● 陳弼滄 吳秋英 黃靜敏 趙能江 指導(dǎo)：楊叔禹▲

閩南地區(qū)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證者不在少數(shù)。因濕與熱結(jié)，膠著難去，故治療頗為棘手。筆者在楊叔禹老師的指導(dǎo)下，開(kāi)展以“疏泄”辨治濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的臨床研究，“疏”即調(diào)暢氣機(jī)，“泄”即使邪有出路，茲介紹如下。

1 閩南地區(qū)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的常見(jiàn)病因

閩南地區(qū)地處中國(guó)東南沿海，氣候常年以炎熱多雨為主。章虛谷指出：“濕土之氣同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃。”濕熱之邪從口、鼻、衛(wèi)表而入，易困遏脾胃之氣。若再貪涼飲冷，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，則更易內(nèi)生濕熱。

閩南地區(qū)居民多嗜食海鮮、煎炸等不易消化之物[1]。若再暴飲暴食，導(dǎo)致“食積”內(nèi)停，進(jìn)而脾失健運(yùn)，則更易釀生濕熱。朱丹溪指出：“《本草》只言酒熱而有毒，不言其濕中發(fā)熱，近于相火”；《滇南本草·煙草》：“(煙草)味辛、麻，性溫，有大毒”；《物理小識(shí)》：“久服(煙草)而肺焦”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，福建、閩南地區(qū)的居民飲酒嗜煙者不在少數(shù)[2-4]。在濕熱的氣候條件下，飲酒、嗜煙“內(nèi)外合邪”，更易釀生濕熱。

2 閩南地區(qū)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的辨證施治

2.1辨治要點(diǎn)①辨部位：濕熱既是上述病因?qū)е屡K腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，又會(huì)留滯于不同的臟腑，阻遏臟腑氣機(jī)正常的升降出入，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)濕熱所在的不同部位，結(jié)合藥物的性味、歸經(jīng)，因勢(shì)利導(dǎo)，調(diào)整恢復(fù)臟腑氣機(jī)，如辛開(kāi)苦降以通降胃氣，甘溫建中以升提脾氣；辛散以宣肺，苦降以肅肺等。②辨濕熱輕重：主要根據(jù)舌苔進(jìn)行辨證。舌苔以白膩水滑為主者濕重；以黃厚干燥為主者熱重；黃厚膩者濕熱并重。辨清濕熱輕重，方可決定以化濕或以清熱為主治療。③辨虛實(shí)：主要根據(jù)舌脈進(jìn)行辨證。閩南地區(qū)濕熱內(nèi)蘊(yùn)患者表現(xiàn)為舌質(zhì)淡白或淡紅，脈細(xì)、沉或弱者不在少數(shù)，此為臟腑氣(陽(yáng))虛之表現(xiàn)。脾失運(yùn)化、腎失氣化、肺失宣化，故濕熱蘊(yùn)遏不去，治療時(shí)應(yīng)注重健脾、補(bǔ)腎、益肺。正氣足則濕熱自去，不可過(guò)用苦寒，以免損傷陽(yáng)氣，此即“冰伏濕邪”。④辨濕毒：吸煙、嗜酒的濕熱內(nèi)蘊(yùn)患者大多表現(xiàn)為面色垢晦，口臭口黏，痰多黃濁，舌色紫黯，舌苔穢濁，此為濕熱蘊(yùn)毒之表現(xiàn)，應(yīng)注重使用解毒藥物。⑤使邪有出路：濕熱為有形之邪，應(yīng)佐以發(fā)汗、利水、瀉下，使邪有出路，常將出汗和二便的正常與否作為觀察療效的重要指標(biāo)。但不可過(guò)用發(fā)汗利下，尤其對(duì)于“熱重于濕”者，以免傷津耗氣，此即“濕溫三禁”。⑥堅(jiān)持療程：因濕熱膠結(jié)難去，特別是對(duì)于久病、重病患者，只要辨證準(zhǔn)確，病情沒(méi)有進(jìn)一步惡化，便不可拘泥于“立竿見(jiàn)影、覆杯即安”之古說(shuō)，應(yīng)守方給予足夠的療程。⑦保足劑量：對(duì)于重癥患者，應(yīng)給予足夠劑量的藥物以確保療效。根據(jù)胃納的情況，從小劑頻服開(kāi)始，直至多劑頻服。

2.2辨證分型

2.2.1 濕阻上焦 辨證要點(diǎn)為頭昏，胸悶，關(guān)節(jié)酸痛，舌邊尖紅，苔黃膩。主要病機(jī)為外感濕熱，肺失宣發(fā)?！爸紊辖谷缬穑禽p不舉”，可選用質(zhì)輕歸肺經(jīng)之品以宣發(fā)肺氣、祛邪外出?？捎柁较?、佩蘭、前胡、炒荊芥、桔梗、薄荷、蘇葉、豆豉等芳香辛散之品以宣發(fā)肺氣，祛濕清熱為主?？蛇x藿樸夏苓湯加減。趙紹琴認(rèn)為荊芥微炒，能減其辛溫之性，開(kāi)宣肺氣，化濕行滯[5]。如兼見(jiàn)咳劇、氣喘等肺氣上逆之表現(xiàn)，可佐以旋覆花、葶藶子、梔子、枇杷葉、荷葉、厚樸、杏仁等辛散苦降之品以肅降肺氣，化濕清熱；如兼見(jiàn)咳嗽、痰淡黃清稀等風(fēng)痰蘊(yùn)肺之表現(xiàn)，可佐以僵蠶、蟬蛻、地龍等“蟲藥”以祛風(fēng)、化痰、清熱；如痰黃濃黏稠則為痰熱蘊(yùn)肺之表現(xiàn)，可佐以瓜蔞、海蛤殼、浙貝母、黃芩、鮮竹瀝等，或以清金化痰丸加減，配合陳皮、枳實(shí)、厚樸、香附等以清熱、化痰、行氣；如兼見(jiàn)咳嗽氣短、自汗畏風(fēng)、易感、神疲、舌淡、脈虛弱等肺氣虧虛之表現(xiàn)，可佐以西洋參、黨參、太子參等滋而不膩之品補(bǔ)益肺氣或生白術(shù)、茯苓、大棗、扁豆等味甘性平之品培土生金；如患者有吸煙史，并兼見(jiàn)“煙毒”之表現(xiàn)，可佐以魚腥草、遠(yuǎn)志、地龍、藿香、薄荷、甘草等解煙毒之品[6]。

2.2.2 濕阻中焦 辨證要點(diǎn)為口渴不欲飲，口中黏膩，脘痞腹脹，苔黃厚膩。主要病機(jī)為濕熱中阻，脾失健運(yùn)，胃失和降。根據(jù)“脾健不在補(bǔ)而貴在運(yùn)”和“胃以通為補(bǔ)”的原則，可選用辛開(kāi)苦降歸脾胃經(jīng)之品以燥濕運(yùn)脾，降氣和胃?？捎璋胂臑a心湯合左金丸、二陳平胃散加減為主；佐以白豆蔻、草果、檳榔、石菖蒲、郁金等以加強(qiáng)芳香化濕運(yùn)脾；滑石、澤瀉、車前子、茵陳蒿、土茯苓等微寒之品以清熱利濕，導(dǎo)濕熱之邪從小便而出；并稍佐玄明粉3～5g，導(dǎo)濕熱之邪從大便而出。如見(jiàn)痰黃黏稠、失眠心煩、苔黃黏膩，甚至神識(shí)不清、反應(yīng)遲鈍等痰熱內(nèi)擾之表現(xiàn)，因痰較之濕，氣機(jī)阻滯更為嚴(yán)重，故應(yīng)加強(qiáng)行氣，可以黃連溫膽湯合小陷胸湯加減以清熱、化痰、行氣、通降；如兼見(jiàn)神疲乏力、大便溏薄、舌淡或淡胖有齒痕、脈弱無(wú)力等脾氣虛之表現(xiàn)，可佐以黨參、太子參、生白術(shù)、大棗、扁豆等滋而不膩之品健脾益氣；如患者有暴飲暴食史，并兼見(jiàn)脘腹脹悶、口臭、噯腐吞酸、瀉下臭穢黏滯或便秘等積食中阻之表現(xiàn)，可佐以保和丸消導(dǎo)或枳實(shí)導(dǎo)滯丸攻下；如患者有嗜酒史，并兼見(jiàn)“酒毒”之表現(xiàn)，可佐以葛根、葛花、枳椇子、五味子、高良姜、遠(yuǎn)志等解酒毒之品[7]。

2.2.3 濕阻下焦 膀胱濕熱的辨證要點(diǎn)為尿黃赤，舌紅，苔根部黃厚膩。主要病機(jī)為濕困膀胱，開(kāi)闔失司。治以通利濕熱，因勢(shì)利導(dǎo)為主。既可予甘淡寒歸腎、膀胱經(jīng)的茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、滑石、通草等淡滲歸膀胱之品以利尿通淋；還可予萹蓄、瞿麥、萆薢等苦寒歸膀胱經(jīng)之品以苦降因勢(shì)利導(dǎo)。因桂枝為太陽(yáng)膀胱經(jīng)要藥，具有通陽(yáng)化氣之功效，均可配合使用，以提高利小便之力。方可選五苓散或八正散加減。如見(jiàn)腰膝酸軟、舌體瘦小、色紅、苔根黃厚膩、脈滑細(xì)等腎陰虧虛、下焦?jié)駸嶂憩F(xiàn)，可予知柏地黃丸，易熟地黃為生地黃加減，或以豬苓湯加減以清熱、利濕、養(yǎng)陰。

大腸濕熱的辨證要點(diǎn)為腹脹或痛、瀉下黏臭，舌紅，苔根部黃厚膩。主要病機(jī)為濕重于熱，傳導(dǎo)失司。因大腸傳化糟粕為胃氣通降功能之延伸，故治以清熱燥濕苦降為主?？捎璋最^翁湯合二妙散以清熱燥濕，苦降止痢。因葛根能鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣上升，配合使用可制約白頭翁、黃連、黃柏等苦降太過(guò)?？勺粢曰?、車前子、澤瀉、茯苓、豬苓等利水之品，以“利小便所以實(shí)大便”。如見(jiàn)瀉下清稀、神疲乏力、舌淡苔淡黃膩、脈虛細(xì)等脾虛夾濕熱之表現(xiàn)，可予資生丸加減以健脾益氣，清熱化濕，通降胃氣；如見(jiàn)大便干結(jié)、苔黃厚膩等熱重于濕，傳導(dǎo)失司之表現(xiàn)，應(yīng)以辛開(kāi)苦降，苦寒清熱為主，可予大承氣湯加減以清熱燥濕，降氣通便；如見(jiàn)口干、尿少、苔黃燥等濕熱化燥傷陰之表現(xiàn)，在大承氣湯減量緩下的基礎(chǔ)上，配合生地、玄參、麥冬、天冬、桑椹以甘寒養(yǎng)陰，或配合白芍、木瓜、烏梅、甘草等以酸甘化陰。

2.2.4 肝膽濕熱 辨證要點(diǎn)為具有焦慮或抑郁之表現(xiàn)，脅脹，口苦，苔黃厚膩，脈弦滑。主要病機(jī)為肝膽濕熱，疏泄失常?？蛇x用龍膽瀉肝湯或四逆散合茵陳蒿湯加減以清熱化濕，疏肝理氣；可佐以郁金、香附、川楝子等以加強(qiáng)疏肝理氣。如兼見(jiàn)吐酸苦水，或涎黃黏稠、干嘔呃逆等肝郁痰熱之表現(xiàn)，可選用蒿芩清膽湯加減以疏肝和胃，清化痰熱；如兼見(jiàn)納差、便溏、舌淡、脈弦細(xì)等肝郁犯脾，脾氣虧虛之表現(xiàn)，根據(jù)“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之原則，可予小柴胡湯合陳夏六君子湯加減以疏肝理氣，健脾清熱。

2.2.5 濕阻經(jīng)絡(luò) 辨證要點(diǎn)為脊背或肢體重著、麻木或疼痛，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑。主要病機(jī)為濕熱阻絡(luò)，不通則痛?？筛鶕?jù)經(jīng)絡(luò)循行部位進(jìn)行辨治，如脊背為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行之處，可予桂枝、防風(fēng)、羌活、藁本、獨(dú)活、威靈仙、防己等歸膀胱經(jīng)之品以祛風(fēng)除濕，行氣止痛，配合黃柏、苦參等歸膀胱經(jīng)之品以清熱化濕，或予九味羌活湯解表、祛濕、清熱；如脅肋為足厥陰肝經(jīng)循行之處，可予荊芥、防風(fēng)、獨(dú)活、川芎、當(dāng)歸、木瓜、絡(luò)石藤、徐長(zhǎng)卿、桑枝等歸肝經(jīng)之品以祛風(fēng)除濕，疏肝理氣，或配合夏枯草、龍膽草、青黛、土茯苓等歸肝經(jīng)之品以清熱化濕等等；如兼見(jiàn)舌色黯淡、舌下脈絡(luò)迂曲等瘀血阻絡(luò)之象，可佐以僵蠶、地鱉蟲、鱉甲、穿山甲、地龍、水蛭等蟲類藥物祛風(fēng)化痰，通絡(luò)活血；如兼見(jiàn)脈緩或細(xì)弱無(wú)力等氣虛之表現(xiàn)，可佐以黃芪益氣通絡(luò)。

3 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證治驗(yàn)案

患者林某某，女，66歲，以“右側(cè)乳腺癌根治術(shù)后伴不寐1個(gè)月”為主訴就診于我院門診?，F(xiàn)病史：患者于1個(gè)月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“右側(cè)乳腺癌根除術(shù)”(具體術(shù)式不詳)。術(shù)后病理提示：非特殊型浸潤(rùn)性癌，淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。免疫組化：PR(+)，Her-2(+)，F(xiàn)iSH陰性，Ki67：2%，Lumnel：B型。術(shù)后建議行化療，患者及家屬因畏懼化療藥的副作用，故要求暫緩執(zhí)行。術(shù)后出現(xiàn)入睡困難，醒后難再入睡，甚或徹夜難眠等癥狀。故就診于我院門診，要求接受中醫(yī)藥治療。辰下癥：入睡困難，醒后難再入睡，甚或徹夜難眠，神疲乏力，上腹脹悶，口苦，進(jìn)食后加劇，納呆，便溏，日1行，小便正常，舌體適中，舌質(zhì)晦暗，苔黃厚膩，舌下脈絡(luò)無(wú)迂曲紫暗，脈沉弦滑?？紤]該患者的主要病機(jī)為痰熱中阻，胃失和降，痰火擾心。治療以辛開(kāi)苦降，通降胃氣，燥濕運(yùn)脾為主，配合化痰、清熱、健脾、利水、消食。故擬“黃連溫膽湯合平胃散”加減，藥用：黃連3g，半夏6g，蒼術(shù)6g，厚樸6g，陳皮10g，枳實(shí)10g，竹茹10g，炒白術(shù)6g，白扁豆10g，茯苓15g，山楂10g，神曲10g，麥芽10g。日1劑，水煎分3次內(nèi)服。連服7劑后，患者上述諸癥均明顯改善。上方加減連服40余劑后，諸癥基本消失，后配合黃芪、薏苡仁、蓮子、山藥、紅棗、陳皮等煮粥食療以鞏固療效。隨訪3個(gè)月，三大常規(guī)、生化全套等均未見(jiàn)明顯異常，腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)明顯升高。

按(1)本案病機(jī)為痰熱中阻，胃失和降。胃以降為順，故以平胃散加半夏、黃連，辛開(kāi)苦降、通降胃氣、因勢(shì)利導(dǎo)為主，以茯苓淡滲利濕，導(dǎo)濕邪從小便而出；以炒白術(shù)、白扁豆平補(bǔ)脾胃，配合山楂、神曲、麥芽促進(jìn)脾胃運(yùn)化。(2)不因舌苔黃厚膩便過(guò)用連、芩，以防傷及脾胃陽(yáng)氣；不因神疲乏力便過(guò)用參、芪，以防胃氣壅塞。(3)“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?，氣機(jī)升降出入正常即是人體“疏泄”功能之正常，可將睡眠、納食和二便作為衡量惡性腫瘤患者“疏泄”功能的主要觀察指標(biāo)。(4)可配合針灸、推拿、按摩、外洗等外治法和太極拳、八段錦等導(dǎo)引法以調(diào)整氣機(jī)升降出入。這都體現(xiàn)出以“疏泄”論治的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。(5)不可一見(jiàn)惡性腫瘤便用山慈菇、半邊蓮、黃藥子等“抗癌中藥”，以防傷及正氣。(6)腫瘤術(shù)后放化療患者大多正虛邪盛，除應(yīng)堅(jiān)持較長(zhǎng)時(shí)間服藥外，可配合藥膳長(zhǎng)期調(diào)理以鞏固療效。體現(xiàn)辨證腫瘤應(yīng)顧護(hù)正氣的理念。