劉堅(jiān) 艾松

多囊卵巢綜合征不孕是女性常見(jiàn)不孕原因, 多囊卵巢綜合征中國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)中稀發(fā)排卵或無(wú)排卵的臨床表現(xiàn)是必要條件, 同時(shí)符合以下兩項(xiàng)中其中一項(xiàng)：超聲表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢多囊樣改變(PCO)、高雄激素血癥及高雄激素的臨床表現(xiàn), 并排除高雄激素疾病及月經(jīng)異常疾病。其病因不清、發(fā)病機(jī)制到目前為止沒(méi)有確切結(jié)論, 與神經(jīng)-內(nèi)分泌-代謝失調(diào)有關(guān),遺傳、環(huán)境、情緒及生活方式等均影響疾病發(fā)生發(fā)展。常發(fā)病于青春期、生育期, 臨床表現(xiàn)呈高度異質(zhì)性, 以月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、多毛、痤瘡、肥胖、黑棘皮癥、不孕不育等為主,長(zhǎng)期代謝障礙使糖尿病、心血管疾病、子宮內(nèi)膜癌在中老年中發(fā)病率增加。本研究分析來(lái)曲唑聯(lián)合二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征不孕的臨床療效, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年2月～2016年3月收治的110例多囊卵巢綜合征不孕患者作為研究對(duì)象, 病程3～10年, 體質(zhì)量指數(shù)20～30 kg/m2, 均排除女方輸卵管、子宮、免疫等不孕原因及男方因素。依據(jù)數(shù)字表法分為對(duì)照組和聯(lián)合組, 各55例。聯(lián)合組年齡最小21歲, 最大35歲, 平均年齡(28.12±2.55)歲。對(duì)照組年齡最小22歲, 最大36歲, 平均年齡(28.45±2.75)歲。兩組患者一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者采用來(lái)曲唑治療, 來(lái)曲唑2.5～7.5 mg/d,月經(jīng)第3天起連用5 d, 月經(jīng)第10天起采用B超監(jiān)測(cè)卵泡大小及內(nèi)膜厚度, 如內(nèi)膜＜5 mm, 加用戍酸雌二醇或17-β雌二醇2～6 mg/d至內(nèi)膜達(dá)到7～8 mm停用。在卵泡直徑≥18 mm時(shí)給予絨毛膜促性腺激素(HCG)1萬(wàn)IU肌內(nèi)注射誘發(fā)排卵,注射后20～36 h指導(dǎo)患者同房［1］。確定排卵后予以口服地屈孕酮10 mg, 3次/d。確定未孕時(shí)停用, 若妊娠持續(xù)至8～12周停用。

1.2.2 聯(lián)合組 患者給予飲食控制, 增加運(yùn)動(dòng), 建議肥胖者半年減重8%～10%, 性激素不達(dá)促排標(biāo)準(zhǔn)時(shí)口服屈螺酮炔雌醇(商品名：優(yōu)思明)1片/d降調(diào), 連用21 d為1個(gè)周期, 停藥7 d重復(fù)下一周期。予以二甲雙胍口服, 為減少胃腸道不良反應(yīng)給予500 mg, 1次/d；1周后500 mg, 2次/d；再1周后500 mg, 3次/d維持, 餐中服用, 3個(gè)月后評(píng)估胰島素抵抗是否得到改善, 促黃體生成素(LH)、睪酮(T)、雌二醇(E2)是否降到促排標(biāo)準(zhǔn)。如達(dá)標(biāo)準(zhǔn)再按照對(duì)照組的方法處理。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］比較兩組治療效果、月經(jīng)恢復(fù)正常率、妊娠率及干預(yù)前后患者子宮內(nèi)膜厚度、成熟卵泡數(shù)。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：癥狀消失, 月經(jīng)正常, 正常排卵和正常妊娠至足月并活產(chǎn)；有效：癥狀、月經(jīng)改善, 排卵率增加, 妊娠伴有早期流產(chǎn)和妊娠期糖尿病或未妊娠；無(wú)效：癥狀無(wú)改善。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 聯(lián)合組患者顯效42例, 有效11例,無(wú)效2例, 治療總有效率為96.36%；對(duì)照組患者顯效20例,有效22例, 無(wú)效13例, 治療總有效率為76.36%。聯(lián)合組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組干預(yù)前后子宮內(nèi)膜厚度、成熟卵泡數(shù)比較 干預(yù)前,對(duì)照組子宮內(nèi)膜厚度、成熟卵泡數(shù)分別為(6.34±2.25)mm、(0.54±0.16)枚, 聯(lián)合組分別為(6.25±2.21)mm、(0.53±0.14)枚,比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后, 聯(lián)合組子宮內(nèi)膜厚度、成熟卵泡數(shù)分別為(9.78±3.32)mm、(0.72±0.21)枚,均高于對(duì)照組的(7.29±2.69)mm、(0.62±0.18)枚, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.3 兩組月經(jīng)恢復(fù)正常率、妊娠率比較 聯(lián)合組月經(jīng)恢復(fù)正常率、妊娠率分別為96.36%(53/55)、83.64%(46/55), 均高于對(duì)照組的76.36%(42/55)、40.00%(22/55), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

3 討論

多囊卵巢綜合征常伴有高雄和高胰島素血癥、胰島素抵抗及高LH。多囊卵巢綜合征中肥胖患者占20%～60%, 肥胖是發(fā)生胰島素抵抗最常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。胰島素抵抗是指機(jī)體對(duì)胰島素不敏感, 在正常人群發(fā)生率為10%～25%, 在多囊卵巢綜合征婦女中發(fā)生率為50%以上。

肥胖、高雄激素和胰島素抵抗三個(gè)因素互為因果相互促進(jìn), 胰島素可能在垂體水平促進(jìn)LH的分泌, 高LH和高雄激素亦互為因果。高LH可使卵泡過(guò)早成熟, 卵子質(zhì)量下降,可降低妊娠率活產(chǎn)率, 高雄激素可致排卵障礙, 影響子宮內(nèi)膜容受性致妊娠早期流產(chǎn)及影響胚胎質(zhì)量。高LH和高胰島素血癥可使妊娠早期流產(chǎn)率增加, 高胰島素血癥是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雄激素和胰島素水平升高可增加妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓發(fā)生率及子代患糖尿病、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn), 并降低促排的成功率。體重減輕已證明可降低雄激素水平, 增加排卵和提高胰島素的敏感性。口服優(yōu)思明通過(guò)抑制下丘腦-垂體LH分泌, 從而抑制卵泡膜細(xì)胞高水平雄激素生成［3-5］。

多囊卵巢綜合征不孕患者輔以二甲雙胍治療, 可對(duì)小腸葡萄糖吸收進(jìn)行抑制, 增加肌肉等對(duì)胰島素的敏感性, 促進(jìn)糖代謝功能和卵巢功能改善, 增加子宮血管血流供應(yīng), 改善子宮內(nèi)膜容受性, 利于胚胎種植和發(fā)育［6-10］。二甲雙胍能直接和間接降低雄激素水平, 增加卵巢對(duì)促排卵藥物的反應(yīng),改善內(nèi)分泌環(huán)境, 促進(jìn)排卵和妊娠率的提高, 增加性激素結(jié)合球蛋白的濃度, 不增加畸形發(fā)生率。促排前先治療高雄激素和胰島素抵抗, 使血T、LH、胰島素水平恢復(fù)正常范圍,增大卵巢恢復(fù)正常, 卵泡數(shù)減少, E2水平降低, 提高促排成功率, 降低妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率。

多囊卵巢綜合征不孕患者采用來(lái)曲唑治療較為常見(jiàn), 其作用在于抑制雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化, 解除雌激素對(duì)下丘腦/垂體反饋抑制作用, 從而促進(jìn)患者對(duì)排卵藥物敏感性的提高,促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育和排卵, 恢復(fù)月經(jīng)。來(lái)曲唑能夠促進(jìn)卵泡晚期雌激素與雌激素受體結(jié)合, 改善宮頸黏液狀態(tài)及子宮內(nèi)血流, 促進(jìn)子宮內(nèi)膜間質(zhì)及上皮細(xì)胞增殖［11-15］。

本研究中, 對(duì)照組采用來(lái)曲唑治療, 聯(lián)合組采用來(lái)曲唑聯(lián)合二甲雙胍治療。結(jié)果顯示, 聯(lián)合組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。干預(yù)前, 兩組子宮內(nèi)膜厚度、成熟卵泡數(shù)比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后, 聯(lián)合組子宮內(nèi)膜厚度、成熟卵泡數(shù)均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。聯(lián)合組月經(jīng)恢復(fù)正常率、妊娠率分別為96.36%(53/55)、83.64%(46/55), 均高于對(duì)照組的76.36%(42/55)、40.00%(22/55), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。證實(shí)對(duì)多囊卵巢綜合征不孕患者采取來(lái)曲唑聯(lián)合二甲雙胍治療, 可有效的改善月經(jīng)情況, 使患者的子宮內(nèi)膜厚度增加,成熟的卵泡數(shù)逐漸增多, 提高成熟卵泡數(shù)目和妊娠率, 降低妊娠期并發(fā)癥, 具有明顯的治療效果。

綜上所述, 來(lái)曲唑聯(lián)合二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征不孕的臨床療效確切, 值得臨床上借鑒以及進(jìn)一步推廣。

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