒韧哐獕翰∈?年余,糖尿病病史3年余。顱腦CT示:右側(cè)丘腦梗死。排除糖尿病周圍神經(jīng)病、骨與關(guān)節(jié)疾病等可引起肢體疼痛的疾病。中醫(yī)診斷:中風(fēng),寒凝血瘀證。西醫(yī)診斷:丘腦梗死。治療原則:溫經(jīng)養(yǎng)血通脈,行氣止痛。采用當(dāng)歸四逆湯加減結(jié)合針刺治療。藥物組成:當(dāng)歸 15 g，桂枝 12 g，芍藥 15 g，細(xì)辛 3 g，炙甘草 6 g，通草 6 g，大棗 8 枚，郁金 12 g，葛根 30 g，川牛膝15 g，炒酸棗仁 30 g，雞血藤 30 g，姜黃 10 g。水煎服，1 d 1劑，分早、晚溫服。選穴:腎俞、關(guān)元、百會(huì)、四神聰、膻中、中脘、氣海、血海、足三里、外關(guān)?；颊咦髠?cè)肢體疼痛，加取左側(cè)肩三針、曲池、合谷等。采取長(zhǎng)針深刺久留針，每個(gè)療程10 d，兩個(gè)療程間隔1 d。治療過程中,根據(jù)病情,微調(diào)用藥及選穴。中藥服用30劑，針刺3個(gè)療程后,患者訴左側(cè)肢體疼痛、麻木感明顯減輕,活動(dòng)較前有力,走路穩(wěn)當(dāng),眠可。

按 本案患者久病體虛，加之寒邪客于筋脈，氣血阻滯，內(nèi)生瘀血，寒瘀互結(jié)，運(yùn)行不暢，不通則痛?；颊呙嫔?，脈沉細(xì)，考慮其有血虛之象；根據(jù)四肢發(fā)涼，疼痛遇冷加重，診斷為寒凝；再根據(jù)疼痛入夜尤甚，舌質(zhì)暗淡，脈澀，診斷為血瘀，以此辨證為寒凝血瘀證。給予上述針?biāo)幗Y(jié)合治療，酌情加減，使寒凝得以除，瘀血得以化，氣機(jī)運(yùn)行正常，進(jìn)而疼痛和感覺異常癥狀緩解。

4 討 論

卒中后中樞性疼痛臨床中醫(yī)證候多樣，從寒瘀論治此病，可改善部分患者的癥狀。針灸及藥物治療卒中后中樞性疼痛是臨床上行之有效的治療方法,也是導(dǎo)師治療相關(guān)疾病的經(jīng)驗(yàn)特色?，F(xiàn)代研究[6]證實(shí):當(dāng)歸四逆湯有降低血液黏度、抗凝、擴(kuò)張血管、改善周圍血液循環(huán)的作用。針刺穴位產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)在中樞系統(tǒng)中經(jīng)過整合、加工后可以增加腦內(nèi)具有鎮(zhèn)痛作用的遞質(zhì)(如乙酰膽堿、羥色胺、腦內(nèi)嗎啡樣物質(zhì))的數(shù)量，或者使其作用加強(qiáng)；同時(shí)減少拮抗鎮(zhèn)痛作用的遞質(zhì)(去甲腎上腺素、多巴胺),以此達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)[7]。中藥辨證論治,調(diào)理體質(zhì),控制病情發(fā)展；針刺在改善患者疼痛癥狀方面顯效神速。二者結(jié)合治療卒中后中樞性疼痛療效確切,靈活方便,易于被患者接受,可臨床推廣運(yùn)用。