● 郭玉琴 魯玉輝 剡 龍

《溫病條辨》為清代醫(yī)家吳瑭的名著，其開三焦辨證之先河，可謂現(xiàn)代溫病學(xué)術(shù)研究之瑰寶。吳氏“宣肺氣而化濕濁”的治法在其中彰顯無遺。上焦篇43條注言：“蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”，因濕性氤氳，困遏氣分，膠滯纏綿，法當(dāng)以宣啟肺門、驅(qū)濕化濁。故吳氏曰：“惟以三仁湯輕開上焦肺氣”，方可治愈濕溫初期邪阻上焦見證?，F(xiàn)如今三仁湯被廣泛地運(yùn)用于臨床，其體現(xiàn)著吳鞠通的宣氣化濕治療大法，本文主要以三仁湯為始，探析《溫病條辨》中的宣氣化濕法，以期為臨床診療提供參考。淺知薄見，還望指點(diǎn)。

1 三仁湯——溫病宣氣化濕第一方

依條文“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡……三仁湯主之”，可知三仁湯適于治療濕溫初期，邪遏氣分，濕重?zé)彷p病證。濕溫邪氣初襲，首先困滯上焦肺氣，致衛(wèi)氣受累，故見諸癥。濕屬陰邪，具有黏膩膠著的性質(zhì)，故“病難速已”。吳氏予三仁湯主之，其意在以芳香宣化之法，輕開肺氣，淡滲化濕。婁杰對(duì)此頗有體會(huì)，其在《溫病指南》中提到：“只能以辛開淡滲徐徐療治，勿求急功，以濕邪柔膩，勢(shì)雖緩而難速愈也。”[1]張保春教授將三仁湯驗(yàn)之于臨床[2]，用以治療化膿性扁桃體炎，病機(jī)屬外感發(fā)熱，余熱未清，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)不暢者，獲得了顯著的療效。

根據(jù)研究統(tǒng)計(jì)[3]：《溫病條辨》全書附方208首，用杏仁者共計(jì)24方，且主要是取其輕宣上焦、開達(dá)肺氣之效。由此可見吳鞠通擬方素來善用杏仁以宣通肺氣。另外三仁湯中含白蔻仁，配厚樸、半夏芳香理氣、燥濕除滿；生薏仁加白通草、飛滑石甘寒之品以清熱滲濕，佐以竹葉清熱開郁利濕。三仁湯全方組配正是“分消上下之勢(shì)”[4]、三焦同治的立意體現(xiàn)。但三仁湯實(shí)則亦昭示著吳鞠通十分重視的宣氣化濕法。

2 宣氣何以化濕

據(jù)《醫(yī)原·濕氣論》所載，關(guān)于濕氣“治法總以輕開肺氣為主……啟上閘，開支河，導(dǎo)濕下行以為出路，濕去氣通，布津于外，自然汗解”[5]。此言闡明了宣氣得以化濕的作用機(jī)制。彭錦[6]、王肅[7]兩位學(xué)者對(duì)宣氣化濕法作用機(jī)制進(jìn)行了悉心探究，筆者將其總結(jié)為以下三個(gè)方面：第一，宣氣則開腠理以化濕。宣通肺氣，使肺之宣發(fā)肅降作用正常運(yùn)行，又肺主行水，故水濕得以輸散體表。第二，宣氣則暢三焦以化濕?！叭拐?，中瀆之府也，水道出焉”[8]，即三焦具有疏通水道、運(yùn)行水液的功能。故宣通肺氣則周身氣機(jī)通利，氣暢三焦，從而助濕化行。第三，宣氣則通利膀胱以化濕?！胺谓?jīng)通調(diào)水道，下達(dá)膀胱，肺痹開則膀胱亦開”(中焦篇41條注)。所以宣通肺道則肺氣得以肅降，令濕下輸膀胱，隨小便而化解。由此可知，吳鞠通的宣氣化濕治則也包含有“提壺揭蓋”之意。綜上可見，此治療大法中蘊(yùn)含有“宣表、暢中、利下”的作用，而非獨(dú)三仁湯也。

3 《溫病條辨》中宣氣化濕法的運(yùn)用

3.1宣氣化濕法在上焦病篇的運(yùn)用吳氏在創(chuàng)立三仁湯的同時(shí)，提出“濕溫較諸溫，病勢(shì)雖緩而實(shí)重，上焦最少，病勢(shì)不甚顯張，中焦病最多，詳見中焦篇，以濕為陰邪故也，當(dāng)于中焦求之”，故對(duì)宣氣化濕法的闡述，鮮見于上焦病篇。除三仁湯外，45條：方用銀翹馬勃散以輕化濕氣、涼血祛暑，治療濕溫阻滯喉部者。46條：“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，宣痹湯主之”，噦者乃胃氣上逆而發(fā)，吳氏以宣痹湯清開上焦肺痹，“不治胃而治肺，使肺氣宣降正常則噦自止”[9]。47條：吳氏再創(chuàng)宣氣化濕方——千金葦莖湯加杏仁、滑石。該條文主要論述用“葦莖湯輕宣肺氣”、平息寧喘，佐用杏仁、滑石以通竅泄熱化飲。若臨證時(shí)巧妙合用宣氣化濕方以治上焦?jié)駸岵∽C，往往會(huì)取得更顯著的療效。如石岫巖等[10]通過臨床研究：在使用西藥治療40例濕熱阻肺證肺脹病的基礎(chǔ)上，加服葦莖宣痹湯，可有效改善患者的咳嗽、喘息等癥狀；并且統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)顯示加服中藥治療組總有效率比對(duì)照組高出20%。

3.2宣氣化濕法在中焦病篇的運(yùn)用對(duì)于濕熱阻滯中焦病證，吳氏認(rèn)識(shí)到“肺臟受生于陽明……故肺經(jīng)之藥多兼走陽明，陽明之藥多兼走肺也……雖以肺為要領(lǐng)，而胃與膀胱皆在治中”(中焦篇41條注)。因此，對(duì)于濕熱邪犯中焦之疾，可予宣氣化濕法結(jié)合暢中祛濕，使入肺之藥兼走中焦，中焦之藥兼走肺而治之。

誠如中焦篇41條注中所言：“雖云三焦，以手太陰一經(jīng)為要領(lǐng)……則三焦具備矣”，故吳氏用三石湯治療暑溫蔓延三焦且邪在氣分者。55條：吳氏指出：邪自口鼻而入所致的中焦?jié)駸岵∽C，當(dāng)“以上焦為邪之出路”，用蔞皮、枳殼、桔梗宣通上焦，配以香豉、郁金、降香末開郁辟濁。63條：黃芩滑石湯主要用于治療濕熱衡重病證。吳氏用黃芩、滑石、茯苓皮清熱利濕，白蔻仁、豬苓宣滲濕濁，配伍大腹皮、通草宣開氣機(jī)，眾藥合奏宣祛濕熱從小便而出的功用。39條：半夏瀉心湯方證中，加杏仁以“開肺與大腸之氣痹”，用治陽明濕熱膠結(jié)壅阻氣分者。65條則述由濕熱互結(jié)熏濁經(jīng)絡(luò)所致濕痹證，方用宣痹湯。結(jié)合上焦病46條可知，宣痹湯實(shí)乃治療上、中焦?jié)駸岜宰柚挤?。筆者認(rèn)為方名中的“宣”字即宣氣之意，取自“杏仁開肺氣之先”。67條指明“氣不主宣”乃風(fēng)暑寒濕諸邪紛感雜沓之機(jī)要，故擬用杏仁薏苡湯，方中便以杏仁為君藥奏宣氣退邪之效。

3.3宣氣化濕法在下焦病篇的運(yùn)用關(guān)于濕邪留滯下焦的病證，吳氏循《素問》曰：“濕傷于下。下焦乃少陰癸水，濕之質(zhì)即水也，焉得不與腎水相合”，其認(rèn)為“腎與膀胱為夫妻，泄膀胱之積水，從下治……脾為腎之上游，升脾陽，從上治”(下焦篇42條注)。因此在下焦病篇，吳氏鮮少論述宣氣化濕法。但此病篇中關(guān)于宣清導(dǎo)濁湯運(yùn)用的論述，尚可凸顯宣氣化濕治則的真諦。吳氏曰：“蓋膀胱主氣化，肺開氣化之源，肺藏魄，肛門曰魄門，肺與大腸相表里之義也”(下焦篇55條注)。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論：腸道內(nèi)氣體由肺部排出的量比由肛門排泄的量高出約20倍[11]。這無疑與“肺與大腸相表里”的中醫(yī)理論是共通的；同時(shí)也為吳氏“濕傷于下”從肺治的學(xué)說提供了理論依據(jù)。吳氏在宣清導(dǎo)濁湯中取寒水石由肺至魄門，徑直瀉熱宣氣化濕，與二苓協(xié)同蠲驅(qū)濕邪。再佐以蠶砂、皂子燥濕辟濁，諸藥合用共奏宣通氣機(jī)、清化濕熱之功，使下焦久郁濕濁得以化，腸道閉塞之氣得以通。

4 吳鞠通宣氣化濕法的用藥特點(diǎn)

綜合上述方證，筆者仔細(xì)探究吳鞠通的宣氣化濕法的用藥特點(diǎn)，總結(jié)如下。

第一：善用杏仁配伍滑石宣氣利竅。在眾多宣氣化濕方中，吳氏最常用杏仁配伍滑石。其中，以千金葦莖湯加杏仁滑石方最具代表性?；哂欣疂B濕、清暑解熱的功效，是濕溫病常用藥。以杏仁配滑石，乃借滑石通利竅道之用，促使杏仁所宣之氣得以通利，助濕化行，二者合用實(shí)乃宣氣法的最佳藥組。此藥組被廣泛用于治療上、中焦病證，如杏仁湯、宣痹湯、三加減正氣散等等。除此之外，吳鞠通亦慣用杏仁配伍石膏、厚樸、白通草，其意均為助杏仁宣氣。

第二：以“宣氣”為主，“化濕”為輔。吳氏認(rèn)為，以芳香辛輕之藥宣開肺氣，則濕邪自然受氣推動(dòng)而化。故從君臣佐使的角度而言，吳氏所立宣氣化濕之方藥，具有以“宣氣”為主，“化濕”為輔的特點(diǎn)。如千金葦莖湯加杏仁滑石，從藥量而言，葦莖藥量雖小于薏苡仁，但主以葦莖甘寒輕浮、善宣肺氣為君藥。方中輔以冬瓜仁清上徹下，薏苡仁甘淡滲濕，二者為臣藥。君臣佐使，主輔之別。仔細(xì)探究杏仁滑石湯、三香湯等宣氣化濕方皆可體現(xiàn)本特點(diǎn)。

第三：遵循“治上焦如羽，非輕不舉”的原則。雖“治上焦如羽”的適用病證范圍在溫病初期肺衛(wèi)表證[12]，但筆者認(rèn)為，此言之真諦在于具體問題具體分析。吳鞠通將宣氣化濕法廣泛運(yùn)用于上、中、下三焦的具體病證中，用“治上焦如羽”的基本精神進(jìn)行具體分析治療。而此法以“宣氣”為主，且所宣之氣為肺氣?！胺挝蛔罡?，藥過重則過病所”，故藥當(dāng)以質(zhì)地輕浮為宜。如杏仁、桔梗、淡豆豉、葦莖等皆為“輕而如羽”之品。

5 臨床驗(yàn)案

魯玉輝教授在宣氣化濕法的使用上頗有心得。今擇取驗(yàn)案1則。

劉某，女，42歲。2017年5月16日初診。主訴：頭面、下肢浮腫1月余?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)顏面部、下肢浮腫，晨起眼瞼、面部腫甚，帶有緊繃感；午后下肢浮腫顯著。血、尿常規(guī)及腎功均無明顯異常。西醫(yī)診斷為特發(fā)性水腫?？淘\：頭面、雙下肢水腫，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡。苔白膩，脈沉緩。中醫(yī)診斷為水腫，辨證為水濕浸漬，予行氣化濕，利水消腫之五皮飲治療。處方：陳皮10g，茯苓皮30g，大腹皮20g，桑白皮15g，冬瓜皮20g，澤瀉12g，白術(shù)12g，甘草3g。7劑。每日1劑，每日2次，水煎服。

2017年5月23日二診：浮腫有所減輕，但頭面、下肢仍有浮腫，尚胸痞?？紤]乃水濕困阻三焦，氣機(jī)不暢所致，宜宣開肺氣，助濕化行。故予上方加桔梗6g，杏仁10g，紫蘇梗20g，豆蔻10g。7劑。

2017年5月30日三診：服藥后大小便通利，水腫大減。繼用上方，去茯苓皮，改用茯苓30g，改白術(shù)為30g以健脾祛濕鞏固療效。7劑。藥后電話隨訪已痊愈。

按患者一診以行氣利水滲濕治療，療效不著，仍見下肢浮腫，胸痞。由此可辨，濕濁并非僅犯下焦，乃蘊(yùn)結(jié)三焦也。上閉肺竅，故見胸痞；濕阻中焦，則便溏；濕浸下焦則見下肢水腫。因此本案宜合用宣氣化濕法，使“氣化濕亦化”。故加用桔梗、杏仁開宣肺氣，蘇梗既宣上又行氣于中，白蔻仁行氣暢中，諸藥合用以達(dá)宣上、暢中、利下之效，使?jié)裥暗靡詮娜狗窒咝?，濕化腫自消。

綜而述之，吳鞠通在臨證上對(duì)于宣氣化濕法的使用可謂融會(huì)貫通、卓有成效，方藥運(yùn)用獨(dú)具一格。而作為中醫(yī)學(xué)者，唯有準(zhǔn)確掌握宣氣化濕法的理論真諦，方能將該法巧妙地發(fā)揮于臨床實(shí)踐中，從而獲得良效。

[1](清)婁 杰.溫病指南[M].中醫(yī)古籍出版社，1985：71.

[2]舒 霞，張保春.張保春教授應(yīng)用三仁湯治驗(yàn)[J].中醫(yī)臨床研究，2015，35(7)：62-63.

[3]王洪海.《溫病條辨》中杏仁之運(yùn)用[J].江蘇中醫(yī)，1991，12(2)：36-36.

[4](清)葉 桂.溫?zé)嵴揫M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：16.

[5](清)石芾南.醫(yī)原[M].上海：上海浦江教育出版社，2011：78.

[6]彭 錦.《溫病條辨》宣肺化濕法淺析[J].中醫(yī)雜志，2007，48(3)：281-282.

[7]王 肅.《溫病條辨》宣肺利氣以治濕法則探析[J].湖北中醫(yī)雜志，2002，24(5)：6-7.

[8]柳長華.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2016：8.

[9]張思超，宋詠梅.第七講吳鞠通《溫病條辨》方藥特點(diǎn)分析(一)[J].山東中醫(yī)雜志，2007，26(7)：502-503.

[10]石岫巖，吳力群，徐正莉.葦莖宣痹湯治療慢性阻塞性肺病急性期40例[J].山東中醫(yī)雜志，2007，26(2)：99-101.

[11]趙國榮.從黃芩滑石湯功效剖析探討中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)在規(guī)律及聯(lián)系[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，1999，5(4)：63-67.

[12]苗英麗，郭治安.論“治上焦如羽”[J].中國民間療法，2016，24(2)：5-6.