于洋

腎結(jié)石是腎盂、腎盞連接輸尿管位置形成的結(jié)石, 發(fā)病后患者經(jīng)常發(fā)生尿路感染、疼痛、尿石、血尿等癥狀。一般而言復(fù)雜性腎結(jié)石存在直徑＞2.5 cm的結(jié)石, 如馬蹄腎結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、孤立腎結(jié)石以及鹿角狀腎結(jié)石［1-5］。隨著近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展, 在腎結(jié)石治療中微創(chuàng)手術(shù)得到廣泛推廣應(yīng)用, 微創(chuàng)手術(shù)雖然擁有術(shù)后出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢,但是在治療復(fù)雜性腎結(jié)石中可能會(huì)導(dǎo)致取石不干凈進(jìn)而導(dǎo)致二次取石術(shù), 增加患者創(chuàng)傷程度?，F(xiàn)分析2014年4月～2017年4月內(nèi)收治的31例復(fù)雜腎結(jié)石患者治療結(jié)果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究均選自本院2016年4月～2017年4月收治的31例復(fù)雜腎結(jié)石患者, 所有患者均出現(xiàn)不同程度腎積水、腎功能不全等癥狀, 排除先天性疾病、心血管異常、妊娠期等患者?；颊咧信?5例, 男16例；年齡最大73歲,最小20歲, 平均年齡(46.23±9.23)歲；病程最長14.0年,最短0.5年, 平均病程(7.02±2.35)年；結(jié)石直徑最長7.8 cm,最短2.5 cm, 平均結(jié)石直徑(4.21±1.32)cm；8例左腎結(jié)石患者、20例右腎結(jié)石患者、3例雙腎結(jié)石患者；9例單發(fā)巨大鹿角狀結(jié)石患者、6例單發(fā)型結(jié)石患者、16例多發(fā)性結(jié)石患者。

1.2 方法 所有患者入院后均予以腎功能檢查、靜脈腎盂造影(IVP)、B超、KUB、CT等相應(yīng)檢查, 如果患者腎功能不全對(duì)腎小球?yàn)V過情況實(shí)行雙腎發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(ECT)檢查, 對(duì)結(jié)石位置進(jìn)行確定, 若患者存在感染性結(jié)石需要進(jìn)行抗感染治療后擇期進(jìn)行手術(shù)。入室后予以患者連續(xù)硬膜外麻醉, 依據(jù)患者術(shù)前檢查情況對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行合理選擇。本組31例患者均進(jìn)行開放手術(shù), 消毒鋪巾常規(guī)處理后, 于患者第11、12肋間隙部位行一斜切口, 7例腎皮質(zhì)切開取石術(shù)患者, 16例腎盂或腎竇內(nèi)切開取石患者, 3例腎盂聯(lián)合腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)患者, 1例腎切除術(shù)患者, 4例腎后下部聯(lián)合切開取石術(shù)患者。分次獲取雙側(cè)結(jié)石的結(jié)石, 25例患者將雙J引流管進(jìn)行放置, 其他6例患者因腎內(nèi)出血嚴(yán)重、腎積膿等放置造瘺管。

2 結(jié)果

31例復(fù)雜腎結(jié)石患者術(shù)中不實(shí)施腎蒂阻斷, 手術(shù)時(shí)間最長200 min, 最短90 min, 平均手術(shù)時(shí)間(136.23±14.14)min；手術(shù)過程中有2例患者需要輸血治療, 輸血量最大600 ml,最小250 ml, 平均輸血量425 ml。手術(shù)過程中KUB檢查以及B超檢查, 31例復(fù)雜腎結(jié)石患者中一次性取石成功28例, 成功率為90.32%；其他3例殘留小結(jié)石患者實(shí)施體外沖擊波碎石發(fā)現(xiàn)不改變1例, 排出結(jié)石2例。一次性取石成功的28例復(fù)雜腎結(jié)石患者最大結(jié)石直徑為5.0 cm×7.8 cm, 1例患者獲取結(jié)石最多, 達(dá)到84粒。術(shù)后尿路感染患者3例、尿瘺患者1例, 經(jīng)持續(xù)引流、抗感染等對(duì)癥處理后患者得到好轉(zhuǎn), 1例患者術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性出血實(shí)行保守治療后病情得到好轉(zhuǎn), 并發(fā)癥發(fā)生率為16.13%。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石是結(jié)石形態(tài)、大小、位置等較為復(fù)雜的情況,在結(jié)石治療中會(huì)增加難度, 出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷患者腎功能、取石困難、結(jié)石殘留率高等缺陷。復(fù)雜性腎結(jié)石存在直徑＞2.5 cm的結(jié)石, 鑄型、巨大鹿角狀等為結(jié)石的主要形狀, 若要完整取石存在較大困難以及碎石時(shí)間比較長。結(jié)石廣泛分布于腎盞、腎盂內(nèi)分, 一次手術(shù)存在較高殘留率, 對(duì)于海綿腎、馬蹄腎等腎臟結(jié)構(gòu)異?；颊呷绻x擇常規(guī)入路進(jìn)行取石十分困難［6-8］。且不少患者可能同時(shí)合并輸尿管、腎盂狹窄現(xiàn)象,取石過程中需要對(duì)輸尿管、腎盂進(jìn)行整形, 此外孤立形腎結(jié)石合并巨大腎盂積水、腎盂積水、急性感染等會(huì)提升手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)難度［9］。隨著近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展, 在臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石中開始應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、體外沖擊波碎石等措施, 但這些療法多適合治療較小形狀的復(fù)雜性腎結(jié)石；對(duì)于形狀巨大的復(fù)雜性腎結(jié)石, 多仍需采用開放性手術(shù)治療。在開放手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石過程中術(shù)前需要予以影像學(xué)檢查, 對(duì)結(jié)石大小、部位、數(shù)量、類型以及腎積水程度進(jìn)行了解以便于確定合理的手術(shù)措施, 降低損傷腎臟程度, 提升一次性取石成功率, 減少結(jié)石殘留率, 腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開術(shù)是復(fù)雜性開放性取石術(shù)的主要措施［10］, 是依據(jù)肋間斜切口游離輸尿管上部以及腎竇內(nèi)間隙, 因腎竇中淋巴管以及小迷走血管比較豐富, 需要腎竇分離過程中首先進(jìn)行結(jié)扎后再剪斷, 防止術(shù)后淋巴漏以及術(shù)中出血。對(duì)于較大結(jié)石患者可以通過取石鉗夾穩(wěn)結(jié)石, 之后適當(dāng)進(jìn)行旋轉(zhuǎn), 先出結(jié)石短分叉端, 隨后應(yīng)用神經(jīng)剝離器緩慢取出結(jié)石。腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開術(shù)適合治療腎盂結(jié)石大而分叉短、大部分位于腎盂內(nèi)形成的中小鹿角型結(jié)石等, 存在創(chuàng)傷小、恢復(fù)快以及出血少等優(yōu)勢［11,12］。

本次研究結(jié)果顯示, 31例復(fù)雜腎結(jié)石患者手術(shù)時(shí)間最長200 min, 最短90 min, 平均手術(shù)時(shí)間(136.23±14.14)min；手術(shù)過程中有2例患者需要輸血治療, 輸血量最大600 ml, 最小250 ml, 平均輸血量425 ml。手術(shù)過程中經(jīng)KUB檢查以及B超檢查, 31例復(fù)雜腎結(jié)石患者中一次性取石成功28例, 成功率為90.32%；其他3例殘留小結(jié)石患者實(shí)施體外沖擊波碎石發(fā)現(xiàn)不改變1例, 排出結(jié)石2例。一次性取石成功的28例復(fù)雜腎結(jié)石患者最大結(jié)石為5.0 cm×7.8 cm, 1例患者獲取結(jié)石最多, 達(dá)到84粒。術(shù)后尿路感染患者3例、尿瘺患者1例,經(jīng)持續(xù)引流、抗感染等對(duì)癥處理后患者得到好轉(zhuǎn), 1例患者術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性出血實(shí)行保守治療后病情得到好轉(zhuǎn), 并發(fā)癥發(fā)生率為16.13%。

綜上所述, 將開放性手術(shù)應(yīng)用在復(fù)雜性腎結(jié)石中是常用的一種方式, 具有較大價(jià)值, 而不管是何種手術(shù)措施都是為了在盡可能不損傷腎內(nèi)血管基礎(chǔ)上取凈結(jié)石, 保留腎組織,需要未來進(jìn)一步研究開放手術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù), 以便于可以提升一次性取石成功率。

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