鄧小龍

老年骨折是臨床常見病, 并且多以股骨粗隆間骨折為主。目前, 主要的治療方法為PFNA內(nèi)固定治療, 治療效果較好, 但也不排除由各種原因?qū)е碌氖中g(shù)失?。?］。作者將本院收治的42例患者作為研究對(duì)象, 將其治療失敗結(jié)果、原因和治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年1～6月收治的42例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折行PFNA內(nèi)固定治療的患者作為研究對(duì)象, 其中男23例, 女19例, 年齡最小63歲, 最大85歲,患者基本資料不影響研究結(jié)果。

1.2 治療方法 所有患者均采取全身麻醉閉合手術(shù), 給予PFNA內(nèi)固定。手術(shù)完成后給予患者適當(dāng)?shù)目咕幬镆苑乐箓诟腥? 同時(shí)給予利伐沙班抗凝藥物以防止出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。為患者制定合理的股四頭肌舒縮功能鍛煉計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)患者隨訪2年, 觀察內(nèi)固定失敗情況。治療效果參考Sanders評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］分為優(yōu)、良、一般、差, 優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

對(duì)42例患者實(shí)施為期2年的隨訪, 結(jié)果內(nèi)固定失敗患者5例, 其中3例為骨折移位, 2例為髖部深部感染, 內(nèi)固定失敗率為11.9%。治療后, 優(yōu)33例, 良4例, 一般2例, 差3例,優(yōu)良率為88.1%。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年患者多發(fā)病, 多合并骨質(zhì)疏松。非手術(shù)手段易造成深靜脈血栓形成, 治療失敗而導(dǎo)致患者殘廢甚至死亡, 因此逐漸被取替［2］。目前臨床上最常見的治療方法為PFNA內(nèi)固定。PFNA內(nèi)固定作為一種新型的骨骼治療方法, 兼具加壓和抗旋轉(zhuǎn)作用, 固定支撐效果更佳, 降低了治療失敗率, 但是由于患者自身以及醫(yī)生治療中失誤等多種原因, PFNA內(nèi)固定依然存在一定的問題, 作者現(xiàn)將其失敗原因以及治療處理手段做如下闡述。

3.1 導(dǎo)致治療失敗的因素 臨床實(shí)踐表明, PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗以及產(chǎn)生并發(fā)癥的幾率可達(dá)3%～10%, 其主要原因來自于患者自身和醫(yī)生手術(shù)操作專業(yè)性［3］。首先：老年患者常伴有骨質(zhì)疏松以及心血管疾病, 這些疾病對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)具有一定的影響。同時(shí), 骨折粉碎程度決定了手術(shù)效果, 骨折粉碎程度高則患者的骨質(zhì)急速下降, 髓腔骨質(zhì)對(duì)PFNA的把持力不足, 出現(xiàn)松動(dòng)的幾率增加。在本次治療中, 有2例患者由于骨折粉碎程度高而造成過早松動(dòng), 1例由于心血管疾病導(dǎo)致髖部感染, 內(nèi)固定失敗。手術(shù)操作上, 一方面醫(yī)生的專業(yè)性起關(guān)鍵作用, 如導(dǎo)針開口是否正確、是否出現(xiàn)偏移、骨髓直接選擇是否合理等。同時(shí), 若患者的骨折為復(fù)位不佳,粉碎性以及不穩(wěn)定骨折類型, 則PFNA的支撐力下降, 都將影響固定效果。

3.2 預(yù)防內(nèi)固定失敗的方法

3.2.1 圍手術(shù)期加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療 檢查并記錄發(fā)生老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折患者的并發(fā)癥, 并對(duì)其身體狀況進(jìn)行基本評(píng)估, 確定最佳手術(shù)時(shí)間。術(shù)后及時(shí)觀察患者病情變化情況, 將可能發(fā)生固定失敗的因素降到最低。

3.2.2 藥物干預(yù)骨質(zhì)疏松 藥物干預(yù)可以有效控制骨質(zhì)疏松, 緩解骨質(zhì)營養(yǎng)流失, 提高骨骼強(qiáng)健程度。提高支撐力度,并降低其它并發(fā)癥的發(fā)生幾率。目前, 骨質(zhì)疏松的治療藥物多為降鈣素或二磷酸鹽類。本組患者在治療的同時(shí)均給予了規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療, 由專業(yè)護(hù)士對(duì)患者骨質(zhì)質(zhì)量進(jìn)行測試, 一旦出現(xiàn)骨質(zhì)密度下降情況均給予有效的干預(yù)措施。此法有助于提高PFNA內(nèi)固定的成功率。

3.2.3 明確要點(diǎn), 正確操作 術(shù)中通過牽引床使患者骨折部位更快復(fù)位, 保證骨皮質(zhì)的完整性以及骨折之間的接觸良好。對(duì)于粗隆嚴(yán)重性粉碎、橫行骨折和反粗隆間骨折等需要聯(lián)合使用斯氏針、點(diǎn)狀復(fù)位鉗、髖臼拉鉤來協(xié)助復(fù)位［4］。主治醫(yī)生要正確處理導(dǎo)針開口位置, 要求開口位置位于大粗隆前方光滑的斜坡區(qū)前中1/3交界處。術(shù)中正、軸位透視過程中,導(dǎo)針要位于患者股骨骨干中央。醫(yī)生要以正確速度推進(jìn)電鉆,高轉(zhuǎn)速、慢推進(jìn), 防止對(duì)患者骨折處造成擠壓。還應(yīng)擺正螺旋刀片的位置, 使其位于股骨頸中下的1/3處。螺旋刀片距患者股骨頸軟骨下骨的距離≥10 mm 對(duì)骨質(zhì)欠佳患者要進(jìn)行螺旋刀片鎖定處理。于術(shù)后1～2周檢測患者的消腫情況, 對(duì)消腫效果較好的患者行髕骨內(nèi)推鍛煉, 逐漸提醒患者進(jìn)行日間關(guān)節(jié)屈伸鍛煉, 加速器康復(fù)。

3.2.4 解決下肢負(fù)重時(shí)間問題 研究表明, 下肢負(fù)重時(shí)間對(duì)PFNA固定效果具有一定影響, 從生物學(xué)角度分析, PFNA的設(shè)計(jì)與股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)高度相似, 早期負(fù)重可保持下肢的功能更快恢復(fù), 但也存在骨折復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)。要求醫(yī)生在治療前準(zhǔn)確測量患者的骨骼密度值, 并為患者制定具有針對(duì)性的負(fù)重計(jì)劃。其中骨密度T值≥-3.0的患者, 負(fù)重鍛煉安排在手術(shù)后1個(gè)月后, 并且要在助行器法輔助下完成［5-7］。對(duì)一般患者, 可在術(shù)后12周后實(shí)施負(fù)重, 骨質(zhì)疏松嚴(yán)重及不穩(wěn)定型骨折患者, 應(yīng)延期進(jìn)行?？捎休o助器負(fù)重逐漸轉(zhuǎn)換為扶拐負(fù)重, 再到正常負(fù)重。隨時(shí)觀測患者的PFNA內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂以及切出等問題, 對(duì)以上狀況實(shí)施鋼板鎖定處理。Intertan髓內(nèi)釘實(shí)施翻修重新內(nèi)固定, 或行挽救性的髖關(guān)節(jié)置換方法。若患者的髖關(guān)節(jié)檢查無嚴(yán)重?fù)p傷, 骨折密度較高,則可按照正確負(fù)重, 治療效果較好。由于內(nèi)固定所需的固定條件不便, 因此可進(jìn)行再次內(nèi)固定［8-10］。另外, 對(duì)患者年齡上要進(jìn)行分類, 過高年齡段同樣存在內(nèi)固定失敗的可能, 尤其是二次手術(shù)患者。本組患者中, 內(nèi)固定失敗患者5例, 內(nèi)固定失敗率為11.9%。其中3例為骨折移位, 2例為髖部深部感染, 給予內(nèi)固定取出、清除感染病灶, 感染控制后二期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)解決辦法, 效果良好。

綜上所述, 老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折行PFNA內(nèi)固定治療具有極大的優(yōu)勢(shì), 但也存在一定的不穩(wěn)定因素, 包括患者自身身體狀況, 治療醫(yī)生的專業(yè)性等, 需要在采取針對(duì)性的手段, 以降低股骨粗隆間骨折行PFNA內(nèi)固定治療的失敗率, 促進(jìn)老年骨折患者的康復(fù)。

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