錢赟達，黃宣，鄭紅斌

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院，浙江 嘉興 314001；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一種功能性腸病，它的主要特征為腹痛或腹部不適伴有排便習(xí)慣改變，且缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)和生化學(xué)異常[1-2]。本病可能與社會心理學(xué)因素、腦-腸軸的異常等相關(guān)[3-5]。常見的亞型是腹瀉型腸易激綜合征(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D)[6-7]。

中藥臍敷治療IBS-D，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體治療理念，其整體癥狀改善率在81.5～87.1%[8-10]，有研究發(fā)現(xiàn)可能會出現(xiàn)局部搔癢、發(fā)紅等不良反應(yīng)[11-12]，故為客觀地評價臍敷治療IBS-D的安全性與可行性，現(xiàn)對中藥臍敷治療與其他療法的臨床RCT資料進行Meta分析研究。

1 資料與方法

1.1 文獻資料來源

CNKI、維普、萬方、PubMed、Cochrane圖書館，EMBASE等數(shù)據(jù)庫，時間范圍為自建庫至2016年。并向圖書館借閱書籍，手工檢索。

檢索策略：采用計算機檢索方法。(1)檢索時間控制在為自建庫至2016年。(2)中文檢索詞為：腸易激綜合征，敷貼、貼敷，臍敷，神闕穴，臍部、隨機、對照。英文檢索詞為acupoint Application、Application、application on navel、Irritable bowel syndrome、Randomized Controlled Trial。

1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)公開發(fā)表的以臍敷為主治療IBS-D的RCT;(2)研究疾病：IBS-D;(3)所有納入的文獻都報道了治療前臍敷組與對照組基本情況基本一致，兩組的資料均有可比性;(4)原始文獻中的方案：臍敷組為以神闕穴為主的穴位貼敷，也可加用其他方法，如針灸、內(nèi)服中藥或西藥治療等；對照組：與臍敷組相對應(yīng)的非貼敷治療。

1.3 文獻排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)小兒腹瀉；(2)其他疾病引起的腹瀉性疾?。?3)動物實驗研究性論文、專家經(jīng)驗、綜述、文摘、個案報道；(4)非隨機對照試驗；(5)重復(fù)發(fā)表論文；(6)原文中存在明顯錯誤及不規(guī)范的地方;(7)臍敷組與對照組基線不一致的文獻。

1.4 觀察指標(biāo)

納入的文獻至少含有以下一項或以上的指標(biāo)：總體有效情況、腹痛改善情況、腹瀉次數(shù)改善情況、大便性狀改善情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 文獻篩選及資料提取

根據(jù)上述檢索詞檢出的文獻，兩人各自瀏覽完標(biāo)題和摘要，剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，對于可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻通過認真閱讀通篇再進行判斷是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。最后在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻中進行信息提取，采集包括文獻的第一作者、年度、文獻研究對象、病例數(shù)、療效、病程、不良反應(yīng)等情況，也包括隨機、隨訪等的方法學(xué)特征。

1.6 文獻質(zhì)量風(fēng)險偏倚評估

根據(jù)Revman 5.3推薦的 “Risk of bias”評估工具對文獻質(zhì)量風(fēng)險偏倚進行評估，從隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對參與者和實施者是否采用盲法、對結(jié)局評價是否采用盲法、結(jié)局數(shù)據(jù)不完整、選擇性發(fā)表、Other Bias(其他偏倚)等方面進行低風(fēng)險、高風(fēng)險、風(fēng)險未知來評判。

1.7 統(tǒng)計分析方法

使用RevMan5.3軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.8 異質(zhì)性檢驗

在合并統(tǒng)計量之前對各研究進行異質(zhì)性檢驗，判斷這些研究項目之間是否具有同質(zhì)性，各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗選用卡方檢驗，假設(shè)齊性檢驗的α值為0.1，本研究結(jié)果的兩組總體有效率、腹痛改善率、腹瀉次數(shù)改善率等采用相對危險度(Risk Ratio，RR)，進行異質(zhì)性檢驗及95%可信區(qū)間(CI)表達。當(dāng)P>0.1，考慮RR齊性，否則非齊性。如果RR齊性，采用固定效應(yīng)模式；如果RR非齊性，采用隨機效應(yīng)模式。

1.9 發(fā)表偏倚

對總體有效率、腹痛改善率、腹瀉次數(shù)改善率、大便性狀改善率的結(jié)果進行發(fā)表偏倚的分析，分別運用上述結(jié)果的RR值為橫坐標(biāo)，運用SE(log RR)為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖，采用漏斗圖分析文獻是否存在發(fā)表偏倚性，通過觀察其對稱性，評估發(fā)表偏倚的影響。如若數(shù)據(jù)存在偏倚，將會為一個非對稱的漏斗圖[13]。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索情況

共檢索中文文獻297篇，英文文獻0篇，查重6篇，余下291篇，通過閱讀題目、摘要后納入27篇，再詳細閱讀全文后納入22篇，其中有4篇不符合納入信息提取的要求，故予以剔除，最終有18篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻。

合計納入病例數(shù)1 485例，除去脫落例數(shù)，臍敷組772例，對照組697例。本研究整理了各研究的臍敷組和對照組中的病例數(shù)、平均年齡、性別、病程、療程、隨訪情況、結(jié)局觀察指標(biāo)等。

2.2 納入文獻研究的特點

基線特征：18項研究中的基線特征為P>0.05，基線特征均衡性為一致性。臍敷組與對照組在年齡、性別、病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，臍敷組與對照組有可比性。

干預(yù)措施：2篇[14-15]研究為單純采用以臍敷與西藥作比較；16篇[11-12,16-29]研究為穴位敷貼合用其他療法如針灸、口服中藥、西藥等作為臍敷組與單純相對應(yīng)治療方法作比較。

選穴：7篇[14-15,20,23,27-29]研究單純運用臍部神闕穴。其余的文獻選用神闕穴的基礎(chǔ)上辨證運用天樞、大腸腧、關(guān)元、氣海等。

用藥：18篇均使用了復(fù)方進行研末調(diào)制。復(fù)方有古方經(jīng)驗方的加減，如痛瀉要方、四神丸、參苓白術(shù)散等。也有自擬方，如樞機散、溫脾散、胃腸方等。常用藥物如丁香、肉桂、肉豆蔻、吳茱萸等；常用賦形劑為醋、姜汁等。

2.3 納入文獻的方法質(zhì)量學(xué)評價

隨機方法：18篇文獻都運用“隨機”的方法，12篇[11,14-17,20,22-24,26-27,29]采取隨機數(shù)字表法，有2篇[19,23]是按接診順序來安排分組，其余均未說明具體隨機方式。

盲法：所有文獻研究都沒有提到盲法。

隨訪：6篇[14-15,18-19,23-24]研究提到了隨訪。

納入文獻的風(fēng)險偏倚評估?？梢婋S機方法大多數(shù)低風(fēng)險，分配隱藏的偏倚大多是不明確的，而對參與者和實施者的盲法存在高風(fēng)險，對結(jié)局評價實施盲法與結(jié)局數(shù)據(jù)不完整大多數(shù)是低分險和不明確，選擇性發(fā)表與其他大多數(shù)是不明確。

3 觀察指標(biāo)評價分析

3.1 總體有效率評價

有17篇采取總體有效率這一評價指標(biāo)，其中有15篇[11,14-26,28-29]臍敷組總體有效率明顯優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2篇[12,27]無明顯差異，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。臍敷組與對照組之間進行同質(zhì)性檢驗P=0.24，說明各研究間的效應(yīng)量是同質(zhì)的，故采用固定效應(yīng)模式，臍敷組RR為1.22(95%CI為1.16，1.28)，P<0.01。結(jié)果顯示臍敷組的臨床總體有效率優(yōu)于對照組，差異非常明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 腹痛改善率評價

有3篇將腹痛改善率作為評價指標(biāo),其中有1篇[28]臍敷組腹痛改善率明顯優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2篇[17,24]無明顯差異，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。臍敷組與對照組之間進行同質(zhì)性檢驗P=0.51，說明研究間效應(yīng)量是同質(zhì)的，提示各研究之間不存在統(tǒng)計學(xué)差異，故采用固定效應(yīng)模式，臍敷組RR為1.12(95%CI為1.01，1.25)，P=0.04。結(jié)果顯示臍敷組可以改善患者腹痛癥狀，改善率高于對照組，差異明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 腹瀉次數(shù)改善率評價

有4篇將腹瀉次數(shù)改善率作為評價指標(biāo)。臍敷組與對照組之間進行同質(zhì)性檢驗P=0.87，提示各研究之間不存在統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.1)，故采用固定效應(yīng)模式，臍敷組RR為1.25(95%CI為1.11，1.41)，P=0.02，結(jié)果顯示臍敷組可以改善患者腹瀉次數(shù)，與對照組相比，改善率高于對照組，差異非常顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 大便性狀改善率評價

有2篇將大便性狀改善率作為評價指標(biāo)。臍敷組與對照組之間進行同質(zhì)性檢驗P=0.37，提示各研究之間不存在統(tǒng)計學(xué)差異，故采用固定效應(yīng)模式，臍敷組RR為1.18(95%CI為1.01，1.39)，P=0.04，結(jié)果體現(xiàn)出臍敷組可以改善患者大便性狀，與對照組比較，改善率高于對照組，差異明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.5 不良反應(yīng)發(fā)生率評價

有6篇觀察了用藥的不良反應(yīng)發(fā)生率，臍敷組與對照組之間進行同質(zhì)性檢驗，P=0.37，說明研究間效應(yīng)量是同質(zhì)的，選用固定效應(yīng)模式，臍敷組RR為1.70(95%CI為0.67，4.32)，P=0.27，由此可見，兩組在安全性方面，不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異。

3.6 發(fā)表偏倚分析

臍敷組與對照組在總體有效率、腹痛改善率、腹瀉次數(shù)改善率、腹瀉性狀改善率、不良反應(yīng)發(fā)生率基本都顯示為左右對稱的倒漏斗圖，提示無發(fā)表偏倚。

4 討論

目前西醫(yī)西藥治療IBS-D具有相對局限性，且研究發(fā)現(xiàn)本病復(fù)發(fā)率在44.4%～51.61%[30-31]，病情反復(fù)易使患者產(chǎn)生負面心理。

中藥臍敷被用于IBS-D的治療，并獲得了不少經(jīng)驗。臨床醫(yī)生在臨床研究中采用固定方加減、基礎(chǔ)方加減, 或隨證加減治療, 取得了較好的療效。但由于方法不同, 臨床研究仍然存在科研設(shè)計不合理、診療評價不規(guī)范等問題, 故療效或好或差,尚缺乏統(tǒng)一的認識。因此我們采用循證醫(yī)學(xué)的方法, 對臍敷治療IBS-D的療效與安全性的RCT作了系統(tǒng)評價。

研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，臍敷組的治療有效率、腹痛改善率、大便次數(shù)改善率、大便性狀改善率較對照組明顯，上述治療機制可能與改善患者體內(nèi)的血清P物質(zhì)(SP)、5-羥色胺(5-HT)、血管活性腸肽(VIP)等腦腸肽，進而調(diào)節(jié)腦腸肽的吸收與分泌功能，增強機體免疫力等有關(guān)。不良反應(yīng)發(fā)生方面，應(yīng)用臍敷治療時部分患者會出現(xiàn)局部微紅、小皰疹、瘙癢等過敏不良反應(yīng)，可能與患者體質(zhì)、患者耐受藥物能力等諸多因素有關(guān)，但予以停藥后癥狀可消失。

中醫(yī)外治法起源較早,晉代葛洪開創(chuàng)了藥入臍孔治療諸病的先河，明代《本草綱目》提到了臍敷可治療腹瀉、水腫等??；清代吳師機的《理瀹駢文》中在闡明了敷臍的方藥選擇、作用機理、用法等。

臍敷部位為神闕穴，是人體先天之本的起始，與臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切。臍部凹陷容易儲存臍敷藥物，使藥物與皮膚的接觸面積增加，增強了療效。

臍敷是指將合適的藥物制成一定的劑型敷于肚臍。達到通經(jīng)活絡(luò)，未病防治，既病防變的功效。有不過肝臟首過效應(yīng)；有“溫通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血”之效，且具有安全有效、用藥簡易、副作用小、易于接受、局部起效快、不傷五臟氣血等諸多優(yōu)點，且它可應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒等臨床科室的常見病和多發(fā)病。

辨證選藥是確保臍敷療效的基礎(chǔ)。如肝郁脾虛型多選用痛瀉要方、四逆散等；脾腎陽虛型常選用四神丸、附子理中丸等；收斂固澀可選煅龍牡、五味子；溫里寒可選附子、肉桂等。臨床上多運用辛味藥之辛溫芳香，辛能走行，溫可通絡(luò)，芳香易竄行，可刺激皮膚、活血通絡(luò)、改善微循環(huán)等。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)臍敷治療IBS-D具有較好的可行性、有效性與安全性，值得今后臨床上深入研究推廣應(yīng)用。